Costola fratturata: sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La costa, o costola, è un osso del torace; ogni essere umano ne possiede dodici paia, per un totale di 24. Le coste, insieme allo sterno anteriormente e alle vertebre posteriormente costituiscono la gabbia toracica, una struttura a protezione di cuore e polmoni.

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È definita frattura costale la rottura di una costola.

La causa principale è rappresentata da traumi diretti al torace e i sintomi caratteristici sono

• dolore toracico che tende ad accentuarsi con l’inspirazione,
• ematoma,
• gonfiore nella zona del trauma.

La gravità dei sintomi dipende dalla tipologia di frattura (composta o scomposta). Il trattamento nella maggior parte dei casi è conservativo e si fonda sul controllo del dolore (analgesia) ed esercizi respiratori per mantenere ottimale la funzione respiratoria.

Costola incrinata o fratturata?

Incrinatura e frattura sono due condizioni simili, ma caratterizzate da diversa gravità; sebbene i sintomi, la diagnosi e il trattamento siano sostanzialmente simili, le condizioni stesse possono differire profondamente in termini di prognosi e rischio di complicazioni.

Le incrinature (o infrazioni) costali sono lesioni di modesta entità, non trattandosi di vere e proprie fratture; l’osso non è uscito dalla sua sede originaria e non rischia di perforare il polmone.

Da una frattura si guarisce mediamente in circa 6-8 settimane, mentre l’incrinatura richiede circa 4 settimane.

Cause

Le fratture costali riconoscono varie cause, tra cui al primo posto troviamo traumi contusivi ad alta energia diretti alla parete toracica, come ad esempio cadute dall’alto, decelerazioni ad alta velocità, incidenti stradale, lesioni da schiacciamento, …

Meno comunemente possono essere causa di frattura

• Traumi di lieve o moderata entità in soggetti predisposti (anziani, osteoporosi, tumori ossei maligni, …)
• Movimenti ripetitivi come in chi gioca a golf o pratica canottaggio (frattura da stress)
• Violenti accessi di tosse cronica

Classificazione

Ai fini del trattamento e della prognosi è importante stabilire se la frattura sia

• Composta: non presenta dislocazione dei due frammenti ossei, la prognosi è migliore ed il trattamento più agevole.
• Scomposta: i due monconi dell’osso fratturato non combaciano e c’è un maggior rischio di danneggiare gli organi interni e di sviluppare complicanze.

Frattura composta di tre costole (Getty/SEBASTIAN KAULITZKI/SCIENCE PHOTO LIBRARY)

Fattori di rischio

Tra le condizioni che espongono ad un rischio maggiore di incombere in frattura costale si trova:

• Osteoporosi: è una patologia dello scheletro che ne causa un indebolimento, per cui anche traumi minimi che in un soggetto sano non avrebbero alcun tipo di effetto possono provocare fratture.
• Sport da contatto: soprattutto football, calcio, basket, hockey, arti marziali, pugilato
• Patologie neoplastiche maligne: per esempio un tumore che origina in una costa la rende più fragile e prona a fratturarsi.
• Età superiore a 70 anni

Sintomi

La frattura costale è caratterizzata da:

• Intenso dolore che si accentua con i movimenti del torace, come in corso di respirazione profonda o tosse, ed evocabile alla digitopressione. Tale dolore perdura per diverse settimane e può causare difficoltà respiratorie, in quanto il paziente per alleviarlo tende a ridurre l’escursione respiratoria
• Ematoma e gonfiore nella zona traumatizzata
• Difficoltà di movimento del braccio sul lato del trauma
• Ansia e irrequietezza

È talvolta possibile rilevare un leggero crepitio sopra la costa colpita durante la palpazione, dovuto allo sfregamento dei due monconi dell’osso .

Complicanze

È difficile formulare una prognosi generale, perchè questa dipende da vari fattori come:

• Stato degli organi interni (polmoni, milza, cuore)
• Presenza di lesioni vascolari
• Sviluppo di complicanze da immobilizzazione (polmoniti, atelettasie)
• Età del paziente (sopra i 70 anni il recupero è più lento e spesso incompleto)
• Comorbilità del paziente

Il trauma responsabile della frattura costale può infatti essere responsabile di ulteriori lesioni concomitanti, anche molto gravi, tra cui rientrano:

• Lacerazione o contusione polmonare
• Pneumotorace (accumulo di aria/liquidi attorno ai polmoni), di tipo traumatico o di tipo iperteso
• Emotorace (accumulo di sangue)
• Lesioni dei grossi vasi: aorta e succlavia in particolare o lesioni del cuore. Sono evenienze rare, che tuttavia possono verificarsi in conseguenza a decelerazione ad alta velocità con frattura di 1° o 2° costa
• Lesioni spleniche (milza) e addominali per frattura di coste comprese tra 7° e 12°
• Lesioni tracheobronchiali (evenienza rara)

Occorre inoltre considerare che l’intenso dolore arrecato dalla frattura può portare, soprattutto nelle popolazione anziana, a limitare i movimenti respiratori, con una conseguente inspirazione incompleta che può generare atelettasia (mancata distensione degli alveoli polmonari per l’assenza o la riduzione d’aria in una parte del polmone) e polmoniti. Questa è una complicanza tipica di soggetti fragili; negli anziani, per questo motivo, la mortalità dovuta a fratture costali arriva al 20%, mentre è molto infrequente in pazienti giovani e in buona salute.

Il volet costale è una condizione molto grave, potenzialmente fatale, che consiste in un parziale o totale scollamento di un gruppo di coste dal resto della gabbia toracica; è provocato da fratture multiple di almeno tre coste adiacenti, fratturate in almeno due punti. Questo porta alla genesi di un movimento paradosso in cui il pezzo di coste scollate effettua movimenti opposti rispetto a quelli della gabbia toracica:

• In inspirazione il volet si abbassa e la gabbia toracica si alza
• In espirazione il volet si eleva e la gabbia toracica si abbassa

Nonostante la compromissione della normale escursione della gabbia toracica questo non è sufficiente a causare una significativa carenza di ossigeno (ipossia), ma le complicanze ipossiche sono dovute al danno contusivo che questo segmento costale esercita sui polmoni sottostanti.

La condizione è caratterizzata da:

• Scambi gassosi ridotti
• Escursioni toraciche asimmetriche e scoordinate

Il trattamento del volet costale prevede un supporto ventilatorio adeguato a garantire un’ossigenazione ottimale, una buona analgesia per migliorare la ventilazione e nell’infusione di liquidi. In casi selezionati può essere necessario ricorrere ad intervento chirurgico per fissare chirurgicamente le coste riducendo così il rischio di complicanze polmonitiche, la durata della degenza, della ventilazione assistita e la mortalità generale.

Diagnosi

Il percorso diagnostico inizia con un’approfondita valutazione clinica. Durante la visita, il medico ricostruisce la dinamica dell’incidente e valuta la sede del dolore, procedendo poi con l’esame obiettivo per individuare punti di dolorabilità elettiva, eventuali segni di crepitio osseo (il rumore prodotto dallo sfregamento dei frammenti) o asimmetrie nell’espansione del torace durante il respiro.

Sebbene il sospetto clinico sia spesso sufficiente per avviare il trattamento, gli esami strumentali sono fondamentali non solo per confermare la rottura, ma soprattutto per escludere lesioni pericolose agli organi interni e ai vasi sanguigni.

Esami di imaging

• Radiografia (RX) del torace: è l’esame di primo livello. Sebbene possa non visualizzare circa il 25% delle fratture (specialmente quelle composte, sottili o che coinvolgono le cartilagini costali), è indispensabile per escludere complicazioni urgenti come lo pneumotorace (presenza di aria tra polmone e parete toracica) o l’emotorace (accumulo di sangue).
• Ecografia toracica: ha acquisito un ruolo sempre più centrale poiché risulta spesso più sensibile della radiografia nel rilevare la rima di frattura, anche quando l’osso non è spostato. È inoltre estremamente rapida per valutare in tempo reale lo stato della pleura.
• Tomografia Computerizzata (TAC): rappresenta lo standard di riferimento (gold standard) per i traumi toracici complessi. Offre una visione tridimensionale dettagliata che permette di identificare fratture multiple, danni ai polmoni, al cuore o ai grossi vasi che potrebbero sfuggire ad altri esami.
• Risonanza Magnetica (RMN): non viene utilizzata in contesti di urgenza, ma può essere utile per indagare dolore cronico persistente o sospette fratture da stress in atleti, grazie alla capacità di evidenziare l’edema osseo.
• Scintigrafia ossea: è un esame ad altissima sensibilità riservato a casi specifici, come il sospetto di fratture patologiche legate a tumori o metastasi ossee non chiaramente visibili con le metodiche tradizionali.

Cura e trattamento

L’obiettivo primario della terapia per una frattura costale è la gestione ottimale del dolore per prevenire complicazioni respiratorie gravi, come la polmonite o il collasso di parti del polmone (atelettasia). L’osso guarisce solitamente in un arco di tempo compreso tra le 6 e le 8 settimane.

Al contrario di altre fratture, le costole non possono essere immobilizzate con gessi o fasciature rigide. Questi approcci, utilizzati in passato, sono oggi sconsigliati perché limitano la capacità dei polmoni di espandersi, aumentando il rischio di infezioni.

Gestione del dolore (Analgesia)

Riuscire a fare respiri profondi e tossire efficacemente è cruciale, ma impossibile se il dolore è troppo forte. Per questo si adotta un approccio multimodale:

• Farmaci di prima linea: l’uso di paracetamolo e antinfiammatori non steroidei (FANS) aiuta a controllare il dolore basale e a ridurre l’infiammazione locale.
• Oppioidi: possono essere necessari per i primi giorni in caso di dolore molto intenso, ma devono essere usati con cautela perché possono rallentare la respirazione e causare sonnolenza.
• Anestesia locale e blocchi nervosi: se i farmaci per via orale non sono sufficienti, si può ricorrere alla terapia del dolore specialistica. Il blocco dei nervi intercostali tramite iniezione di anestetico può “addormentare” la zona colpita, permettendo al paziente di respirare bene senza gli effetti collaterali dei farmaci sistemici. In casi gravi, si può utilizzare l’analgesia epidurale.

Esercizi respiratori e igiene polmonare

Il paziente deve essere parte attiva della propria guarigione eseguendo semplici manovre più volte al giorno:

• Respirazione profonda: fare 10 respiri profondi ogni ora per assicurarsi che tutto il polmone riceva aria.
• Sostegno alla tosse (Splinting): quando si sente la necessità di tossire, è utile stringere un cuscino o una coperta ripiegata contro il lato leso. Questo supporto esterno riduce le vibrazioni e il dolore, permettendo una tosse più efficace per liberare i polmoni.

Opzioni chirurgiche

La chirurgia (fissazione interna con placche e viti) non è la norma, ma viene considerata in situazioni specifiche:

• Pazienti con volet costale che non riescono a respirare autonomamente.
• Fratture molto scomposte che causano un dolore cronico invalidante o che minacciano di perforare organi interni.
• Casi in cui l’osso non mostra segni di guarigione dopo diversi mesi (pseudoartrosi).

Stile di vita e riabilitazione

Durante le prime settimane è necessario il riposo relativo: vanno evitati sforzi fisici intensi, sollevamento di pesi e sport da contatto. Tuttavia, non è consigliato il riposo assoluto a letto; camminare regolarmente favorisce la circolazione e la salute dei polmoni. Terapie fisiche come la tecarterapia o la magnetoterapia possono essere suggerite in fase riabilitativa per accelerare la riduzione dell’edema e stimolare il callo osseo, sebbene l’evidenza scientifica sulla loro velocità d’azione sia variabile.

Prevenzione

Le misure preventive si basano su tre cardini:

• Assumere livelli ottimali di calcio e vitamina D con la dieta e l’esposizione al sole al fine di mantenere le ossa forti e in salute
• Minimizzare i rischi di caduta domestici eliminando ogni possibile fonte di rischio, usando i corrimani per salire e scendere le scale, …
• Usare dispositivi di protezione individuali efficaci: equipaggiamento sportivo adeguato al tipo di sport, cinture di sicurezza in auto, …