Istoplasmosi: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

L’istoplasmosi è un’infezione causata dal fungo Histoplasma, un microrganismo che sopravvive nell’ambiente e in particolare nel terreno arricchito da grandi quantità di escrementi di uccelli o pipistrelli.

Il contagio avviene per inalazione delle microscopiche spore fungine, ad esempio durante attività che comportano la movimentazione del suolo. Respirare le spore non causa necessariamente una malattia sintomatica, che quando si manifesta può provocare sintomi quali:

• febbre,
• tosse,
• malessere.

Nella maggior parte dei casi la prognosi è favorevole e si assiste a una guarigione spontanea. In presenza di un sistema immunitario indebolito, tuttavia, l’infezione può diventare particolarmente grave, soprattutto se si diffonde dai polmoni ad altri organi.

Cause

L’istoplasmosi è causata dal fungo Histoplasma capsulatum. Chiunque può contrarre l’infezione trovandosi in ambienti contaminati da escrementi di uccelli o pipistrelli, ma in Italia la malattia è rara.

Il fungo è presente in diverse parti del mondo, ma è particolarmente diffuso in alcune aree del Nord, Centro e Sud America. In Europa e in Italia la maggior parte dei casi descritti è associata a viaggi, soggiorni o provenienza da zone endemiche, anche se sono stati segnalati rari casi probabilmente acquisiti localmente, soprattutto nell’Italia settentrionale.

Il contagio avviene inalando le spore di Histoplasma, in genere disperse nell’aria dalla movimentazione di terreno o materiali contaminati. Le spore, di dimensioni microscopiche, possono raggiungere i polmoni, dove il fungo cambia forma e può essere controllato dal sistema immunitario oppure, nei casi più gravi, raggiungere i linfonodi e diffondersi attraverso il sangue.

L’istoplasmosi non è contagiosa, ovvero non si trasmette normalmente tra persone né dagli animali domestici all’uomo. A titolo di curiosità si segnala la rara possibilità di trasmissione attraverso il trapianto di un organo infetto.

Animali domestici

Gli animali domestici, in particolare i gatti, possono contrarre l’istoplasmosi, ma l’infezione non può essere trasmessa con un secondo passaggio all’uomo.

D’altra parte, come per gli esseri umani, molti cani e gatti esposti all’Histoplasma non si ammalano mai.

Cani e gatti che sviluppano sintomi possono manifestare tosse, mancanza di energia e perdita di peso.

Gli uccelli, invece, non sembrano essere in grado di contrarre l’infezione.

Sintomi

La maggior parte dei soggetti esposti al fungo Histoplasma non svilupperà sintomi. Quando la malattia si manifesta, i disturbi compaiono in genere a distanza di 3-17 giorni e possono comprendere:

• Febbre e brividi
• Tosse
• Stanchezza severa
• Mal di testa
• Dolore al petto
• Dolori muscolari.

Alcuni soggetti lamentano anche dolori articolari ed eruzione cutanea.

Nella maggior parte dei pazienti i sintomi dell’istoplasmosi scompaiono entro poche settimane o un mese.

Complicazioni

Tra i fattori di rischio più rilevanti in grado di favorire lo sviluppo di forme gravi di istoplasmosi figurano:

• infezione da HIV/AIDS, soprattutto in presenza di una marcata riduzione delle difese immunitarie,
• trapianti d’organo e di cellule staminali, anche a causa dei farmaci immunosoppressori,
• terapie immunosoppressive in genere, ad esempio con cortisonici ad alte dosi o per periodi prolungati e con alcuni farmaci biologici,
• chemioterapia,
• età estreme, in particolare prima infanzia ed età avanzata.

Nei soggetti con sistema immunitario indebolito il fungo può diffondersi dai polmoni ad altre parti del corpo, compreso il sistema nervoso centrale: si parla in questo caso di istoplasmosi disseminata. Una forma polmonare cronica può invece svilupparsi soprattutto nelle persone con malattie polmonari preesistenti, in particolare enfisema.

I segni di istoplasmosi polmonare cronica comprendono perdita di peso e tosse con sangue; i sintomi possono talvolta simulare il quadro della tubercolosi.

Tra le possibili complicazioni segnalate dalle cliniche Mayo figurano inoltre:

• Sindrome da distress respiratorio acuto. L’infiammazione polmonare può diventare così grave da causare il richiamo di liquidi all’interno degli alveoli, le sacche d’aria dove avviene lo scambio gassoso tra ossigeno e anidride carbonica.
• Pericardite, ovvero l’infiammazione della sacca che circonda il cuore, chiamata pericardio.
• Insufficienza surrenalica, per danno diretto alle ghiandole surrenali, che producono ormoni indispensabili per numerose funzioni dell’organismo.
• Meningite. In alcuni casi, l’istoplasmosi può causare l’infiammazione delle meningi, le membrane che circondano e proteggono cervello e midollo spinale.

Diagnosi

La diagnosi di istoplasmosi può essere difficile perché i sintomi e le immagini radiologiche possono assomigliare a quelli di una comune polmonite, della tubercolosi, di altre infezioni fungine, della sarcoidosi o, in alcuni casi, di un tumore. Il medico valuta quindi insieme storia clinica, possibili esposizioni, condizioni del sistema immunitario, esami di laboratorio e accertamenti strumentali.

L’anamnesi è particolarmente importante. Occorre riferire eventuali viaggi o lunghi soggiorni in aree dove il fungo è diffuso, anche se risalgono a molti anni prima, e attività come esplorazione di grotte, demolizioni, lavori edili, pulizia di pollai o ambienti contaminati da escrementi di uccelli e pipistrelli. Vanno inoltre segnalati HIV, trapianti, malattie polmonari e terapie con cortisonici, chemioterapici, farmaci biologici o altri immunosoppressori.

La visita comprende la valutazione dei sintomi, dell’ossigenazione e dell’apparato respiratorio. In presenza di una possibile forma disseminata il medico ricerca anche alterazioni della pelle e della bocca, ingrossamento di linfonodi, fegato o milza e segni neurologici. Emocromo, funzionalità epatica e renale e indici di infiammazione non confermano da soli l’istoplasmosi, ma aiutano a stimarne la gravità e a individuare il coinvolgimento di altri organi. Nei casi disseminati o insolitamente gravi può essere opportuno verificare anche la presenza di condizioni che riducono le difese immunitarie, compresa l’infezione da HIV.

Test per Histoplasma

La ricerca dell’antigene di Histoplasma nelle urine e, in alcuni casi, nel sangue è uno degli esami più rapidi e sensibili, soprattutto nell’istoplasmosi disseminata e nelle forme polmonari gravi. Un risultato negativo, tuttavia, non esclude completamente l’infezione, in particolare nelle forme lievi, localizzate o croniche. Sono inoltre possibili reazioni incrociate con altri funghi.

Gli esami sierologici ricercano gli anticorpi contro Histoplasma. Possono essere utili soprattutto nelle forme polmonari, ma nelle prime settimane risultano talvolta negativi perché gli anticorpi richiedono tempo per comparire. Sono meno affidabili nelle persone immunodepresse e un risultato positivo può riflettere un’infezione avvenuta in passato. Se il sospetto rimane elevato, il medico può ripetere il test o associarlo alla ricerca dell’antigene.

La coltura può identificare direttamente il fungo in campioni di espettorato, sangue, midollo osseo, tessuto o altri materiali biologici. È particolarmente utile nelle forme gravi, croniche o disseminate, ma può richiedere diverse settimane. L’esame microscopico e istologico di una biopsia può mostrare il microrganismo nei tessuti e contribuire a escludere tumori o altre malattie.

Nei casi selezionati possono essere necessari la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare, una biopsia o il prelievo di altri tessuti interessati. I test molecolari, come la PCR, non sono ancora disponibili o standardizzati in modo uniforme e non rappresentano un esame di routine. Se sono presenti forte mal di testa, confusione, convulsioni o altri sintomi neurologici, si valutano esami del sistema nervoso centrale e, quando indicato, l’analisi del liquido cerebrospinale.

Esami di imaging

La radiografia del torace può mostrare infiltrati polmonari, linfonodi ingrossati, noduli o cavità. La TAC offre immagini più dettagliate ed è indicata quando la radiografia non è conclusiva, i sintomi sono importanti o occorre studiare noduli e complicazioni. Nessuna immagine è però specifica per l’istoplasmosi: i risultati devono essere interpretati insieme alla storia clinica e ai test microbiologici.

Scansione TC del torace che mostra lesioni compatibili con l’istoplasmosi polmonare (Shutterstock/Douglas Olivares)

È consigliata una valutazione infettivologica o pneumologica quando il paziente è immunodepresso, la malattia è moderata o grave, gli esami iniziali non chiariscono la diagnosi, sono presenti cavità o noduli polmonari sospetti oppure si teme il coinvolgimento di organi diversi dai polmoni.

Cura

Gli obiettivi della cura sono favorire la risoluzione dei sintomi, impedire la progressione dell’infezione e prevenire danni agli organi o ricadute. Il trattamento dipende dalla forma della malattia, dalla sua gravità, dalla durata dei sintomi e dalle condizioni immunitarie del paziente. Le opzioni comprendono la semplice osservazione clinica, gli antifungini per bocca e, nelle forme più gravi, la terapia endovenosa in ospedale.

Forme polmonari lievi o moderate

Nelle persone con difese immunitarie normali, l’istoplasmosi polmonare acuta lieve guarisce in genere spontaneamente e non richiede di routine farmaci antifungini. Il medico può limitarsi a controllare l’andamento dei sintomi e, se necessario, delle immagini radiologiche.

Il trattamento può essere preso in considerazione se la malattia dura a lungo, peggiora, limita le normali attività o si accompagna alla progressione delle alterazioni polmonari o all’aumento di volume dei linfonodi nel torace. Nelle forme moderate la decisione viene individualizzata, perché non è certo che l’antifungino sia necessario in tutti i pazienti.

Quando si decide di trattare una forma lieve o moderata, il farmaco di prima scelta è generalmente l’itraconazolo, assunto per alcune settimane. Nelle persone immunodepresse con un rischio significativo di disseminazione la terapia è raccomandata più spesso, anche quando i sintomi iniziali non sono gravi.

I noduli polmonari attribuibili a una precedente istoplasmosi, soprattutto se calcificati e privi di sintomi, non richiedono normalmente un antifungino. Devono tuttavia essere valutati secondo le indicazioni del medico per escludere altre cause, compreso un tumore. Nei pazienti fortemente immunodepressi può essere necessario un controllo clinico e radiologico più ravvicinato.

Forme gravi, croniche o disseminate

L’istoplasmosi polmonare grave richiede il ricovero. Il trattamento iniziale standard è in genere l’amfotericina B liposomiale per via endovenosa, seguita dall’itraconazolo quando le condizioni sono migliorate. La durata complessiva viene stabilita dallo specialista e dipende dalla risposta clinica.

L’istoplasmosi polmonare cronica viene trattata con itraconazolo per almeno un anno e talvolta più a lungo, perché la risposta può essere lenta e sono possibili ricadute. È inoltre importante gestire la malattia polmonare sottostante.

Nell’istoplasmosi disseminata lieve o moderata può essere sufficiente l’itraconazolo, mentre nelle forme più gravi si usa inizialmente l’amfotericina B liposomiale e si prosegue poi con itraconazolo. Il trattamento dura in genere almeno 12 mesi. In presenza di meningite o coinvolgimento del cervello è necessaria una terapia iniziale più prolungata con amfotericina B liposomiale, seguita da itraconazolo fino alla scomparsa dei sintomi e delle alterazioni del liquido cerebrospinale.

Voriconazolo, posaconazolo e altri antifungini possono essere utilizzati dallo specialista quando l’itraconazolo non è tollerato, non viene assorbito adeguatamente o non risulta efficace. Non sono però alternative equivalenti in ogni situazione. Il fluconazolo è generalmente meno efficace contro l’istoplasmosi e viene riservato a circostanze particolari.

Controlli ed effetti indesiderati

L’itraconazolo può causare nausea, disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, gonfiore e alterazioni del fegato. Più raramente può peggiorare o favorire uno scompenso cardiaco. Presenta inoltre numerose interazioni con altri medicinali e il suo assorbimento varia in base alla formulazione, all’alimentazione e ai farmaci che riducono l’acidità dello stomaco. Per questo il medico controlla la terapia in corso, la funzionalità epatica e, quando indicato, la concentrazione del farmaco nel sangue.

L’amfotericina B viene somministrata in ambiente ospedaliero. Può provocare reazioni durante l’infusione, riduzione del potassio e del magnesio, anemia e danni renali. La formulazione liposomiale è generalmente meglio tollerata rispetto a quella convenzionale, ma richiede comunque controlli regolari del sangue e della funzionalità renale.

Nelle persone con HIV è fondamentale associare alla terapia antifungina un trattamento antiretrovirale adeguato. Nei casi gravi o con ricadute può essere necessaria una terapia antifungina soppressiva prolungata, sospendibile solo dopo il recupero stabile delle difese immunitarie e sulla base degli esami. Anche i trapiantati e chi assume immunosoppressori devono essere seguiti congiuntamente dallo specialista che gestisce la terapia di base, perché può essere necessario modificarla con prudenza.

Durante il trattamento possono essere controllati sintomi, peso, ossigenazione, esami del sangue, immagini radiologiche e livelli dell’antigene di Histoplasma. La diminuzione dell’antigene può aiutare a valutare la risposta nelle forme disseminate e a riconoscere una possibile ricaduta, ma il risultato deve sempre essere interpretato nel contesto clinico.

In gravidanza la scelta della terapia richiede una valutazione congiunta infettivologica e ostetrica. Quando un trattamento è indispensabile, soprattutto nel primo trimestre, viene generalmente preferita l’amfotericina B liposomiale. Gli antifungini azolici, compreso l’itraconazolo, devono essere evitati nel primo trimestre quando possibile e utilizzati successivamente solo dopo un’attenta valutazione di benefici e rischi.

Stile di vita

Durante la guarigione sono utili riposo, idratazione adeguata e ripresa graduale delle attività in base ai sintomi. È importante non fumare, perché il fumo può aggravare il danno polmonare, e ridurre nuove esposizioni a polvere, grotte o ambienti contaminati da guano. Non esistono alimenti, integratori o rimedi casalinghi in grado di eliminare Histoplasma: eventuali prodotti complementari devono essere discussi con il medico, perché possono interferire con gli antifungini o danneggiare il fegato.

È necessario contattare rapidamente il medico in caso di febbre persistente, peggioramento della tosse, difficoltà respiratoria, dolore toracico, dimagrimento, sangue nell’espettorato o mancato miglioramento dopo una polmonite, soprattutto dopo un viaggio in aree endemiche. Confusione, convulsioni, grave mancanza di respiro, colorazione bluastra delle labbra o marcata debolezza richiedono una valutazione urgente.

Fonti e bibliografia

• CDC