Introduzione

Può capitare di tossire e vedere del sangue, oppure di emettere sangue dalla bocca senza tosse o con il vomito. In tutti i casi la vista del sangue è un evento che desta sempre particolare preoccupazione nella persona colpita

• sia perché spesso è improvviso, non preceduto od accompagnato da altri disturbi.
• sia perché si tende ad associarlo a malattie gravi come ad esempio un tumore.

Molte persone, anche in condizioni di apparente benessere, alla vista del sangue pensano subito “ecco, ora è arrivato il mio turno”.

In realtà le cause di emissione di sangue dalla bocca sono numerose e non sempre gravi: il sangue può essere dovuto ad esempio ad un’infezione a carico delle vie aeree superiori, malattie gastriche o essere associato ad alcune terapie mediche.

È bene dunque non farsi prendere dal panico ma, al contrario, cercare di dare al proprio medico una descrizione quanto più precisa possibile dell’episodio perché si possa giungere ad una diagnosi corretta.

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Classificazione

Il sangue può essere emesso dalla bocca in vari modi:

• con la tosse (con o senza catarro),
• con il vomito,
• con la saliva,
• sangue puro,

è questo è legato alla sede d’origine. Per cui possiamo parlare di:

• emottisi: quando il sangue è emesso con un colpo di tosse, di provenienza dalle vie respiratorie,
• emoftoe: quando il sangue è emesso con un colpo di tosse ed è misto all’espettorato (catarro), di provenienza dalle vie respiratorie,
• ematemesi: quando il sangue è misto al vomito, di provenienza dalle vie digestive,
• pseudo-emoftoe: quando il sangue è emesso con un colpo di tosse, di provenienza dal naso o dal cavo orale (in questo caso è misto al muco o alla saliva).

Cause

Un’improvvisa emissione di sangue dalla bocca con un colpo di tosse, in una persona adulta di età superiore ai 40 anni, specie se fumatore, può essere causata dalla presenza di un tumore a carico delle vie aeree (bronchi, polmoni, laringe), ma esistono molte altre cause più comuni che possono giustificare il sintomo, come ad esempio:

• raffreddore,
• sinusite,
• rinite,
• laringite,
• faringite,
• bronchite,
• polmonite,
• bronco-polmonite,
• BPCO,
• tubercolosi,
• micosi polmonari (aspergillosi),
• bronchiectasie,
• malformazioni artero-venose del polmone (MAV),
• embolia polmonare,
• edema polmonare,
• enfisema,
• endometriosi polmonare,
• fibrosi cistica,
• sindrome autoimmune rene-polmone (detta sindrome di Goodpasture),
• malattie valvolari del cuore,
• insufficienza cardiaca,
• granuloma da corpo estraneo,
• varici della base lingua,
• varici esofagee,
• gastrite,
• ulcera peptica,
• ernia iatale,
• reflusso gastro-esofageo,
• sanguinamenti nasali posteriori (epistassi),
• sanguinamenti gengivali o altre patologie parodontali,
• disordini della coagulazione del sangue,
• traumi causati da protesi dentali difettose,
• ingestione di sostanze caustiche (avvelenamento),
• carenze nutrizionali,
• farmaci (anticoagulanti, aspirina, immunosoppressori, estrogeni, ..),
• traumi da intubazione delle vie aeree.

Nei bambini cause comuni di emissione di sangue dalla bocca sono l’aspirazione di un corpo estraneo od un’infezione delle vie aeree.

Questa lunga, e non certo esaustiva, lista sulle cause di emissione di sangue dalla bocca aiuta anche i pazienti più ansiosi a capire che non sempre si deve fare temere il peggio ma, nello stesso tempo, informa circa la necessità di rivolgersi sempre al proprio medico per una corretta diagnosi senza mai sottovalutare l’episodio.

Ogni cura “fai da te” dunque è assolutamente sconsigliata.

Altri sintomi

Nella maggior parte dei casi il paziente riferirà al medico di famiglia di aver visto un po’ di sangue uscire dalla bocca. Una quantità irrisoria di sangue, generalmente, è legata ad una fragilità delle gengive od un trauma da protesi dentale incongrua od un infezione, come un banale raffreddore.

In base alla causa scatenante, l’emissione di sangue dalla bocca può essere accompagnata ad altri disturbi, quali ad esempio:

• febbre,
• dolore al petto,
• dolore addominale,
• sudorazione,
• perdita di peso, superiore a 5 Kg negli ultimi 6 mesi, non giustificabile con diete ipocaloriche,
• perdita di appetito,
• disturbi respiratori (dispnea),
• cardiopalmo,
• tosse produttiva o secca,
• cefalea,
• nausea/vomito,
• sensazione di gocciolamento retro nasale,
• sanguinamento nasale (epistassi),
• sensazione di soffocamento,
• difficoltà alla deglutizione,
• gusto metallico in bocca,
• gonfiore di stomaco,
• malassorbimento,
• pirosi (bruciore di stomaco),
• mal di gola,
• voce rauca.

Quando rivolgersi al Pronto Soccorso

È bene non sottovalutare mai la comparsa di uno o più dei seguenti sintomi, in associazione all’emissione di sangue dalla bocca:

• emissione massiva di sangue puro,
• debolezza improvvisa ,
• capogiri,
• affanno,
• cardiopalmo,
• sudorazione profusa,
• perdita di coscienza.

In questi casi è bene recarsi immediatamente al Pronto Soccorso.

Se si verifica una emissione massiva di sangue, con oltre 600 ml di sangue emesso dalla bocca in un giorno, è importantissimo formulare un’immediata richiesta d’aiuto al più vicino Pronto Soccorso: in questi casi si tratta di un’emergenza medica che che necessità d’immediata gestione ospedaliera.

Diagnosi

L’emissione di sangue dalla bocca è un segno clinico ben visibile, ma più oscura può esserne la causa scatenante.

Il medico si trova di fronte alla necessità di ricercare dove e perché sia stato emesso del sangue dalla bocca, attraverso il seguente iter diagnostico comprendente:

• anamnesi,
• esame obiettivo,
• esami di laboratorio,
• esami strumentali.

L’anamnesi è il racconto del paziente riguardo l’evento accaduto e deve sempre fornire informazioni dettagliate dell’accaduto, oltre che dati clinici del paziente per ricercare eventuali fattori di rischio predisponenti, quali:

• età,
• uso di farmaci (in particolare anticoagulanti, antiinfiammatori non steroidei, aspirina, immunosoppressori, chemioterapici, estrogeni, ..),
• malattie note (in particolare patologie gastrointestinali, respiratorie, cardiache, neoplasie e/o della coagulazione del sangue),
• abuso di alcool e/o droghe,
• presenza di protesi dentali,
• traumi recenti,
• interventi chirurgici recenti,
• viaggi recenti,
• familiarità per patologie,
• esposizioni occupazionali o ambientali,
• gravidanza.

Durante il racconto anamnestico inoltre il medico viene a conoscenza circa quanto sangue è stato espulso, in genere classificabile come perdita di

• filamenti di sangue misti a muco o saliva,
• un cucchiaio,
• un bicchiere,
• emissione massiva

e se l’evento si sia verificato per la prima volta in modo improvviso, o se ricorre con una certa ciclicità. Può inoltre invitare il paziente a tossire per valutare direttamente l’eventuale

• colore (rosato, rosso vivo, ruggine, marrone, ..)
  e quantità di sangue espulso.

Il sangue digerito (dunque di provenienza dallo stomaco) è di colore scuro, di contro se la provenienza è un tratto delle vie respiratorie appare rosso brillante.

Durante la visita medica è utile controllare:

• cuore (ritmo, extrasistoli, rumori e/o soffi patologici, ..),
• polmoni (murmure vescicolare presente/ridotto/assente, rumori anomali come crepitii, ronchi, sibili e stridore all’auscultazione, suoni anomali alla percussione del petto, turgore delle vene giugulari, segni di sofferenza respiratoria, …),
• apparato gastro-intestinale (dolenzia addominale, regolare peristalsi, presenza di masse palpabili, ingrossamento del fegato e/o della milza, ..),
• segni vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea, saturazione dell’ossigeno),
• colorito della pelle (c’è cianosi? il paziente è pallido? ci sono ematomi o altre macchie cutanee insolite?),
• peso corporeo,
• arti inferiori (ci sono edemi declivi? segni di trombosi venosa profonda?).

Il medico inoltre può richiedere una visita otorinolaringoiatrica (naso-bocca-gola) o un controllo dei denti e di eventuali protesi dentali difettose.

Gli esami di laboratorio comprendono la valutazione dei seguenti parametri:

• emocromo completo (ci sono alterazioni dei globuli rossi? dei globuli bianchi? o dell’ematocrito? o delle piastrine?),
• enzimi epatici,
• enzimi pancreatici,
• test della coagulazione,
• creatinina, azotemia,
• anticorpi autoimmuni,
• coltura dell’espettorato,
• test del sudore,
• test genetici.

Gli esami strumentali possono comprendere a seconda del sospetto diagnostico:

• radiografia del torace,
• TAC,
• broncoscopia (con eventuale biopsia),
• angio-TAC,
• scintigrafia polmonare,
• ecografia addominale,
• radiografia dello stomaco,
• ph-metria delle 24 ore,
• manometria gastro-esofagea,
• esofagogastroduodenoscopia,
• elettrocardiogramma,
• ecocardiogramma,
• test di funzionalità polmonare.

Cura

In caso di emissione massiva di sangue, siamo in presenza di un’emergenza medica per cui il paziente in stato di shock deve essere stabilizzato e trattato al Pronto Soccorso, prima di seguire qualsiasi tipo di accertamento.

La cura di un’emissione di sangue dalla bocca è scelta sulla base della causa scatenante, a titolo di esempio ricordiamo che:

• una terapia medica con corticosteroidi e antibiotici può essere indicata in caso di infezione polmonare, o con antimicotici se l’infezione è causata da un fungo;
• gli antiaritmici e farmaci per il benessere del cuore sono richiesti in caso di insufficienza cardiaca o difetto di valvola (per cui potrà rendersi necessario anche un intervento chirurgico);
• la terapia genica trova utilizzo nella fibrosi cistica, gli antiacidi in alcune malattie dello stomaco, preparati sostitutivi in caso di difetti della coagulazione del sangue;
• nel caso di un coagulo ostruente un tratto delle vie respiratorie si può ricorrere ad una broncoscopia a scopo terapeutico. Mentre un angiografia con embolizzazione è richiesta per riparare un vaso sanguigno danneggiato.
• Le varici esofagee possono richiedere un intervento chirurgico di legatura, oltre che terapia medica.

In caso di emergenza clinica, infine, può essere necessario ricorrere a trasfusioni di sangue e/o plasma, tracheotomia od intervento chirurgico d’urgenza per ricercare la sede del sanguinamento massivo e ripararla.