Tumore di Wilms: cause, sintomi e cura

Introduzione

Il tumore di Wilms, o nefroblastoma, è il tumore renale più comune nella fascia di età pediatrica, nonché uno dei tumori addominali pediatrici di più frequente riscontro.

Prende il nome dal medico tedesco Max Wilms, che per primo lo descrisse nel 1899, e viene in genere diagnosticato nei bambini di età inferiore ai cinque anni.

Colpisce tipicamente un unico rene, sebbene occasionalmente possa interessare entrambi gli organi. Nel corso degli anni i progressi nella diagnosi e nel trattamento hanno notevolmente migliorato la prognosi, che oggi risulta, con un trattamento tempestivo e appropriato, piuttosto buona.

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Cause

Le cause scatenanti del tumore di Wilms non sono chiare, ma l’ipotesi prevalente riguarda la presenza di alterazioni genetiche che interferiscono con lo sviluppo embrionale del rene. La ricerca ha identificato diversi geni che possono essere coinvolti.

La familiarità è rara, ma una predisposizione genetica costituzionale può essere presente in una minoranza dei bambini. Il sospetto è maggiore in caso di tumore bilaterale, diagnosi molto precoce, altri casi di tumore in famiglia o particolari anomalie congenite.

Il tumore interessa in genere un solo rene e in circa 1 paziente su 20 coinvolge entrambi gli organi. È caratteristico soprattutto della fascia d’età compresa tra 3 e 5 anni ed è leggermente più comune nelle bambine.

Il tumore di Wilms può associarsi ad anomalie dell’apparato genitale e urinario, come criptorchidismo e ipospadia, o a specifiche condizioni genetiche e congenite. Tra queste rientrano la sindrome WAGR, la sindrome di Denys-Drash, la sindrome di Beckwith-Wiedemann e alcune condizioni caratterizzate da crescita eccessiva o asimmetrica.

• Aniridia, ovvero l’assenza congenita, completa o quasi, dell’iride, la parte colorata dell’occhio;
• Emiperplasia o crescita asimmetrica, condizione in cui un lato del corpo o una parte del corpo è più grande dell’altro.

È nel complesso un tumore raro.

Sintomi

Il tumore di Wilms di solito si presenta come una massa addominale priva di sintomi, tanto che la scoperta può avvenire in modo casuale, ad esempio da parte della mamma o del papà durante il bagnetto.

Quando presenti, i sintomi e i segni possono comprendere:

• Dolore addominale
• Presenza di sangue nelle urine
• Infezioni del tratto urinario
• Varicocele
• Aumento dei valori della pressione del sangue, con possibile ipertensione
• Febbre
• Anemia.

In caso di metastasi polmonari possono verificarsi affanno e aumento della frequenza respiratoria, chiamato tachipnea.

Diagnosi

Il sospetto di tumore di Wilms richiede una valutazione rapida presso un centro di oncologia pediatrica. La diagnosi iniziale si basa sull’insieme di visita medica, esami di laboratorio e immagini radiologiche. La conferma definitiva e la classificazione del tumore derivano in genere dall’esame del tessuto rimosso durante l’intervento.

Valutazione clinica ed esami di laboratorio

Il medico raccoglie informazioni sui sintomi, sulla loro comparsa e sulla storia personale e familiare del bambino. La visita comprende la misurazione della pressione arteriosa e la valutazione dell’addome, evitando manipolazioni ripetute o energiche della massa. Vengono inoltre ricercate anomalie congenite o caratteristiche che possano indicare una predisposizione genetica.

Gli accertamenti di laboratorio normalmente comprendono:

• emocromo, utile per individuare anemia o alterazioni delle cellule del sangue;
• esami della funzionalità renale ed epatica;
• esame delle urine, per rilevare sangue, proteine o altri segni di interessamento delle vie urinarie;
• esami della coagulazione prima dell’intervento, con ulteriori approfondimenti nei bambini che presentano sanguinamenti anomali o risultati alterati.

Non esiste un esame del sangue o delle urine capace, da solo, di confermare o escludere il tumore di Wilms.

Esami di imaging

L’ecografia addominale è spesso il primo esame. Permette di verificare che la massa abbia origine dal rene e di esaminare anche il rene opposto.

Per definire meglio dimensioni ed estensione del tumore si utilizza poi la risonanza magnetica dell’addome e della pelvi con mezzo di contrasto oppure, quando più appropriato, la TAC. Questi esami aiutano a valutare:

• l’eventuale coinvolgimento di entrambi i reni;
• i linfonodi e gli organi vicini;
• la presenza di una possibile rottura del tumore;
• l’estensione nelle vene renali, nella vena cava inferiore o, più raramente, verso il cuore;
• eventuali metastasi nel fegato o in altre sedi addominali.

Poiché i polmoni sono la sede più comune di metastasi, la stadiazione comprende normalmente una TAC del torace. La semplice radiografia del torace è meno sensibile e non è in genere necessaria quando è già stata eseguita una TAC adeguata.

La PET e la scintigrafia ossea non sono esami di routine. Possono essere richieste solo in situazioni selezionate, ad esempio in presenza di sintomi o reperti che facciano sospettare localizzazioni insolite.

Biopsia ed esame istologico

Nei protocolli europei comunemente applicati anche in Italia, una massa renale con caratteristiche tipiche di tumore di Wilms in un bambino di almeno 6 mesi può essere trattata inizialmente con chemioterapia senza eseguire una biopsia. Il prelievo di un piccolo frammento potrebbe infatti non rappresentare tutte le diverse aree del tumore e non sempre consente una classificazione affidabile.

La biopsia viene presa in considerazione quando l’età, i sintomi o le immagini non sono tipici, quando esistono dubbi sulla natura della massa o quando il tumore non risponde come previsto al trattamento iniziale. Nei bambini con meno di 6 mesi si preferisce generalmente l’intervento chirurgico iniziale, se tecnicamente possibile, perché a questa età sono relativamente più frequenti altri tipi di tumore renale.

Dopo l’intervento, l’anatomopatologo esamina il tumore, i margini chirurgici e i linfonodi prelevati. L’esame istologico stabilisce il tipo e il gruppo di rischio del tumore, compresa l’eventuale presenza di anaplasia, una caratteristica associata a una minore sensibilità alla chemioterapia.

I test molecolari non sostituiscono l’esame istologico e non sono tutti necessari di routine. Possono essere impiegati in centri specializzati per chiarire casi dubbi, valutare il rischio o pianificare il trattamento in situazioni selezionate. Una consulenza genetica è particolarmente indicata in caso di tumore bilaterale o multifocale, diagnosi molto precoce, familiarità o caratteristiche riconducibili a una sindrome predisponente.

Stadiazione

La stadiazione descrive l’estensione del tumore e viene definita considerando gli esami di imaging, l’intervento chirurgico e l’esame anatomopatologico. Nei protocolli europei lo stadio locale definitivo viene generalmente assegnato dopo la chemioterapia preoperatoria e la chirurgia.

• Stadio I. Il tumore è limitato al rene ed è stato rimosso completamente.
• Stadio II. Il tumore si è esteso oltre il rene, ad esempio nei tessuti circostanti o nei vasi, ma è stato rimosso completamente.
• Stadio III. È presente malattia residua nell’addome, microscopica o visibile, oppure sono coinvolti linfonodi addominali. Rientrano in questo stadio anche alcune situazioni di rottura del tumore o diffusione nel peritoneo.
• Stadio IV. Sono presenti metastasi a distanza, più spesso nei polmoni e meno frequentemente nel fegato, nelle ossa, nel cervello o nei linfonodi esterni all’addome.
• Stadio V. Entrambi i reni sono interessati al momento della diagnosi. Dopo l’intervento viene valutato separatamente lo stadio locale di ciascun rene.

Lo stadio non è l’unico elemento che guida la cura: sono importanti anche il tipo istologico, la risposta alla chemioterapia, il volume del tumore e l’eventuale presenza di metastasi.

Sopravvivenza

Grazie ai progressi della chirurgia, della chemioterapia e della radioterapia, la grande maggioranza dei bambini colpiti guarisce dalla malattia. Nei Paesi con accesso a cure specialistiche, la sopravvivenza complessiva a 5 anni supera il 90%, ma varia in base allo stadio, alle caratteristiche istologiche, alla risposta al trattamento e all’eventuale presenza di una recidiva.

Cura

Gli obiettivi della cura sono eliminare il tumore, ridurre il rischio di recidiva e limitare il più possibile gli effetti indesiderati immediati e a lungo termine. Il trattamento viene personalizzato in base all’età del bambino, allo stadio, all’esame istologico, alla risposta iniziale e al coinvolgimento di uno o di entrambi i reni.

La gestione deve essere affidata a un centro di oncologia pediatrica con un’équipe multidisciplinare composta, tra gli altri, da oncologo pediatra, chirurgo o urologo pediatrico, radiologo, anatomopatologo e radioterapista.

Chemioterapia prima dell’intervento

Nei protocolli europei comunemente utilizzati anche in Italia, la maggior parte dei bambini di almeno 6 mesi con un tumore unilaterale dalle caratteristiche tipiche riceve un breve ciclo di chemioterapia prima dell’intervento. L’obiettivo è ridurre il volume della massa e il rischio che si rompa durante la rimozione.

Nella malattia localizzata vengono generalmente impiegati vincristina e dactinomicina. In presenza di metastasi o di particolari fattori di rischio può essere aggiunta la doxorubicina. Nei bambini con meno di 6 mesi, se il tumore può essere rimosso in sicurezza, si preferisce di norma la chirurgia iniziale.

Gli effetti indesiderati dipendono dai farmaci e dalle dosi. Possono comprendere nausea, perdita di appetito, stanchezza, riduzione delle cellule del sangue e maggiore vulnerabilità alle infezioni. La vincristina può causare stitichezza, debolezza o disturbi dei nervi periferici; la dactinomicina può danneggiare il fegato e ridurre la produzione delle cellule del sangue; la doxorubicina richiede controlli cardiologici perché può compromettere la funzione del cuore, soprattutto con dosi cumulative elevate.

Febbre durante la chemioterapia, difficoltà respiratoria, sanguinamenti, marcata sonnolenza, vomito persistente o riduzione importante delle urine richiedono un contatto immediato con il centro curante.

Chirurgia

Dopo la chemioterapia preoperatoria, il trattamento standard del tumore unilaterale consiste generalmente nella nefrectomia, cioè nella rimozione del rene colpito insieme al tumore. Durante l’intervento vengono prelevati anche diversi linfonodi regionali, indispensabili per determinare correttamente lo stadio.

L’intervento deve rimuovere il tumore integro, evitando per quanto possibile la rottura e la dispersione di cellule nell’addome. La scelta tra chirurgia tradizionale e tecniche mini-invasive dipende dalle dimensioni e dalla posizione della massa e dall’esperienza del centro; le tecniche mini-invasive sono riservate a casi attentamente selezionati.

La maggior parte dei bambini può condurre una vita normale con un solo rene funzionante. Rimane tuttavia necessario controllare nel tempo pressione arteriosa, urine e funzionalità renale. Tra i possibili rischi immediati dell’intervento rientrano sanguinamento, infezione, lesioni delle strutture vicine e complicanze intestinali.

La nefrectomia parziale, che conserva una parte del rene, non rappresenta la scelta standard per la maggior parte dei tumori unilaterali. Viene considerata soprattutto quando entrambi i reni sono coinvolti, quando il bambino ha un solo rene funzionante, in presenza di una predisposizione a sviluppare altri tumori renali o, in centri esperti, per alcuni tumori unilaterali piccoli e favorevolmente localizzati.

Trattamento dopo l’intervento

Dopo la chirurgia viene quasi sempre somministrata ulteriore chemioterapia. Farmaci, durata e intensità dipendono dallo stadio, dal gruppo di rischio istologico, dal volume residuo del tumore e dalla risposta alla terapia preoperatoria.

Molti bambini con malattia localizzata e caratteristiche favorevoli possono essere trattati con vincristina e dactinomicina. La doxorubicina o combinazioni più intensive, che possono comprendere carboplatino, etoposide e ciclofosfamide, sono riservate alla malattia metastatica, ai tumori ad alto rischio o ad altre situazioni definite dai protocolli specialistici.

I regimi più intensivi aumentano il rischio di infezioni, anemia, sanguinamenti, danni renali o cardiaci e, in alcuni casi, effetti sulla fertilità. Per questo motivo vengono utilizzati solo quando il beneficio atteso supera i rischi.

Radioterapia

La radioterapia non è necessaria per tutti. Viene impiegata soprattutto in alcuni tumori di stadio III, nelle forme ad alto rischio, in caso di rottura o residuo tumorale e per determinate metastasi.

Nei bambini con metastasi polmonari, la risposta alla chemioterapia e l’eventuale rimozione chirurgica delle lesioni aiutano a stabilire se l’irradiazione dei polmoni possa essere evitata. Questo approccio riduce l’esposizione nei pazienti che rispondono meglio senza compromettere l’efficacia della cura.

Gli effetti a breve termine possono comprendere stanchezza, nausea, diarrea e irritazione della pelle. I possibili effetti tardivi dipendono dall’area irradiata e includono alterazioni della crescita, problemi intestinali, cardiaci o polmonari, riduzione della fertilità e un piccolo aumento del rischio di sviluppare un secondo tumore. La pianificazione moderna mira a proteggere il più possibile i tessuti sani.

Tumore bilaterale

Quando sono colpiti entrambi i reni, il trattamento mira a eliminare il tumore conservando la maggiore quantità possibile di tessuto renale sano. Si inizia generalmente con la chemioterapia e si rivaluta la risposta dopo alcune settimane, senza prolungare inutilmente il trattamento se la massa non si riduce.

La chirurgia conservativa di uno o di entrambi i reni dovrebbe essere pianificata in un centro con esperienza specifica. La rimozione completa di entrambi i reni viene evitata quando possibile, perché renderebbe necessaria la dialisi e, successivamente, la valutazione per un trapianto.

Recidiva e malattia resistente

Se il tumore ricompare o non risponde alle cure iniziali, il trattamento dipende dai farmaci già ricevuti, dalla sede della recidiva e dalle caratteristiche istologiche. Può comprendere combinazioni chemioterapiche più intensive, chirurgia e radioterapia. In situazioni selezionate viene valutata una chemioterapia ad alte dosi con reinfusione di cellule staminali.

Le terapie mirate e l’immunoterapia non costituiscono attualmente trattamenti standard per il tumore di Wilms di nuova diagnosi. Possono essere considerate nell’ambito di studi clinici o in casi eccezionali di malattia resistente, dopo una caratterizzazione molecolare e una valutazione specialistica.

Stile di vita durante e dopo le cure

Non esistono alimenti, integratori o rimedi naturali capaci di curare il tumore di Wilms o prevenire con certezza una recidiva. Un’alimentazione adeguata, adattata a nausea, scarso appetito o altri effetti delle terapie, aiuta però il bambino a mantenere peso ed energie. Integratori e prodotti erboristici devono essere discussi con l’oncologo, perché possono interferire con i farmaci o aumentare il rischio di sanguinamento e tossicità.

L’attività fisica può essere mantenuta o ripresa gradualmente secondo le indicazioni dell’équipe. Dopo la rimozione di un rene non è necessario vietare automaticamente ogni sport, ma le attività con elevato rischio di trauma addominale devono essere valutate insieme al medico. Sono inoltre importanti una buona idratazione, l’uso prudente dei farmaci potenzialmente dannosi per i reni e l’astensione dal fumo durante la crescita e nell’età adulta.

Controlli nel tempo

Al termine delle cure sono necessari controlli periodici per individuare precocemente eventuali recidive e monitorare gli effetti tardivi. Il programma può comprendere visite, ecografie o altri esami di imaging, misurazione della pressione, esami del sangue e delle urine e valutazioni cardiologiche nei bambini che hanno ricevuto doxorubicina o radioterapia in prossimità del cuore.

La frequenza e la durata del follow-up dipendono dal trattamento ricevuto e dall’eventuale predisposizione genetica. Nei bambini con tumore bilaterale, anomalie genitourinarie o sindromi associate è particolarmente importante proseguire nel tempo il controllo della funzione renale.

Fonti e bibliografia

• Wilms Tumor – Stephen W. Leslie; Hussain Sajjad; Patrick B. Murphy
• MayoClinic