Arteriopatia periferica: cause, sintomi, pericoli e cura

Cos’è l’arteriopatia periferica?

L’arteriopatia periferica (anche conosciuta come arteriopatia periferica o con l’acronimo inglese PAD) è una patologia caratterizzata dal restringimento del lume dei vasi arteriosi (arterie), ossia i vasi che portano il sangue ricco di ossigeno e nutrienti dal cuore alla periferia dell’organismo, tra cui:

• arti superiori,
• arti inferiori (questo è il distretto corporeo più frequentemente colpito dall’arteriopatia periferica),
• organi del capo (cervello),
• organi del tronco (intestino, stomaco, …).

La riduzione del calibro delle arterie costituisce un ostacolo al normale flusso sanguigno, che arriverà quindi in quantità ridotte ai tessuti a valle dell’ostruzione che, di conseguenza, riceveranno meno ossigeno e nutrienti.

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Nelle forme più lievi si manifesta senza alcun sintomo, con la progressione dell’ostruzione possono comparire:

• dolori muscolari,
• intorpidimento e formicolio,
• alterazioni della temperatura dell’arto interessato.

Il riconoscimento ed un corretto trattamento della patologia riveste un’importanza fondamentale per prevenire l’aumento del rischio di sviluppo di eventi cardiovascolari come l’ictus.

La prognosi dipende dalla tempestività della diagnosi, dalla gravità dell’ostruzione e dall’aderenza del paziente alla terapia.

Al fine di migliorare la prognosi è importante:

• evitare il fumo
• controllare il peso e dimagrire se necessario,
• mantenere sotto controllo i valori di pressione, glicemia, colesterolo e trigliceridi.

Cause

Il restringimento del vaso è generalmente dovuto alla presenza di una placca aterosclerotica, un aggregato di colesterolo e materiale fibroso che si deposita all’interno della parete dell’arteria che dunque si inspessisce andando a ridurre il lume del vaso.

Il progressivo accumulo di grasso e altro materiale riduce sempre di più il passaggio di sangue. (Credit: iStock.com/lvcandy)

L’aterosclerosi è favorita e causata dalla coesistenza di diverse condizioni:

• fumo di sigaretta,
• gli uomini sono più colpiti delle donne,
• età,
• valori elevati di trigliceridi,
• valori elevati di colesterolo
• valori elevati di omocisteina
• diabete,
• ipertensione (pressione alta),
• malattie infiammatorie,
• lupus eritematoso sistemico,
• esposizione a radiazioni ionizzanti,
• obesità,
• vita sedentaria.

Altre cause più rare dell’occlusione sono:

• vasculite, cioè un’infiammazione della parete del vaso stesso,
• trauma,
• anomalia anatomica per cui un muscolo, un tendine o un altro vaso comprimono l’arteria,
• spasmo della muscolatura liscia che prende arte alla formazione della parete dell’arteria.

Sintomi

I sintomi dell’arteriopatia periferia sono dovuti al ridotto flusso di sangue a valle dell’ostruzione ed al conseguente ridotto apporto di ossigeno e nutrienti; compaiono generalmente quando il 70% del lume del vaso risulta ostruito, mentre prima di questa soglia il disturbo risulta asintomatico.

I sintomi variano a seconda del distretto corporeo colpito, ma nella maggior parte dei casi la condizione interessa prevalentemente le gambe; in questo caso il sintomo caratteristico dell’arteriopatia periferica è la claudicatio intermittens, ossia la percezione di un dolore di tipo crampiforme in seguito ad uno sforzo, la cui localizzazione cambia in base all’arteria colpita (di norma un polpaccio, ma può interessare anche una porzione diversa).

Il dolore si manifesterà tendenzialmente al polpaccio anche durante una semplice passeggiata, per poi cessare immediatamente al termine del movimento (motivo per il quale l’arteriopatia degli arti inferiori è anche detta malattia delle vetrine). A tal proposito è importante porre attenzione a quanti metri si è in grado di percorrere prima che il dolore insorga e che quindi si senta il bisogno di fermarsi (più o meno di 150-200 metri), poiché questa è una domanda che certamente sarà posta dal medico.

Nei casi più gravi compaiono inoltre i seguenti sintomi di accompagnamento:

• cute pallida e fredda,
• rossore dell’arto,
• alterazioni nella crescita di peli ed unghie,
• dolore anche a riposo,
• ulcere,
• disfunzione erettile nell’uomo.

Tra gli altri distretti che possono essere colpiti dall’arteriopatia periferica ricordiamo:

• Arteriopatia vasi del capo: in questo caso i sintomi sono estremamente vari e possono comprendere:
  • sincope,
  • capogiri,
  • riduzione della vista,
  • debolezza o impossibilità di muovere un determinato distretto corporeo.
• Arteriopatia vasi del tronco: anche in questo caso gli organi che posso essere coinvolti sono numerosi. Uno dei sintomi più frequenti, tipici dell’occlusione di uno dei vasi che irrora l’intestino, è la cosiddetta claudicatio abdominis, una condizione che consiste nell’insorgenza di un forte dolore all’addome dopo i pasti; l’intestino, attivandosi durante il processo digestivo, necessita di un aumento della quantità di ossigeno, che tuttavia non può essergli fornito in quantità adeguate a causa dell’ostruzione dei vasi. La carenza di ossigeno manda in sofferenza la muscolatura intestinale e quello che ne risulta e un dolore di tipo crampiforme.

Tendenzialmente i sintomi dell’arteriopatia si sviluppano lentamente e gradualmente nel tempo; in caso di manifestazioni improvvise e/o che peggiorano rapidamente si raccomanda di rivolgersi immediatamente al medico perché la causa potrebbe essere di natura diversa e più urgente.

Complicazioni

L’arteriopatia periferica non espone il paziente ad un rischio immediato, ma se il processo di aterosclerosi che ne è alla base non viene riconosciuto e curato può condurre allo sviluppo di condizioni gravi e potenzialmente fatali.

Se il flusso sanguigno alle gambe viene gravemente limitato può svilupparsi una condizione di ischemia critica degli arti inferiori, una complicazione estremamente grave e difficile da trattare, che si manifesta con:

• forte bruciore alle gambe e ai piedi che persiste anche a riposo,
• pallore della pelle,
• comparsa di ferite e ulcere (piaghe aperte) su piedi e gambe che non guariscono,
• perdita di massa muscolare nelle gambe

Le lesioni che si verificano possono infettarsi e peggiorare fino a causare la gangrena del tessuto (morte), fino al punto di richiedere l’amputazione dell’arto.

Il blocco dell’afflusso di sangue alle gambe può inoltre verificarsi anche in altre aree del corpo, interessando per esempio le arterie che alimentano il cuore e il cervello ed esponendo al rischio di:

• malattia coronarica,
• angina,
• infarto,
• ictus.

Diagnosi

Il percorso diagnostico dell’arteriopatia periferica mira a confermare la presenza dell’ostruzione, valutarne l’estensione e stimare il rischio cardiovascolare globale del paziente attraverso un approccio multidisciplinare.

Valutazione clinica e indice caviglia-braccio (ABI)

La diagnosi inizia con un’accurata anamnesi per identificare i fattori di rischio (come fumo e diabete) e la tipologia di dolore. Durante l’esame obiettivo, il medico ricerca i polsi periferici nei principali distretti arteriosi (femorale, popliteo, tibiale e pedidio) e valuta segni clinici come il pallore o il raffreddamento cutaneo.

Lo strumento cardine per la diagnosi iniziale è la misurazione dell’indice caviglia-braccio (ABI – Ankle-Brachial Index). Si tratta di un test rapido e non invasivo che confronta la pressione arteriosa misurata alla caviglia con quella misurata al braccio tramite una sonda Doppler manuale. Un valore ABI pari o inferiore a 0,90 è considerato diagnostico per l’arteriopatia periferica, mentre valori molto bassi indicano una malattia severa.

Imaging e test funzionali

Qualora i sintomi siano dubbi o si renda necessario pianificare un intervento, si ricorre a esami di secondo livello:

• Ecocolordoppler: rappresenta l’esame di primo livello per visualizzare le pareti dei vasi, l’entità delle placche e valutare la velocità del flusso sanguigno in tempo reale.
• Test del cammino (Treadmill test): serve a misurare oggettivamente la distanza percorsa prima della comparsa della claudicatio e a valutare la risposta pressoria allo sforzo.
• Angio-TC e Angio-RM: forniscono immagini tridimensionali estremamente dettagliate dell’albero arterioso, permettendo di localizzare con precisione millimetrica l’ostruzione.
• Angiografia digitale: procedura invasiva che prevede l’uso di mezzo di contrasto, riservata generalmente ai casi in cui si debba procedere contestualmente a un trattamento chirurgico o endovascolare.

Esami di laboratorio

Le analisi del sangue sono fondamentali per inquadrare il profilo metabolico del paziente. Si valutano i livelli di colesterolo (frazione LDL), trigliceridi, glicemia ed emoglobina glicata, oltre alla funzionalità renale e ai livelli di omocisteina, per correggere i fattori che alimentano l’aterosclerosi.

Cura

Il trattamento dell’arteriopatia periferica è finalizzato a due obiettivi principali: migliorare la qualità della vita aumentando la distanza di cammino senza dolore e ridurre drasticamente il rischio di infarto, ictus o perdita dell’arto.

Terapia farmacologica di ultima generazione

La gestione farmacologica è oggi estremamente rigorosa e mira alla stabilizzazione delle placche esistenti:

• Agenti antiaggreganti: l’aspirina a basso dosaggio o il clopidogrel sono fondamentali per prevenire la formazione di trombi. In pazienti ad alto rischio trombotico, le attuali linee guida possono prevedere l’associazione di un anticoagulante a dosaggio bassissimo per potenziare la protezione vascolare.
• Controllo del colesterolo: l’uso di statine ad alta intensità è raccomandato per tutti i pazienti, con l’obiettivo di raggiungere livelli di colesterolo LDL molto bassi. Se necessario, si associano farmaci come l’ezetimibe o gli inibitori di PCSK9.
• Gestione metabolica e pressoria: per i pazienti ipertesi sono preferibili ACE-inibitori o sartani. Nei soggetti con diabete, l’impiego di nuove classi di farmaci (SGLT2-inibitori e agonisti GLP-1) è prioritario per i loro benefici diretti sulla salute dei vasi.
• Miglioramento dei sintomi: farmaci come il cilostazolo possono essere prescritti per aumentare l’autonomia di cammino, agendo sulla dilatazione dei vasi e sulla funzione piastrinica.

Programmi di esercizio fisico supervisionato

L’attività fisica è considerata una vera e propria medicina nell’arteriopatia. I programmi di esercizio strutturato e supervisionato rappresentano la terapia di prima linea. Camminare regolarmente, seguendo protocolli specifici che prevedono l’alternanza tra sforzo e riposo, stimola la formazione di “ponti” vascolari naturali (circoli collaterali) che aggirano l’ostruzione arteriosa.

Interventi chirurgici ed endovascolari

In caso di sintomi invalidanti che non rispondono alla terapia medica o in presenza di ischemia critica, si interviene direttamente sul vaso:

• Angioplastica percutanea (PTA): si inserisce un piccolo palloncino che viene gonfiato per riaprire il vaso, spesso seguito dal posizionamento di uno stent (una maglia metallica) per mantenerlo pervio.
• Bypass vascolare: si crea un nuovo percorso per il sangue utilizzando una vena del paziente o un condotto sintetico per scavalcare il tratto ostruito.
• Endoarteriectomia: l’arteria viene aperta chirurgicamente per rimuovere direttamente la placca aterosclerotica che ostacola il flusso.

L’amputazione è considerata unicamente come ultima istanza per i casi di gangrena avanzata in cui ogni tentativo di rivascolarizzazione è fallito.

Stile di vita

Nessun trattamento può essere pienamente efficace senza cambiamenti radicali nelle abitudini quotidiane. La cessazione definitiva del fumo è il fattore che più di ogni altro influisce sulla riuscita delle cure. È inoltre indispensabile seguire una dieta ricca di fibre e povera di grassi saturi, mantenendo un controllo rigoroso del peso corporeo.

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Prevenzione

Sebbene non possano controllare tutti i fattori di rischio (pensiamo per esempio al sesso e all’età), è possibile acquisire uno stile di vita sano ed abbattere così il rischio di sviluppare l’arteriopatia periferica e le sue complicanze; si raccomanda quindi di:

• praticare regolare attività fisica,
• seguire un’alimentazione varia e sana,
• smettere di fumare,
• perdere peso se necessario.

Questi cambiamenti possono ridurre il rischio di sviluppo dell’arteriopatia, ma anche prevenire le condizioni cardiovascolari e metaboliche che ne condividono i fattori di rischio (cardiopatia ischemica, diabete, ipertensione, colesterolo alto, ictus…).