Cos’è il D-dimero?
Il D-dimero è un frammento proteico che deriva dalla degradazione della fibrina; esso è costituito in particolare dall’unione tramite legame covalente di due frammenti D della fibrina (cui si rifà il nome).
In condizioni fisiologiche la fibrina è una proteina coinvolta nel processo di coagulazione, che mantiene parzialmente l’integrità dei tessuti mentre essi vanno incontro a guarigione; una volta che l’emorragia è stata tamponata il tappo di fibrina viene rimosso, ed è durante il processo di dissoluzione del coagulo che si vengono ad originare i cosiddetti prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno (tra cui il D-dimero).
Il D-dimero non è presente in condizioni fisiologiche nel sangue umano (o, più correttamente, è presente in concentrazioni bassissime); pertanto, esso non ha una funzione biologica specifica. La sua misurazione, tuttavia, fornisce informazioni indirette molto utili circa l’attivazione del sistema coagulativo del paziente.
Il peso molecolare del D-dimero è pari a circa 180.000 dalton, con un’emivita compresa tra le 4 e le 6 ore: in altre parole ciò significa che durante questo intervallo di tempo la sua concentrazione plasmatica si dimezza.
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A cosa serve dosare il D-dimero?
La misurazione dei livelli ematici di D-dimero consente al Medico di sospettare un’attivazione inappropriata del sistema coagulativo ed in particolare costituisce un importante supporto alla diagnosi di gravi condizioni quali:
- embolia polmonare (EP)
- trombosi venosa profonda (TVP)
- coagulazione intravascolare disseminata (CID)
Si tratta quindi di un esame che trova applicazione soprattutto nell’ambito dell’emergenza-urgenza, o comunque nel contesto di un ricovero ospedaliero, anche in virtù della breve emivita del metabolita misurato.
Con gli strumenti attualmente utilizzati dai laboratori analisi l’esame presenta un’elevata sensibilità, ma una bassa specificità: ciò significa, in termini semplici, che
- permette di rilevare con precisione tutte le attivazioni del sistema coagulativo (alta sensibilità)
- ma che una sua positività non va necessariamente ricondotta ad una patologia di natura trombo-embolica (bassa specificità).
In altre parole l’esame è dotato di un elevato valore predittivo negativo: se positivo non fornisce informazioni specifiche sulla patologia sospettata, mentre se negativo tendenzialmente esclude attivazioni della cascata coagulativa.
Valori di riferimento
Il paziente sano presenta valori circolanti inferiori a:
- 500 ng/mL di unità di fibrinogeno equivalenti (FEU)
Fonte: Mayo
(Attenzione, gli intervalli di riferimento possono differire da un laboratorio all’altro, fare quindi riferimento a quelli presenti sul proprio referto)
Interpretazione
Valori inferiori a 500 ng/mL di unità di fibrinogeno equivalenti (FEU) hanno un valore predittivo negativo approssimativamente pari al 100%, e secondo l’FDA si possono considerare sufficienti per l’esclusione della diagnosi di embolia polmonare e trombosi venosa profonda qualora il sospetto pre-test sia di grado moderato o medio.
Altri strumenti che aiutano il Medico nella valutazione delle condizioni tromboemboliche sono gli score clinici, ossia l’attribuzione di un punteggio numerico ad un determinato segno clinico o parametro per stimare la probabilità di presenza di una certa sindrome; si pensi ad esempio il Wells score, che consente di stratificare i pazienti suggestivi di embolia polmonare in varie classi a seconda dei fattori di rischio che presentano:
- sintomi di trombosi venosa profonda (3 punti)
- nessuna diagnosi alternativa è in grado di spiegare la malattia in maniera più soddisfacente (3 punti)
- Tachicardia con pulsazioni superiori a 100 (1.5 punti)
- Immobilità (uguale o superiore a 3 giorni) o intervento chirurgico nelle ultime quattro settimane (1.5 punti)
- Anamnesi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare (1.5 punti)
- Emissione di sangue rosso vivo con la tosse (1 punto)
- Presenza di malignità (1 punto)
Sommando il punteggio ottenuto è possibile stimare come segue la probabilità di embolia polmonare:
- Punteggio superiore a 6: Alta probabilità
- Punteggio tra 2 e 5: Moderata probabilità
- Punteggio inferiore a 2: Bassa probabilità
Va sottolineato che la concentrazione del D-dimero aumenta con l’età, pertanto la sua accuratezza diagnostica è di conseguenza inferiore nei soggetti anziani. A tal proposito va ricordato che i cut-off decisionali possono anche essere modulati sulla base dell’età del paziente, in modo da consentire una stima più precisa del rischio di tromboembolismo venoso.
Valori alti
Premesso che piccole variazioni dagli intervalli di riferimento possono anche essere privi di di significato clinico, valori aumentati di D-dimero sono da considerarsi anormali, ma non sono indicativi di una specifica condizione patologica. Possono infatti risultare associati a:
- embolia polmonare (EP)
- trombosi venosa profonda (TVP)
- coagulazione intravascolare disseminata (CID)
- patologie epatiche
- infiammazione
- neoplasie maligne
- stati di ipercoagulabilità
- gravidanza
- interventi chirurgici recenti
- sanguinamenti recenti
- ematomi recenti
- traumi recenti
Il valore del D-dimero di per sé non è quantitativamente correlato alla severità della condizione o alla gravità clinica del paziente.
Valori bassi
Valori di D-dimero inferiori al cut-off del laboratorio di riferimento sono da considerarsi fisiologici.
Fattori che influenzano l’esame
In alcuni casi l’esame può risultare positivo nonostante non vi siano tromboembolismi in corso. Alcuni esempi di condizioni confondenti che possono dare falsi positivi sono:
- età avanzata
- malattie epatiche
- presenza in concentrazioni elevate del fattore reumatoide
- gravidanza
- traumi recenti.
Al contrario, l’assunzione di trattamenti anticoagulanti può dare falsi negativi al test.
Quando viene richiesto l’esame
L’esame viene richiesto dal Medico, solitamente in regime di urgenza o emergenza, qualora sospetti gravi condizioni legate alla patologia tromboembolica. Le sue due manifestazioni principali sono l’embolia polmonare e la trombosi venosa profonda.
Condizioni a rischio che aumentano il rischio di sviluppare queste patologie sono:
- recenti interventi chirurgici, soprattutto se di pertinenza ortopedica;
- neoplasie in corso;
- allettamento prolungato;
- accertato stato di ipercoagulabilità.
Tra i segni e sintomi di trombosi venosa profonda più caratteristi possiamo ricordare:
- dolore improvviso ad uno degli arti inferiori;
- gonfiore di uno degli arti inferiori;
- alterazioni nel colorito di uno degli arti inferiori;
Nel caso di embolia polmonare invece il paziente può presentare
- difficoltà respiratoria insorta improvvisamente in assenza di malattie polmonari o cardiache note;
- dolore al petto con tosse ed eventualmente emottisi (tosse con sangue).
Esami associati
Considerato l’ambito ristretto di patologie associate ad alterazioni del D-dimero, l’esame può essere associato ad altre indagini che complessivamente valutano l’assetto coagulativo del paziente, quali ad esempio:
- tempo di protrombina (PT) e tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT),
- fibrinogeno,
- conta piastrinica.
Preparazione richiesta
Per l’esame del d-dimero, che consiste in un normale prelievo di sangue da una vena (tipicamente del braccio) non è richiesta alcuna preparazione specifica.
