Introduzione
Il sarcoma di Ewing è un raro tipo di tumore che colpisce le ossa o il tessuto che le circonda; interessa principalmente bambini e giovani, ma si può sviluppare anche negli adulti. È più comune nei maschi rispetto alle femmine.
Si sviluppa soprattutto a livello di gambe (spesso intorno al ginocchio), bacino, braccia, costole e colonna vertebrale ed i sintomi più comuni comprendono:
- dolore osseo, che tende a peggiorare nelle ore notturne e, più in generale, nel tempo
- formazione di un’escrescenza, che può apparire come gonfiore anomalo
- febbre
- stanchezza
- perdita di peso inspiegabile.
Le ossa colpite possono progressivamente diventare più deboli soggette a frattura.
Poiché si tratta di un tumore raro e con sintomi non necessariamente specifici la sua diagnosi è spesso complicata e ritardata rispetto all’insorgenza dei primi disturbi; si basa principalmente sull’esecuzione di esami di imaging e, per una diagnosi di certezza, sulla biopsia ossea (in cui viene prelevato un piccolo campione per essere successivamente analizzato).
Il trattamento è in genere una combinazione di chirurgia, radioterapia e chemioterapia.
Sopravvivenza
Il sarcoma di Ewing mostra purtroppo una certa facilità alla diffusione in altre parti del corpo (metastasi) e, anche per questo, una diagnosi precoce può fare la differenza in termini di prognosi.
Secondo le statistiche dell’NHS inglese la sopravvivenza media a 5 anni è pari a circa il 60%.
I principali fattori che influenzano la prognosi sono:
- Prima del trattamento:
- Presenza di metastasi
- Sede di origine del tumore (e se abbia avuto origine da ossa o tessuti molli)
- Dimensione al momento della diagnosi
- Presenza di fratture ossee
- Livelli di LDH nel sangue
- Caratteristiche genetiche del tumore
- Presenza di DNA tumorale nel sangue.
- Età e sesso del paziente
- Precedenti terapie tumorali
- Prima diagnosi o recidiva
- Dopo il trattamento
- Rimozione completa del tumore a seguito di chirurgia
- Risposta a chemioterapia/radioterapia.
Cause
Il sarcoma di Ewing è un tumore aggressivo che colpisce adolescenti e giovani adulti, costituendo il 10%-15% di tutti i sarcomi ossei.
Non sono chiare le cause alla base dell’insorgenza del tumore, ma sono state individuate alcune modifiche in specifiche porzioni di DNA che risultano spesso associate allo sviluppo del tumore (la mutazione più comune coinvolge due geni, il gene EWSR1 sul cromosoma 22 e il gene FLI1 sul cromosoma 11). È possibile quindi che possa esserci una qualche forma di predisposizione genetica, tanto che si è osservata una più significativa diffusione in popolazioni di origine Europea, rispetto ad esempio a genealogie africane o asiatiche. Non si osserva invece ereditarietà.
Shutterstock/Meletios Verras
Il picco d’incidenza si registra tra i 10 e i 15 anni di età, con circa un paziente su tre che ha meno di 10 anni ed uno su tre che ne ha più di 20; si osserva una netta predominanza maschile (in rapporto di 3 a 1). SI tratta in ogni caso di un tumore raro, di cui l’AIRC stima per l’Italia meno di 100 nuovi casi ogni anno.
Sintomi
Le sedi anatomiche più comunemente interessate dalla formazione del tumore comprendono:
- bacino,
- colonna vertebrale e gabbia toracica,
- femore,
ma può di fatto sorgere in qualsiasi altro osso o nei tessuti molli.
Il paziente affetto da tumore di Ewing lamenta in genere dolore proveniente da un sito che mostra un gonfiore anomalo. Tipicamente, i pazienti si presentano con dolore e gonfiore sul sito di coinvolgimento.
In più della metà dei pazienti il dolore è intermittente ma peggiora durante la notte.
Alcune localizzazioni meno comuni possono generare un dolore riflesso o più diffuso, ad esempio un tumore di Ewing in posizione pelvica potrebbe causa mal di schiena.
La sviluppo di sintomi sistemici, come febbre, stanchezza e perdita di peso, è purtroppo suggestiva della diffusione di metastasi.
Complicazioni
La complicazione più temibile del sarcoma di Ewing è la facilità con cui forma metastasi, processo in cui alcune cellule del tumore originale riescono a disperdersi nell’organismo innescando la formazione di ulteriori tumori a distanza.
Il cancro può diffongono attraverso
- Tessuti, coinvolgendo direttamente quelli adiacenti o vicini
- Sistema linfatico
- Sangue
Circa il 20% dei pazienti presenta una malattia metastatica al momento della diagnosi e, tra questi casi, oltre in più di un caso su 5 si rileva un coinvolgimento del polmone o della pleura. Tra le altre sedi spesso soggette a metastasi spiccano le altre ossa.
La porzione ossea colpita da tumore, sia essere quello primario o metastatico, è spesso indebolita e per questo più soggetta a possibili fratture.
Il sarcoma di Ewing è purtroppo associato ad un alto tasso di recidiva.
Quando rivolgersi al medico
Poiché i tipici sintomi del sarcoma di Ewing sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli di un trauma da caduta (dolore localizzato, gonfiore, …), molto comune nei bambini, si consiglia di rivolgersi al medico nel caso in cui questi non mostrino una rapida risoluzione come di consueto o, a maggior ragione, se si osserva una progressiva ed inspiegabile crescita di una sorta di neoformazione.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per il sarcoma di Ewing richiede un approccio multidisciplinare coordinato da centri specializzati. Data la rarità della patologia, la diagnosi precoce è complessa e spesso i sintomi vengono inizialmente confusi con traumi sportivi o dolori della crescita.
Esame clinico e anamnesi
Il medico valuta la persistenza del dolore (specialmente se notturno o non legato a sforzi) e la presenza di tumefazioni. Segni sistemici come febbre inspiegabile o perdita di peso possono indicare una malattia in fase avanzata. Durante l’esame obiettivo si ricercano eventuali petecchie o anomalie respiratorie che potrebbero suggerire la presenza di metastasi al midollo osseo o ai polmoni.
Imaging radiologico
Gli studi per immagini sono fondamentali per identificare la lesione primaria e valutare l’estensione della malattia:
- Radiografia tradizionale: è spesso il primo esame eseguito. Può mostrare la tipica reazione del periostio “a bulbo di cipolla” o un aspetto “mangiato dalle tarme” dell’osso.
- Risonanza magnetica (RM): rappresenta lo standard per valutare l’estensione locale del tumore, il coinvolgimento dei tessuti molli circostanti, dei nervi e dei vasi sanguigni.
- Tomografia Computerizzata (TC): la TC del torace è indispensabile per escludere la presenza di metastasi polmonari.
- PET/TC e scintigrafia ossea: utilizzate per lo screening di tutto il corpo alla ricerca di altre localizzazioni tumorali o metastasi ossee.
Radiografia (vista laterale) di un sarcoma di Ewing (contrassegnato da una freccia bianca) nella tibia di un bambino (By Michael Richardson, M.D. on Oct 25th, 2004; Upload by Christaras A – EN:Wikipedia. IMG EwingSarcomaTibia.jpg, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1192595)
Biopsia e test molecolari
La conferma definitiva richiede una biopsia del tumore. È essenziale che questa procedura venga eseguita da un chirurgo esperto in oncologia ortopedica, poiché un campionamento errato può compromettere i successivi interventi chirurgici. Il tessuto prelevato viene analizzato per:
- Istologia: identificazione delle piccole cellule blu rotonde caratteristiche del sarcoma di Ewing.
- Citogenetica e biologia molecolare: ricerca della traslocazione genetica tipica (solitamente coinvolgente i geni EWSR1 e FLI1). Questi test sono fondamentali per distinguere il sarcoma di Ewing da altri tumori simili.
- Analisi del midollo osseo: in alcuni protocolli è ancora richiesto l’aspirato midollare per verificare la diffusione sistemica della malattia.
Cura
Il trattamento del sarcoma di Ewing è un percorso intensivo che mira a eliminare il tumore primario e a trattare eventuali micrometastasi non visibili agli esami strumentali. La strategia terapeutica è oggi basata su protocolli internazionali che prevedono una sequenza specifica di interventi.
Obiettivi e approccio terapeutico
L’obiettivo principale è la cura definitiva minimizzando le disabilità a lungo termine. Il percorso standard segue generalmente questo schema:
- Chemioterapia neoadiuvante (iniziale): somministrata prima del trattamento locale per ridurre la massa tumorale e colpire le cellule tumorali circolanti.
- Controllo locale: intervento chirurgico e/o radioterapia per rimuovere o distruggere il tumore originario.
- Chemioterapia adiuvante (di consolidamento): somministrata dopo il trattamento locale per eliminare le cellule residue e prevenire le recidive.
Chemioterapia
La chemioterapia è la colonna portante del trattamento. Viene somministrata per via endovenosa in cicli ospedalieri. I protocolli attuali utilizzano combinazioni di più farmaci per massimizzare l’efficacia. La risposta del tumore alla chemioterapia iniziale è uno dei più importanti indicatori prognostici.
Chirurgia
L’obiettivo della chirurgia è la rimozione completa del tumore con margini di tessuto sano (resezione R0). Grazie alle moderne tecniche, la maggior parte dei pazienti può essere sottoposta a chirurgia conservativa (limb-salvage), evitando l’amputazione.
- Ricostruzione: l’osso rimosso può essere sostituito con protesi metalliche modulari o “allungabili” (nei bambini in crescita) oppure con innesti ossei da donatore.
- Riabilitazione: dopo l’intervento è essenziale un percorso fisioterapico personalizzato per recuperare la funzionalità dell’arto.
Radioterapia
La radioterapia viene impiegata quando il tumore non può essere rimosso chirurgicamente in modo sicuro (ad esempio in alcune zone del bacino o della colonna vertebrale) o se i margini chirurgici non sono risultati completamente liberi da cellule tumorali. Può anche essere utilizzata come trattamento palliativo per ridurre il dolore nelle fasi avanzate.
Terapie innovative e ricerca
Per i casi resistenti o in caso di recidiva, la ricerca scientifica sta validando nuovi approcci:
- Terapie a bersaglio molecolare: farmaci che mirano specificamente alle alterazioni genetiche delle cellule tumorali o ai processi di riparazione del DNA (come gli inibitori di PARP).
- Immunoterapia: studi in corso valutano l’efficacia di anticorpi monoclonali e vaccini tumorali per stimolare il sistema immunitario contro il sarcoma.
- Trapianto di cellule staminali: in casi selezionati ad alto rischio, può essere considerato il supporto con trapianto autologo di cellule staminali dopo chemioterapia ad alte dosi.
Stile di vita e supporto
Il supporto nutrizionale è cruciale durante le terapie per contrastare la perdita di peso e la stanchezza. Un’attività fisica leggera e adattata, supervisionata da specialisti, aiuta a mantenere la forza muscolare e a migliorare il benessere psicologico. Il supporto psicologico per il paziente e la famiglia è considerato parte integrante della cura, data la durata e l’intensità del percorso terapeutico.
Fonti e bibliografia
- NHS
- MayoClinic
- Ewing Sarcoma – Seren Durer; Hira Shaikh.
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