Ipotensione ortostatica: cause, sintomi e rimedi efficaci

Cos’è l’ipotensione ortostatica?

L’ipotensione ortostatica è un sintomo che si verifica quando la pressione arteriosa sanguigna si abbassa repentinamente passando dalla posizione sdraiata o seduta (clinostatismo) a quella eretta (ortostatismo): in altre parole, quando ci si alza e la pressione si abbassa improvvisamente.

È detta anche ipotensione posturale, proprio perché connessa alla postura del paziente.

In caso di ipotensione ortostatica i sintomi più comuni comprendono:

• vertigini o sensazione di testa leggera,
• debolezza improvvisa,
• confusione mentale,
• offuscamento della vista,
• svenimento, caduta o convulsioni (nei casi più gravi).

Generalmente i sintomi compaiono entro pochi minuti dall’assunzione della posizione eretta e scompaiono o si riducono sdraiandosi a letto.

L’ipotensione ortostatica non è dovuta ad una malattia in particolare, ma numerose condizioni mediche e non possono causarne la comparsa, come ad esempio

• patologie cardiovascolari e/o neurologiche,
• uso di farmaci,
• età avanzata,
• allettamento (per esempio in caso di degenza ospedaliera),
• …

La cura talvolta richiede l’assunzione di farmaci.

Valori

In generale con ipotensione (pressione bassa) s’intende un valore di pressione arteriosa in cui

• la massima è uguale o inferiore a 90 mmHg
• e la minima è uguale o inferiore a 60 mmHg.

Perché si parli di ipotensione ortostatica, si deve rilevare un calo della pressione arteriosa dopo circa 3 minuti da quando si è in piedi, con riduzione della pressione:

• massima (sistolica) di almeno 20 mmHg,
• oppure minima (diastolica) di almeno 10 mmHg,
• oppure di entrambi i valori pressori.

Diffusione

La condizione interessa circa il 6% dei soggetti di età adulta ed il 15-20% degli anziani. La sua diffusione aumenta con l’età e con l’aumento della pressione arteriosa basale: maggiore è la pressione massima in posizione sdraiata, maggiore può essere il calo della pressione arteriosa massima alzandosi in piedi.

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Cause: cosa provoca ipotensione ortostatica?

Chiunque può manifestare lievi ed occasionali episodi di ipotensione ortostatica, sebbene sia più comune in soggetti anziani e con bassa pressione sanguigna; la probabilità di episodi occasionali è aumentata da fattori quali pasti abbondanti, esercizio fisico, elevata temperatura ambientale … e in genere in questi casi non c’è nulla di cui preoccuparsi, anche perché i sintomi sono leggeri e di durata limitata a pochi minuti.

In base alle modalità di presentazione è possibile distinguere:

• ipotensione ortostatica fugace, quando la diminuzione della pressione arteriosa è solo temporanea e si verifica entro 30 secondi dall’assunzione della posizione eretta;
• ipotensione ortostatica ritardata o cronica, invece, tipica degli anziani e caratterizzata da una progressiva diminuzione dei valori pressori in posizione eretta dopo un periodo variabile di pressione stabile.

L’ipotensione ortostatica fa parte di un gruppo di disturbi accomunati dall’intolleranza ortostatica come sintomo principale, che comprende anche la sindrome da tachicardia ortostatica posturale, condizione in cui si verifica un aumento della frequenza cardiaca, ma non una diminuzione della pressione.

Le cause più comuni

In particolare le cause più comuni di ipotensione ortostatica sono:

• farmaci (vedi dopo),
• allettamento prolungato,
• disidratazione da
  • vomito,
  • febbre,
  • diarrea,
  • sudorazione profusa,
  • ustioni,
  • uso inappropriato di diuretici,
  • diabete insipido,
  • …
• sindromi da disfunzioni del sistema nervoso autonomo centrale o periferico,
• età avanzata.

Ipotensione ortostatica dopo i pasti

L’ipotensione ortostatica può manifestarsi anche in seguito ad un pasto abbondante (ipotensione post-prandiale) in risposta a:

• rilascio di insulina da parte del pancreas per controbilanciare l’abbondante introito di carboidrati e quindi di zuccheri nel sangue (aumento della glicemia),
• sequestro di sangue nello stomaco e nell’intestino, necessario per favorire il processo della digestione, ma a discapito di altri organi vitali.

Pasti ricchi e contemporanea assunzione di forti quantità di alcool possono peggiorare il quadro clinico.

Cause più preoccupanti

Episodi più frequenti e persistenti possono invece essere indicativi di problemi più seri; tra le cause patologiche di ipotensione ortostatica annoveriamo:

• malattie cardiovascolari come
  • infarto del miocardio,
  • bradi-aritmie (alterazioni del battito cardiaco, che batte più lento del normale),
  • insufficienza cardiaca,
  • pericardite,
  • stenosi aortica,
  • insufficienza venosa periferica (vene varicose),
  • ipovolemia (riduzione del volume di sangue circolante, ad esempio in caso di emorragie);
• malattie neurologiche come
  • morbo di Parkinson,
  • atrofia multisistemica,
  • ictus,
  • mielite trasversa o altre malattie del midollo spinale,
  • amiloidosi,
  • sindrome di Shy-Drager,
  • sindrome di Guillain-Barré,
  • insufficienza autonomica pura (ipotensione ortostatica idiopatica),
  • interventi chirurgici,
  • tumori cerebrali,
• altre condizioni cliniche o fattori predisponenti come
  • iperaldosteronismo,
  • insufficienza surrenalica cronica (morbo di Addison),
  • feocromocitoma,
  • diabete scompensato,
  • sindrome uremica,
  • emorragia,
  • stati di disidratazione,
  • tumori,
  • sindromi paraneoplastiche,
  • riposo prolungato a letto,
  • alcolismo,
  • manovra di Valsalva durante l’evacuazione.

Farmaci e altre sostanze a rischio

Anche alcuni farmaci o sostanze tossiche possono causare ipotensione ortostatica, come ad esempio:

• antipertensivi (in particolare i diuretici dell’ansa come furosemide),
• nitrati,
• antipsicotici,
• antidepressivi (come i MAO inibitori),
• levodopa,
• alfa-bloccanti,
• calcio-antagonisti,
• chinidina,
• vincristina,
• alcool,
• barbiturici.

Questi farmaci possono indurre ipotensione ortostatica soprattutto all’inizio del trattamento, quando l’introduzione di una nuova sostanza nel nostro corpo può alterare il normale equilibrio emodinamico che regola la pressione sanguigna.

Ipotensione ortostatica negli anziani

L’ipotensione ortostatica interessa circa il 20% degli anziani, specie quei soggetti ricoverati in cliniche di lungo degenza o affetti da diverse patologie come malattie cardiache, renali o neurologiche; in questi pazienti la mancata regolazione della pressione arteriosa può essere causata da

• una ridotta sensibilità dei barocettori da ipertensione arteriosa,
• una mancata regolazione nervosa del sistema cardiovascolare legata all’età avanzata e/o alla presenza di comorbidità,
• uso di alcuni farmaci.

Sintomi

I sintomi di ipotensione ortostatica, in ordine di gravità, comprendono::

• capogiri, vertigini o sensazione di testa leggera,
• offuscamento della vista o di cecità transitoria (vedere tutto nero),
• improvvisa debolezze o affaticatamento,
• sudorazione profusa,
• confusione mentale o mal di testa,
• ronzio alle orecchie (acufeni),
• caduta e svenimento (sincope).

Molte cadute improvvise sono di fatto causate da un’ipotensione ortostatica non nota, specie negli anziani.

Tutte queste manifestazioni sono legate all’insufficiente apporto di sangue agli organi vitali ed in particolare al cervello, conseguenti al brusco calo della pressione sanguigna al passaggio in posizione eretta.

Ipotensione ortostatica e sindromi nervose

Nel caso l’ipotensione ortostatica si associ ad una sindrome del sistema nervoso autonomo è comune che si manifestino anche altri disturbi caratteristici come:

• incontinenza,
• stipsi,
• scarsa sudorazione,
• intolleranza al caldo,
• impotenza,
• facile faticabilità,
• frequenza cardiaca fissa.

Tremore, rigidità e difficoltà a camminare sono infine sintomi tipici del morbo di Parkinson.

Complicanze

Dati di letteratura hanno dimostrato che soffrire di ipotensione ortostatica espone ad un aumentato rischio di malattie coronariche, ictus ed aumento della mortalità.

Il rischio di cadute e fratture ossee è frequente soprattutto nei soggetti anziani.

Quando rivolgersi al medico

Generalmente si tratta di sintomi di lieve entità e durata, che si risolvono spontaneamente sdraiandosi o sedendosi e bevendo un bicchiere d’acqua (NON zucchero!). Qualora, invece, i sintomi

• si manifestino in modo severo,
• tendano a non risolversi in pochi minuti,
• si ripetano in più occasioni,
• con presenza di sincope (svenimento),

è bene rivolgersi al medico per una visita medica accurata, atta ad escludere cause più gravi di ipotensione ortostatica.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per l’ipotensione ortostatica mira a confermare il calo pressorio posturale e, soprattutto, a identificarne la causa sottostante (cardiaca, neurologica, iatrogena o legata a disidratazione).

Valutazione clinica e test della sedia

La diagnosi inizia con una misurazione standardizzata della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca effettuata con uno sfigmomanometro. Il protocollo prevede:

• Misurazione dopo almeno 5 minuti in posizione supina (sdraiati).
• Misurazione al primo minuto e al terzo minuto dopo aver assunto la posizione eretta.

La diagnosi è confermata se si registra una riduzione della pressione sistolica ≥ 20 mmHg o della diastolica ≥ 10 mmHg. In alcuni pazienti, specialmente anziani, il calo può avvenire dopo i 3 minuti (ipotensione ortostatica ritardata).

Anamnesi e analisi dei farmaci

Il medico indagherà la storia clinica del paziente concentrandosi su:

• Assunzione di farmaci (diuretici, antipertensivi, antidepressivi).
• Sintomi associati come palpitazioni, tremori o confusione mentale.
• Relazione con i pasti o l’attività fisica.
• Presenza di patologie note come il diabete o malattie neurologiche.

Esami di laboratorio e strumentali

Per escludere cause sistemiche, vengono solitamente prescritti:

• Esami del sangue: per valutare glicemia (diabete), elettroliti, creatinina e azotemia (funzionalità renale e stato di idratazione), ormoni tiroidei (TSH) ed emocromo per escludere un’ anemia.
• Elettrocardiogramma (ECG): fondamentale per escludere aritmie o danni miocardici.
• Monitoraggio della pressione nelle 24 ore (Holter pressorio): utile per rilevare fluttuazioni pressorie durante la giornata e l’eventuale ipertensione notturna.
• Tilt test: indicato se la diagnosi rimane incerta nonostante i test clinici o se si sospetta una sincope di origine neuro-mediata. Il paziente viene monitorato su un lettino oscillante per osservare la risposta del sistema nervoso autonomo ai cambiamenti di inclinazione.

Diagnosi differenziale neurogena

Nei casi in cui si sospetti una causa neurologica (come il Parkinson o l’atrofia multisistemica), il medico può valutare i livelli di vasopressina o noradrenalina plasmatica, che in queste condizioni non aumentano adeguatamente quando il paziente si mette in piedi.

Cura e trattamento

L’obiettivo principale del trattamento è migliorare la qualità della vita riducendo i sintomi e prevenendo le cadute, piuttosto che riportare forzatamente i valori pressori a livelli normali. L’approccio è multidisciplinare e parte sempre dalle misure conservative.

Misure comportamentali e stile di vita

Nella maggior parte dei pazienti, le modifiche allo stile di vita rappresentano la prima e più efficace linea di difesa:

• Passaggi posturali graduali: non alzarsi mai bruscamente. È consigliabile sedersi sul bordo del letto per un paio di minuti prima di alzarsi in piedi.
• Idratazione e dieta: bere almeno 2-2,5 litri di acqua al giorno. Un rapido apporto di acqua (circa 500 ml in pochi minuti) può alzare temporaneamente la pressione. È utile aumentare moderatamente l’introito di sale, salvo controindicazioni come lo scompenso cardiaco.
• Pasti piccoli e frequenti: evitare pasti abbondanti e ricchi di carboidrati, che possono causare ipotensione post-prandiale. Ridurre o eliminare l’alcol.
• Manovre fisiche di contropressione: imparare esercizi come incrociare le gambe stando in piedi, contrarre i muscoli dei glutei e delle cosce, o sollevarsi sulle punte. Queste azioni aiutano a spingere il sangue verso il cuore.
• Posizione del sonno: dormire con la testata del letto rialzata di circa 10-20 gradi può ridurre la diuresi notturna e attenuare il calo pressorio al risveglio.
• Indumenti compressivi: l’uso di calze elastiche a compressione graduata o, meglio ancora, di fasce addominali può limitare il ristagno di sangue negli arti inferiori.

Terapia farmacologica

Quando le misure non farmacologiche non sono sufficienti, il medico può prescrivere farmaci specifici. Le opzioni principali includono:

• Midodrina: un vasocostrittore che agisce sulle arterie e sulle vene per aumentare la pressione. Viene assunto durante il giorno, evitando le ore serali per prevenire l’ipertensione in posizione sdraiata. Può causare effetti collaterali come parestesie (formicolio al cuoio capelluto) o brividi.
• Fludrocortisone: un farmaco della famiglia del cortisone che aiuta il corpo a trattenere sodio e liquidi, aumentando il volume del sangue. Richiede il monitoraggio dei livelli di potassio e della comparsa di edemi.
• Droxidopa: approvata specificamente per l’ipotensione ortostatica neurogena (associata a malattie come il Parkinson), agisce convertendosi direttamente in noradrenalina nel corpo.
• Piridostigmina: può essere utilizzata per migliorare la trasmissione nervosa nel sistema autonomo, con il vantaggio di non causare ipertensione supina significativa.

Gestione dei farmaci pre-esistenti

Una parte essenziale della cura consiste nella revisione della terapia farmacologica già in atto. Il medico potrebbe decidere di sospendere o ridurre il dosaggio di farmaci che peggiorano l’ipotensione, come i diuretici o alcuni alfa-bloccanti usati per l’ipertrofia prostatica.

In contesti di emergenza o grave disidratazione, può rendersi necessario il ricovero per somministrare liquidi per via endovenosa o, in casi estremi di emorragia, trasfusioni di sangue.

Richiami di fisiologia: la regolazione della pressione arteriosa

Quando passiamo dalla posizione supina a quella eretta la forza di gravità preme sul nostro corpo causando un maggior accumulo di sangue nelle vene delle gambe e del tronco. Ne consegue che meno sangue ritorna al cuore e meno sangue viene espulso dal cuore: il calo del ritorno venoso e della gittata cardiaca fa abbassare di poco la pressione sanguigna e noi non avvertiamo alcun disturbo.

Questo perché il fisiologico abbassamento della pressione sanguigna che si verifica quando ci mettiamo in piedi è, di norma, compensato da vari sistemi emodinamici regolatori tra cui:

• stimolazione dei barocettori dell’arco aortico e dei glomi carotidei (i bottoni “controllori” dei livelli di pressione sanguigna del nostro corpo presenti nel petto e nel collo),
• attivazione del sistema nervoso simpatico,
• simultanea inibizione del sistema nervoso parasimpatico (vagale),
• aumento della frequenza cardiaca,
• aumento della contrattilità del cuore,
• aumento della costrizione dei vasi sanguigni,
• ritorno della pressione arteriosa ai valori normali.

Non solo il cuore, il sistema circolatorio ed il sistema nervoso partecipano alla regolazione della pressione sanguigna, anche i reni, il fegato, i polmoni e ai surreni contribuiscono al buon mantenimento della pressione sanguigna, attivando il sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Sistema renina-angiotensina-aldosterone

Quando si riduce l’apporto di sangue ai reni, quest’ultimi producono una sostanza detta renina che entra in circolo e trasforma l’angiotensinogeno prodotto dal fegato in angiotensina I. Quest’ultima viene convertita in angotensina II grazie ad un enzima prodotto dai polmoni detto ACE (dall’inglese angiotensin-converting enzyme).

L’angiotensina II:

• è un vasocostrittore, quindi causa un restringimento dei vasi sanguigni,
• stimola la produzione dell’ormone antidiuretico (aldosterone) da parte dei surreni che a sua volta,
  • aumenta il riassorbimento di sodio e acqua nel sangue,
  • aumenta l’escrezione di potassio,
  • mantiene costante il volume di sangue circolante (volemia)

con conseguente ritorno della pressione sanguigna ai valori di equilibrio.

Questo è ciò che accade fisiologicamente, cioè in condizioni normali e che ci consente di mantenere a lungo la posizione eretta, senza avvertire disturbi.

Quando una malattia o un farmaco o una conditione predisponente va ad alterare uno qualunque di questi passaggi, l’equilibrio emodinamico del nostro organismo non è più garantito e può verificarsi un brusco calo della pressione sanguigna al passaggio dal clinostatismo alla stazione eretta con disturbi più o meno gravi, a seconda della causa scatenante.

Per approfondire: Sistema renina-angiotensina-aldosterone

Fonti e bibliografia

• Orthostatic hypotension: A review. Joseph A, Wanono R, Flamant M, Vidal-Petiot E. Nephrol Ther. 2017 Apr;13 Suppl 1:S55-S67.
• Characterization of the symptoms of neurogenic orthostatic hypotension and their impact from a survey of patients and caregivers. Claassen DO, Adler CH, Hewitt LA, Gibbons C. BMC Neurol. 2018 Aug 25;18(1):125.