Introduzione
Le ehrlichiosi sono un gruppo di malattie infettive dell’essere umano e di altri mammiferi causate da batteri del genere Ehrlichia e trasmesse principalmente dalla puntura di zecche infette. L’anaplasmosi, causata da batteri del genere Anaplasma, è oggi considerata una malattia distinta, sebbene presenti caratteristiche simili.
I sintomi più comuni comprendono
- febbre,
- brividi,
- mal di testa,
- dolori muscolari,
- occasionalmente disturbi gastrointestinali.
La doxiciclina, un antibiotico, rappresenta il trattamento di elezione per adulti e bambini.
Se diagnosticata e trattata tempestivamente, l’ehrlichiosi generalmente risponde bene, con un miglioramento sintomatico che si ottiene spesso entro 24-48 ore; in caso di complicazioni, di condizioni di salute già compromesse o di ritardo nel trattamento, la malattia può tuttavia diventare grave o, raramente, fatale.
In Italia l’ehrlichiosi umana è considerata rara e i dati disponibili sono limitati, mentre le infezioni da Ehrlichia sono meglio documentate in ambito veterinario, in particolare nei cani.
By John Tann from Sydney, Australia – Tick, CC BY 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=38232247
Cause
La responsabilità della malattia è da ascrivere all’inoculo, da parte di una zecca infetta, di batteri del genere Ehrlichia, microrganismi intracellulari in grado di moltiplicarsi sia nella zecca sia nell’ospite infetto. Diversi animali selvatici e domestici possono contribuire al mantenimento del ciclo naturale dell’infezione.
Il contagio non avviene attraverso i normali contatti tra persone e nemmeno direttamente tra cane e uomo: anche quando un cane è infetto, la trasmissione all’essere umano richiede generalmente l’intervento di una zecca.
Sebbene sia estremamente raro, il batterio può essere trasmesso anche attraverso
- trasfusioni di sangue,
- trapianti di organi provenienti da un donatore infetto.
Tempo d’incubazione
I sintomi in genere iniziano una o due settimane dopo una puntura di zecca, spesso entro 5-14 giorni.
Sintomi
I pazienti con infezioni da Ehrlichia presentano tipicamente i seguenti sintomi:
Più raramente possono comparire sintomi gastrointestinali, come
Lo sviluppo di un’eruzione cutanea in forma di macchie rosse o puntini è più comune nei bambini e in genere si manifesta dopo alcuni giorni di malattia, mentre tosse e sintomi respiratori sono più comuni negli adulti.
Complicazioni
Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale può verificarsi in una minoranza dei pazienti, ad esempio in forma di meningite o meningoencefalite.
In alcuni pazienti i sintomi possono invece progredire verso la sindrome da distress respiratorio o una presentazione simile a una sepsi o a uno shock, con coinvolgimento cardiovascolare e disturbi della coagulazione.
La maggior parte delle persone guarisce quando riceve tempestivamente una terapia adeguata. Sono tuttavia possibili casi fatali, soprattutto quando il trattamento viene iniziato in ritardo o la malattia colpisce persone particolarmente vulnerabili.
Pazienti immunocompromessi, bambini molto piccoli, anziani e persone che ricevono antibiotici sulfamidici sono maggiormente predisposti allo sviluppo di complicazioni, che possono comprendere anche
- sintomi neurologici, tra cui confusione, convulsioni o coma,
- emorragie,
- insufficienza respiratoria,
- insufficienza renale,
- insufficienza epatica,
- shock settico.
Diagnosi
La diagnosi di ehrlichiosi richiede innanzitutto il sospetto clinico. Il medico valuta i sintomi, il momento in cui sono comparsi e l’eventuale esposizione a zecche o ad ambienti erbosi, boschivi e ricchi di cespugli. È importante riferire anche viaggi recenti, soprattutto in aree in cui la malattia è più diffusa. L’assenza di una puntura ricordata non esclude l’infezione, perché il morso della zecca è spesso indolore e può passare inosservato.
Durante la visita vengono ricercati febbre, eruzione cutanea, alterazioni neurologiche, segni di disidratazione o di interessamento di organi. Poiché nelle fasi iniziali i sintomi sono poco specifici, il medico deve considerare anche altre infezioni trasmesse da zecche, tra cui rickettsiosi e anaplasmosi, soprattutto nelle aree endemiche. In base al quadro e ai viaggi effettuati, la diagnosi differenziale può comprendere inoltre infezioni virali, meningite, sepsi, leptospirosi e altre malattie febbrili.
Esami del sangue
Gli esami di routine non confermano da soli la diagnosi, ma possono rafforzare il sospetto e valutare la gravità della malattia. Vengono generalmente richiesti emocromo, funzionalità epatica e renale ed elettroliti. I risultati possono mostrare
- globuli bianchi bassi,
- piastrine basse,
- transaminasi da lievemente a moderatamente elevate.
Queste alterazioni possono essere assenti all’inizio e non sono specifiche dell’ehrlichiosi. Risultati normali, quindi, non permettono di escludere la malattia.
Test specifici
Nella prima settimana di malattia il test più utile è generalmente la PCR, che ricerca il materiale genetico del batterio nel sangue intero. Il campione dovrebbe essere prelevato prima di iniziare l’antibiotico, quando possibile, perché la sensibilità del test può diminuire rapidamente dopo l’avvio della terapia. Un risultato positivo conferma un’infezione attiva, mentre un risultato negativo non la esclude.
La diagnosi può essere confermata anche attraverso la ricerca degli anticorpi IgG con immunofluorescenza. Poiché gli anticorpi sono spesso assenti nei primi giorni, sono normalmente necessari due campioni: uno durante la fase acuta e uno a distanza di alcune settimane, per verificare un aumento significativo del titolo anticorpale. Un singolo risultato positivo può indicare anche un’infezione passata; le IgM, invece, non sono considerate sufficientemente affidabili per diagnosticare da sole una nuova infezione.
Gli anticorpi contro Ehrlichia e Anaplasma possono reagire in modo incrociato, rendendo talvolta difficile distinguere le due infezioni con la sola sierologia. L’esame microscopico dello striscio di sangue può occasionalmente mostrare aggregati batterici chiamati morule all’interno dei globuli bianchi, ma ha una sensibilità limitata e non deve essere utilizzato come unico test. Le normali emocolture non identificano questi batteri.
Esami su tessuti, coltura specializzata o immunoistochimica sono riservati a situazioni selezionate e a laboratori di riferimento. Nei casi sospetti o gravi, soprattutto in Italia dove la malattia umana è rara, può essere indicata la consulenza di uno specialista in malattie infettive.
Il trattamento non deve essere rimandato in attesa dei risultati se il sospetto clinico è concreto: un test inizialmente negativo non giustifica da solo l’interruzione o il mancato avvio della terapia.
Cura
Gli obiettivi del trattamento sono eliminare l’infezione, ridurre rapidamente febbre e sintomi e prevenire complicazioni neurologiche, respiratorie o multiorgano. La cura principale è antibiotica e deve essere iniziata il prima possibile quando l’ehrlichiosi è ragionevolmente sospettata, senza attendere necessariamente la conferma del laboratorio.
Terapia antibiotica
La doxiciclina è l’antibiotico di prima scelta per adulti e bambini di ogni età. È efficace anche contro diverse altre infezioni trasmesse da zecche che possono avere una presentazione simile. La dose viene stabilita dal medico in base all’età, al peso, alla gravità e alla possibilità di assumere il farmaco per bocca o per via endovenosa.
La terapia viene in genere proseguita per almeno 5-7 giorni e fino ad almeno 72 ore dopo la scomparsa della febbre, purché sia evidente un miglioramento clinico. Durata e modalità possono essere diverse nei casi complicati o quando non è possibile escludere un’altra infezione trasmessa da zecche.
La febbre tende a diminuire entro 24-48 ore dall’inizio della terapia. Se il miglioramento non si verifica, il medico deve rivalutare la diagnosi, verificare l’eventuale presenza di complicazioni o considerare altre infezioni. Il paziente non deve modificare o sospendere autonomamente l’antibiotico.
Gli effetti indesiderati più comuni della doxiciclina comprendono nausea, disturbi addominali, diarrea, irritazione dell’esofago e maggiore sensibilità della pelle al sole. In genere è utile assumerla con abbondante acqua e non sdraiarsi subito dopo. Antiacidi e integratori contenenti ferro, calcio o magnesio possono ridurne l’assorbimento e devono essere distanziati secondo le indicazioni del medico o del farmacista.
I brevi cicli necessari per trattare l’ehrlichiosi sono raccomandati anche nei bambini piccoli, perché il rischio di una malattia non curata supera quello del trattamento e la doxiciclina, usata per periodi brevi, non è stata associata alle tipiche alterazioni permanenti dei denti attribuite alle tetracicline più vecchie.
In gravidanza, durante l’allattamento o in presenza di una grave allergia alle tetracicline è necessaria una valutazione specialistica del rapporto tra benefici e rischi. Per l’ehrlichiosi non esiste un’alternativa altrettanto ben documentata; nelle forme potenzialmente gravi la doxiciclina può essere presa in considerazione sotto stretto controllo medico. Non bisogna sostituirla autonomamente con altri antibiotici.
Trattamento dei casi gravi
Le forme lievi possono spesso essere curate a domicilio, con controlli indicati dal medico. In presenza di confusione, difficoltà respiratoria, pressione bassa, sanguinamenti, marcata riduzione delle cellule del sangue o compromissione di reni, fegato o altri organi è necessario il ricovero.
In ospedale la doxiciclina può essere somministrata per via endovenosa e associata a terapie di supporto, come liquidi, ossigeno, controllo degli elettroliti e trattamento delle eventuali insufficienze d’organo. I casi più gravi possono richiedere assistenza intensiva.
Stile di vita e recupero
Durante la fase acuta sono consigliati riposo, un’adeguata assunzione di liquidi e una ripresa graduale delle normali attività dopo la scomparsa della febbre e il miglioramento delle condizioni generali. Non esistono diete, integratori o rimedi naturali in grado di eliminare l’infezione o sostituire l’antibiotico. Durante l’assunzione di doxiciclina è inoltre opportuno limitare l’esposizione solare e usare una protezione adeguata.
Controlli e prevenzione dopo una puntura
Gli anticorpi possono rimanere positivi per mesi e non devono essere usati per controllare l’avvenuta guarigione o per decidere ulteriori cicli di antibiotico in assenza di sintomi. Una volta completata correttamente la terapia, ricadute e resistenza alla doxiciclina non sono comunemente documentate.
La profilassi antibiotica dopo una semplice puntura di zecca non è raccomandata per prevenire l’ehrlichiosi. Chi è stato punto dovrebbe controllare la comparsa di febbre, mal di testa, eruzione cutanea o altri disturbi nelle due settimane successive e contattare il medico se si manifestano sintomi. È necessario rivolgersi rapidamente a un medico anche in presenza di peggioramento, confusione, difficoltà respiratoria, sanguinamenti, riduzione della quantità di urine o febbre persistente.
Non esiste alcun vaccino per la prevenzione dell’ehrlichiosi.
Fonti e bibliografia
- CDC
- Ehrlichiosis – Jessica Snowden; Marc Bartman; Erwin L. Kong; Kari A. Simonsen.
- ISS
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