Introduzione

Il mesotelio è una membrana sierosa che riveste diversi organi e strutture dell’organismo; le cellule mesoteliali sono il mattone base che lo costituisce.

A seconda della struttura che riveste, il mesotelio prende il nome di:

• Pleura, che riveste polmoni e gabbia toracica.
• Peritoneo, che riveste i visceri e la cavità addominale.
• Pericardio, che riveste il cuore.
• Tunica vaginale, che riveste il testicolo e lo scroto.
• Perimetrio, origina dalla tonaca sierosa che riveste l’utero nelle donne.

La sua funzione principale è quella produrre un liquido sieroso che permette, alle strutture che riveste, una sorta di “movimento senza frizione” (pensiamo ai polmoni che si espandono all’interno della gabbia toracica).

Il mesotelioma è il tumore che nasce dalle cellule mesoteliali.

Le neoplasie del mesotelio si distinguono in due forme:

• Benigne: tumori rari di piccole dimensioni, a lento accrescimento, scarsa capacità di infiltrazione e di diffusione a distanza;
• Maligne: si parla propriamente di mesoteliomi, tumori molto aggressivi con alta capacità di invasione locale e a distanza.

Il mesotelioma si sviluppa nell’80% dei casi a livello della pleura, ed ha un’incidenza che è andata aumentando negli ultimi 30 anni per via dell’esposizione all’amianto avutasi qualche decennio fa (il tempo di latenza tra l’esposizione all’amianto e lo sviluppo di malattia varia tra 10 ai 40 anni).

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È più frequente nel sesso maschile e si manifesta intorno ai 50-60 anni.

La causa principale dello sviluppo del mesotelioma è l’esposizione alle fibre di amianto, minerale utilizzato in passato in moltissimi campi (industria siderurgica e navale, costruzione delle autovetture, abitazioni, impianti di riscaldamento, …) per via delle sue eccellenti proprietà fisico-strutturali. Solo a distanza di molti anni si è comprovata la sua elevata cancerogenicità e sono state promulgate diverse leggi che ne vietano l’utilizzo.

L’esposizione professionale o ambientale all’amianto rappresenta perciò il fattore di rischio più importante, soprattutto quando associato al fumo di sigaretta.

I sintomi del mesotelioma sono piuttosto aspecifici nella fase iniziale e solo nella fase ormai conclamata della malattia si sviluppa un quadro clinico caratterizzato da:

• dolore a livello toracico, a livello dorsale o addominale,
• sintomi polmonari come dispnea (difficoltà respiratoria con sensazione di mancanza d’aria),
• tosse secca, stizzosa, che non migliora con la routinaria terapia antibiotica ed antinfiammatoria,
• versamento pleurico spesso recidivante (in gergo popolare “acqua nei polmoni”),
• febbre,
• nausea e vomito,
• perdita dell’appetito e calo ponderale,
• dolori articolari e muscolari.
• sensazione di malessere generale.

La diagnosi deve partire da una dettagliata anamnesi che dimostri l’esposizione del paziente all’amianto negli anni precedenti. Sulla base di questo dato anamnestico, il medico richiederà una serie di esami strumentali radiologici (come la radiografia e la TC del torace) che permettono la diagnosi o il follow-up a distanza della malattia per seguirne l’eventuale sviluppo nel corso degli anni successivi.

Il sospetto diagnostico di mesotelioma deve essere confermato dalla biopsia che ne permette la definizione istologica.

Il trattamento si fonda su tre opzioni:

• chirurgia (utile soprattutto negli stadi iniziali o a scopo palliativo in caso di malattia ormai avanzata),
• radioterapia,
• chemioterapia.

Essendo il mesotelioma una patologia subdola, che solo di rado dà luogo a segni e sintomi precoci, si manifesta quasi sempre quando ha ormai raggiunto uno stadio avanzato e refrattario a qualsiasi forma di terapia; per tal motivo la prognosi è quasi sempre infausta con la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi che non supera il 20%.

Cause e fattori di rischio

Il principale fattore di rischio per il mesotelioma è l’esposizione all’amianto e quindi colpisce generalmente soggetti che sono entrati in contatto con tale sostanza dopo esposizione ambientale e sul posto di lavoro.

L’amianto è un minerale caratterizzato da una struttura microscopica di tipo fibroso che risultava molto resistente al calore e utile in moltissimi campi: veniva utilizzato nella costruzione di navi, autovetture, impianti di riscaldamento, tubi e tute di protezione di vario genere.

L’amianto è pericoloso perché le sue fibre sono ultrasottili e quando inalate possono depositarsi a livello polmonare e danneggiare le cellule mesoteliali, danneggiandone il DNA e portando allo sviluppo del mesotelioma.

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Inoltre a livello polmonare possono provocare anche patologie come l’asbestosi e diverse forme tumorali benigne come i tumori adenomatoidi e il mesotelioma cistico.

In Italia il mesotelioma rappresenta circa lo 0.3% di tutti i tumori diagnosticati, con maggiore frequenza nell’uomo rispetto alla donna soprattutto per la maggiore esposizione professionale.
Il rischio di sviluppare un mesotelioma è correlato sia al tempo di esposizione che alla quantità di amianto inalata nel corso degli anni.

Recenti studi inoltre hanno dimostrato come il fumo di sigaretta aumenti considerevolmente il rischio di sviluppare un mesotelioma nei soggetti esposti all’amianto rispetto ai non fumatori esposti.

Oltre all’esposizione all’amianto, le altre cause principali di sviluppo di mesotelioma sono:

• esposizione a minerali simili all’amianto come l’erionite,
• radiazioni a livello toracico e addominale,
• infezione da virus SV40 (correlazione ancora in fase di studio),
• iniezioni di diossido di Torio (usate in medicina sino al 1950),
• mutazioni di alcuni geni come il BAP1.

Classificazione

A seconda del distretto corporeo interessato, si riconoscono:

• Mesotelioma pleurico: nasce dalla pleura viscerale (che riveste il polmone) o dalla pleura parietale (che riveste la gabbia toracica); è la forma più frequente di mesotelioma con un’incidenza dell’80%.
• Mesotelioma peritoneale: forma rara che origina dal peritoneo, membrana sierosa che riveste la parete e i visceri addominali.
• Mesotelioma pericardico: forma ultra-rara che origina dalla membrana che riveste il cuore.
• Mesotelioma vaginale: anch’esso molto raro e ad origine dalla cavità scrotale contenente i testicoli.

A livello istologico si riconoscono forme:

• Epitelioide: nel 70% dei casi con cellule maligne che hanno un aspetto che ricorda le cellule epiteliali; questo istotipo è correlato ad una prognosi meno infausta.
• Sarcomatoide: circa il 20% dei casi.
• Mista: con aspetti sia epitolioidi che sarcomatoidi.

Sintomi

Il mesotelioma presenta una fase di crescita iniziale con quadro clinico subdolo e sintomatologia piuttosto sfumata, che rende la sua diagnosi precoce molto complessa e conseguente peggioramento della prognosi.

I sintomi sono perciò poco specifici e caratterizzati da:

• dolore a livello
  • toracico,
  • dorsale,
  • addominale,
• sintomi polmonari come dispnea (difficoltà respiratoria con sensazione di mancanza d’aria),
• tosse secca, stizzosa, che non migliora con la routinaria terapia antibiotica ed antinfiammatoria,
• versamento pleurico spesso recidivante (in gergo popolare “acqua nei polmoni”),
• febbre,
• nausea e vomito,
• perdita dell’appetito e calo ponderale,
• sensazione di malessere generale,
• dolori articolari e muscolari.

Diagnosi

Vista la rarità della patologia non risulta utile uno screening generale per la diagnosi precoce, a meno che non si tratti di persone esposte in passato all’amianto per ragioni professionali o per la vicinanza con aree contaminate per periodi di tempo più o meno lunghi; in tali casi le linee guida consigliano l’esecuzione di esami radiologici di controllo come radiografia o TC del torace, per tenere sotto controllo la comparsa di eventuali cambiamenti patologici a livello polmonare.

L’anamnesi gioca un ruolo fondamentale nella diagnosi del mesotelioma; per anamnesi si intende una sorta di intervista medico-paziente con cui è possibile ricostruire la storia clinica passata e recente dell’ammalato.

Se il paziente riferisce in passato l’esposizione ambientale o professionale all’amianto, il medico inizierà un percorso diagnostico per seguirne il follow-up a distanza (ricordiamo come gli esiti patologici dell’esposizione all’amianto possono insorgere anche distanza di 20-40 anni).

L’esame obiettivo può dimostrare la presenza di disturbi della funzionalità polmonare che possono richiedere un approfondimento diagnostico con esami strumentali.

Gli esami strumentali radiologici utilizzati per la diagnosi di mesotelioma possono essere:

• Radiografia del torace: può mostrare reperti patologici a carico della pleura o del polmone stesso.
• TC del torace: esame di secondo livello nonché il gold-standard per questa patologia. Permette di determinare la presenza del tumore, le sue dimensioni e i rapporti con le strutture circostanti. Viene utilizzata anche per il follow-up a distanza di pazienti con nodularità polmonari sospette da seguire nel tempo.
• Risonanza magnetica: esame efficace per lo studio dei tessuti molli del corpo che in alcuni casi approfondisce sotto altri aspetti lo studio con TC.
• PET-TC: esame di terzo livello utile per lo studio delle patologie neoplastiche. Si basa sull’avidità di assorbimento delle cellule neoplastiche del fluoro-desossiglucosio (FDG); evidenzia in associazione alla TC le aree di maggior accumulo di questo radio-farmaco permettendo di individuare le lesioni realmente neoplastiche da lesioni di altro genere. Permette anche di localizzare eventuali metastasi linfonodali o a distanza.
• Biopsia: è l’esame necessario per la conferma del sospetto di mesotelioma. Con un ago sottile viene prelevato un frustolo di tessuto che viene analizzato poi istologicamente permettendo di confermare la diagnosi di mesotelioma e caratterizzarne l’istotipo.

Cura

Le leggi promulgate a partire dal 1992 hanno vietato globalmente l’utilizzo di amianto e ne obbligano la verifica della presenza all’interno di edifici pubblici come scuole o abitazioni. I soggetti risultati esposti ad amianto nel corso della loro attività professionale hanno avuto diritto ad un risarcimento per malattia professionale.

Il trattamento del mesotelioma è piuttosto complesso e la sua possibilità dipende da vari fattori:

• stadio della malattia, ovvero quanto la malattia è estesa nell’organismo,
• presenza di metastasi a distanza,
• presenza di patologie sottostanti,
• regioni del corpo interessate (pleura, pericardio o peritoneo),
• condizioni generali del paziente.

Le opzioni terapeutiche per il mesotelioma sono essenzialmente tre:

• chirurgia,
• radioterapia,
• chemioterapia.

La chirurgia dev’essere il primo approccio terapeutico qualora sia possibile, in base allo stadio e quindi all’estensione della malattia. Se il mesotelioma è localizzato solo a livello polmonare la chirurgia può risultare spesso risolutiva, tuttavia spesso si rende evidente clinicamente quando ha già ha invaso strutture nobili vicine o si è diffuso a distanza: in tali casi la chirurgia curativa non avrebbe efficacia ed è pertanto da sconsigliare.

La chirurgia o altre procedure invasive possono invece avere anche negli stadi più avanzati, una finalità palliativa, per alleviare la sintomatologia e mantenere una qualità di vita adeguata per il paziente. Gli approcci chirurgici possono essere:

• Pleuropneumonectomia: con asportazione della pleura, del polmone, di parte del diaframma e dei linfonodi viciniori.
• Pleurectomia: rimozione della pleura invasa dal tumore risparmiando il polmone risultato sano.
• Pleurodesi: qualora il mesotelioma si manifesti con versamento pleurico recidivante, la pleurodesi permette la rimozione del versamento pleurico e l’inserimento di una specifica sostanza nel cavo pleurico che fa aderire il foglietto viscerale a quello parietale riducendo la possibilità che si riformi il versamento.

La radioterapia è utile dopo l’intervento chirurgico per “sterilizzare” la zona sede dell’intervento, distruggendo le cellule tumorali non visibili ad occhio nudo. Così come per la chirurgia, anche per la radioterapia vi può essere uno scopo palliativo per citoridurre la massa neoplastica ed alleviarne la sintomatologia specifica.

Infine la chemioterapia riconosce due modalità:

• Neoadiuvante: viene eseguita per ridurre le dimensioni di un tumore e renderlo asportabile chirurgicamente.
• Adiuvante: eseguita dopo l’intervento chirurgico per migliorarne gli esiti terapeutici. La chemioterapia trova indicazione soprattutto in quelle forme in cui la neoplasia ha già dato metastasi linfonodali o a distanza.

La somministrazione di farmaci chemioterapici può avvenire per via endovenosa, o per via intrapleurica ovvero direttamente nelle spazio pleurico, che permette un’azione locale più mirata ed efficace.

In definitiva il mesotelioma è una patologia insidiosa che solo di rado dà luogo a segni e sintomi precoci e più spesso si manifesta quando ha ormai raggiunto uno stadio avanzato e refrattario a qualsiasi forma di terapia.

La prognosi è quasi sempre infausta con la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi che non supera il 20%.

Fonti e bibliografia

• Malattie dell’apparato respiratorio II edizione. E. Gramiccioni, M. Loizzi, M.P. Foschino Barbaro, O. Resta, F. Sollitto. (Edizioni Minerva Medica Torino).
• MedScape