Introduzione
Per granuloma si intende il risultato di una reazione infiammatoria cronica che si osserva tipicamente nelle:
- malattie infettive,
- malattie autoimmuni,
- reazioni da corpo estraneo.
Sulla base della causa che ha provocato tale risposta infiammatoria cronica dividiamo i granulomi in:
- granuloma immune,
- granuloma non immune o da corpo estraneo.
Al di là della diversa origine eziologica, tutti i tipi di granuloma sono caratterizzati da una struttura comune che prevede (vedi figura):
- a circondare la lesione viene prodotto dai fibroblasti un vallo fibrotico (numero 1),
- all’esterno del centro necrotico la proliferazione di diverse cellule infiammatorie come macrofagi, neutrofili, linfociti,… (numeri 2, 3, 4, 7),
- un centro necrotico che racchiude l’agente infettivo o l’agente estraneo.
iStock.com/ttsz
Durante la sua formazione e maturazione, il granuloma circonda quindi l’agente infettivo o il corpo estraneo impedendo che possa diffondersi o creare lesioni in altri tessuti. Il granuloma a questo punto va incontro a necrosi, viene circoscritto dal vallo di fibroblasti e la reazione infiammatoria si estingue. Il granuloma a questo punto potrà:
- essere totalmente riassorbito,
- dare luogo ad un nodulo fibroso che rimane tale per un tempo indefinito.
Granuloma piogenico orale (iStock.com/watanyou)
Cause
Le cause di comparsa del granuloma possono innanzi tutto essere:
- infettive,
- non infettive.
Le principali cause infettive sono:
- infezioni batteriche: l’esempio più classico è il Mycobacterium Tubercolosis agente eziologico della tubercolosi (TBC), che rappresenta il prototipo delle malattie granulomatose; ritroviamo anche in questo gruppo la sifilide, la lebbra, malattia da graffio di gatto o bartonellosi, linfogranuloma inguinale da Chlamydia;
- infezioni virali: granuloma del gatto con peritonite infettiva felina;
- infezioni da funghi: microsporidosi;
- infezioni protozoarie: leishmaniosi.
Per quanto riguarda le cause non infettive ricordiamo la possibile comparsa di granulomi dovuti a:
- corpi estranei: talco utilizzato nelle sostanze stupefacenti, colesterolo, spine, fili di sutura, schegge di legno, di vetro o di altro materiale, …;
- malattie autoimmuni: sarcoidosi, istiocitosi X, granulomatosi di Wegener, …;
- malattie polmonari interstiziali: antracosi, berilliosi, silicosi, …
Classificazione
I granulomi possono essere classificati in base alle loro caratteristiche cellulari e al loro comportamento clinico in:
- granuloma benigno: tipico dei corpi estranei, con cellule non proliferanti, a prognosi benigna;
- granuloma maligno: si riscontra in patologie croniche gravi, o tumori maligni, con le cellule del granuloma che proliferano in maniera incontrollata; la prognosi in questi casi è infausta.
In base all’eziologia riconosciamo invece:
- granuloma infettivo: infiammazione cronica secondaria ad un agente patogeno;
- granuloma anulare: tipologia alquanto rara, la cui causa è ad oggi sconosciuta, in grado di localizzarsi in diverse parti del corpo (soprattutto mani e piedi). Le lesioni sono di tipo nodulare, di colorito rosa chiaro o rossastre e solo lievemente pruriginose;
- granuloma eosinofilo: tipo molto raro di granuloma che contiene al suo interno granulociti eosinofili; lo si riscontra tipicamente in una malattia molto rara, la “istiocitosi X” caratterizzata da proliferazione di cellule di Langherans, che può colpire diversi organi come rene, polmone, fegato, cuore, milza, ossa e sistema nervoso centrale;
- granuloma piogenico: compare secondariamente ad un trauma, con un processo di cicatrizzazione anomalo che esita nella formazione di questo granuloma, dalla forma nodulare e dal colorito rossastro che può sanguinare facilmente;
- granuloma da corpo estraneo: il nostro organismo cerca di proteggersi da questi corpi estranei circondandoli e isolandoli all’interno del granuloma, evitando che possano produrre danno al resto dell’organismo; sono tantissimi gli esempi disponibili, tra cui i punti di sutura, particelle di carbone o di silice a livello polmonare, o schegge di vari materiali;
In base alla loro localizzazione riconosciamo infine:
- granuloma cutaneo: spesso infettivo, da corpo estraneo o anulare; può comparire in qualsiasi punto della cute; molto frequente è quello secondario ai punti di sutura non riassorbibili;
- granuloma ombelicale: tipico dei neonati a cui è appena caduto il cordone ombelicale; si rende visibile sotto forma di piccole escrescenze carnose; col tempo può regredire con formazione di una normale cicatrice ombelicale;
- granuloma ungueale: secondario ad un’”unghia incarnita” presente a livello dell’alluce (primo dito del piede);
- granuloma mammario: spesso dopo un trauma si ha la liponecrosi, ovvero la necrosi del tessuto adiposo che avvolge la ghiandola mammaria. Questo processo può esitare nella formazione di un granuloma che al tatto può simulare la presenza di un nodulo; per tale motivo può richiedere diagnosi differenziale con altri tipi di noduli mammari;
- granuloma uterino: secondario ad un corpo estraneo o a punti di sutura post-cesareo;
- granuloma inguinale: detto anche linfogranuloma, viene considerato una malattia sessualmente trasmissibile causata dal batterio Chlamydia;
- granuloma polmonare: a livello del parenchima e dell’interstizio polmonare possono formarsi granulomi secondari a svariate cause:
- agenti infettivi batterici (TBC), virali e fungini,
- malattie autoimmuni (sarcoidosi, istiocitosi X),
- pneumoconiosi: accumulo di particelle inorganiche a livello dell’interstizio polmonare (antracosi, asbestosi, berilliosi, silicosi,…);
- granuloma intestinale: può essere secondario alle IBD, ovvero malattie infiammatorie croniche intestinali come rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn;
- granuloma dentale: piuttosto frequente, detto anche “apicale” poiché coinvolge l’apice della radice dentaria. Si manifesta in presenza di carie o schegge dentali, per via di una sovrainfezione batterica. Resta silente per lunghi periodi di tempo senza alcun sintomo avvertito dal paziente.
Sintomi
I sintomi dei granulomi dipendono dalla patologia sottostante che ne ha causato la formazione, nonché dalla loro localizzazione.
- Il granuloma dentale resta per lo più asintomatico per molto tempo passando inosservato.
- Il granuloma cutaneo può manifestarsi con rossore, gonfiore e a volte prurito, mentre solo raramente arriva a sanguinare. Di solito si osservano macule poco rilevate o papule, più raramente veri e propri noduli.
- Il granuloma inguinale si manifesta con tumefazione dolente a livello inguinale e fistolizzazione cutanea ascessuale con fuoriuscita di pus.
- A livello polmonare potremo avere tipici sintomi respiratori come
- dispnea,
- tosse,
- sibili
- e, in casi gravi e dopo una lunga storia di malattia, insufficienza respiratoria.
- Il granuloma intestinale si manifesta con i tipici sintomi delle IBD.
Diagnosi
L’iter diagnostico di un granuloma è complesso poiché il granuloma non è una malattia in sé, ma il segnale di un processo sottostante. L’obiettivo del medico è identificare la causa scatenante (infettiva, autoimmune o da corpo estraneo) per impostare il trattamento corretto.
Esame clinico e anamnesi
Il percorso inizia con una valutazione dei sintomi e della storia clinica. Il medico indagherà su eventuali esposizioni professionali (polveri, metalli), viaggi recenti, interventi chirurgici passati o presenza di malattie sistemiche. In caso di granulomi cutanei o visibili, l’ispezione visiva e la palpazione forniscono i primi indizi sulla natura della lesione.
Imaging radiologico
Per i granulomi localizzati negli organi interni, gli esami radiologici sono fondamentali:
- Radiografia del torace: spesso il primo esame per individuare granulomi polmonari o linfonodali tipici della tubercolosi o della sarcoidosi.
- TC (Tomografia Computerizzata) ad alta risoluzione: permette di definire con precisione la morfologia, la distribuzione e l’eventuale presenza di calcificazioni all’interno dei granulomi.
- Ecografia: utile per i granulomi cutanei, dei tessuti molli o del fegato, aiutando a distinguere tra formazioni solide e cistiche.
- PET/TC: utilizzata in casi selezionati per valutare l’attività infiammatoria dei granulomi e distinguere lesioni attive da cicatrici fibrose.
Esami di laboratorio e biomarcatori
Le analisi del sangue supportano la diagnosi eziologica. Si ricercano indici di infiammazione (VES, PCR) e test specifici come:
- Test Quantiferon o Mantoux: per escludere o confermare un’infezione da micobatteri.
- Dosaggio dell’ACE (Enzima di Conversione dell’Angiotensina): spesso elevato nella sarcoidosi.
- Pannelli autoimmuni: per identificare vasculiti o altre patologie sistemiche.
- Esami colturali: su campioni di tessuto o fluidi per identificare batteri, funghi o parassiti.
Biopsia e analisi istologica
La diagnosi definitiva richiede quasi sempre un prelievo di tessuto (biopsia). L’analisi al microscopio eseguita dall’anatomopatologo permette di confermare la struttura granulomatosa e di differenziarla da formazioni neoplastiche. Tecniche avanzate di biologia molecolare (come la PCR su tessuto) possono essere impiegate per rilevare tracce di DNA batterico o virale all’interno della lesione.
Trattamento e cura
La terapia del granuloma non è standardizzata, ma dipende strettamente dalla causa identificata durante la fase diagnostica. Gli obiettivi principali sono l’eliminazione dell’agente scatenante, lo spegnimento dell’infiammazione e la prevenzione del danno d’organo permanente.
Terapia farmacologica eziologica
Quando la causa è un’infezione, il trattamento è mirato all’eradicazione del patogeno:
- Antibiotici: protocolli specifici e prolungati sono necessari per la tubercolosi o le infezioni da Chlamydia.
- Antifungini: somministrati in caso di granulomi causati da infezioni micotiche sistemiche.
- Antiparassitari: impiegati per forme come la leishmaniosi.
Gestione delle forme immunitarie e infiammatorie
Nelle patologie autoimmuni come la sarcoidosi o il morbo di Crohn, l’approccio mira a modulare la risposta immunitaria:
- Corticosteroidi: il cortisone rimane la terapia di prima linea per ridurre rapidamente l’infiammazione e la dimensione dei granulomi.
- Immunosoppressori: farmaci come il methotrexate o l’azatioprina vengono utilizzati nelle forme croniche o per ridurre l’uso prolungato di steroidi.
- Terapie biologiche: l’uso di anticorpi monoclonali (anti-TNF) rappresenta oggi un’opzione avanzata per i pazienti che non rispondono alle terapie convenzionali, agendo selettivamente sulle molecole che alimentano la formazione del granuloma.
Intervento chirurgico e odontoiatrico
In alcuni contesti la terapia medica non è sufficiente:
- Rimozione chirurgica: indicata per i granulomi da corpo estraneo (schegge, punti di sutura) o per lesioni cutanee antiestetiche e sintomatiche che non regrediscono spontaneamente.
- Trattamento endodontico: per il granuloma dentale, la cura d’elezione è la devitalizzazione del dente o il ritrattamento canalare per eliminare l’infezione all’apice della radice causata da una carie profonda. In casi estremi si ricorre all’apicectomia (rimozione chirurgica dell’apice radicale).
Stile di vita e prevenzione
Il supporto alle terapie mediche passa attraverso abitudini corrette che variano in base alla localizzazione del granuloma. Per chi soffre di granulomi polmonari, la cessazione assoluta del fumo di sigaretta è indispensabile per non aggravare l’infiammazione interstiziale. Una rigorosa igiene orale quotidiana e controlli dentistici regolari sono la miglior prevenzione per i granulomi apicali. Nelle forme cutanee, è fondamentale evitare l’automedicazione o tentativi di “spremitura” delle lesioni, che potrebbero causare sovrainfezioni batteriche e cicatrici permanenti.
Fonti e bibliografia
- Harrison – Principi Di Medicina Interna (McGraw Hill)
- Linee Guida Nazionali di Riferimento (Ministero della Salute/Società Scientifiche di specialità)
- Manuale MSD – Infiammazione granulomatosa
