Ipotensione ortostatica: cause, sintomi e rimedi efficaci

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Cos’è l’ipotensione ortostatica?

L’ipotensione ortostatica è un sintomo che si verifica quando la pressione arteriosa sanguigna si abbassa repentinamente passando dalla posizione sdraiata o seduta (clinostatismo) a quella eretta (ortostatismo): in altre parole, quando ci si alza e la pressione si abbassa improvvisamente.

È detta anche ipotensione posturale, proprio perché connessa alla postura del paziente.

In caso di ipotensione ortostatica i sintomi più comuni comprendono:

  • vertigini o sensazione di testa leggera,
  • debolezza improvvisa,
  • confusione mentale,
  • offuscamento della vista,
  • svenimento, caduta o convulsioni (nei casi più gravi).

Generalmente i sintomi compaiono entro pochi minuti dall’assunzione della posizione eretta e scompaiono o si riducono sdraiandosi a letto.

L’ipotensione ortostatica non è dovuta ad una malattia in particolare, ma numerose condizioni mediche e non possono causarne la comparsa, come ad esempio

  • patologie cardiovascolari e/o neurologiche,
  • uso di farmaci,
  • età avanzata,
  • allettamento (per esempio in caso di degenza ospedaliera),

La cura talvolta richiede l’assunzione di farmaci.

Valori

In generale con ipotensione (pressione bassa) s’intende un valore di pressione arteriosa in cui

  • la massima è uguale o inferiore a 90 mmHg
  • e la minima è uguale o inferiore a 60 mmHg.

Perché si parli di ipotensione ortostatica, si deve rilevare un calo della pressione arteriosa dopo circa 3 minuti da quando si è in piedi, con riduzione della pressione:

  • massima (sistolica) di almeno 20 mmHg,
  • oppure minima (diastolica) di almeno 10 mmHg,
  • oppure di entrambi i valori pressori.

Diffusione

La condizione interessa circa il 6% dei soggetti di età adulta ed il 15-20% degli anziani. La sua diffusione aumenta con l’età e con l’aumento della pressione arteriosa basale: maggiore è la pressione massima in posizione sdraiata, maggiore può essere il calo della pressione arteriosa massima alzandosi in piedi.

Donna che accusa vertigini a causa di ipotensione posturale

iStock.com/klebercordeiro

Cause: cosa provoca ipotensione ortostatica?

Chiunque può manifestare lievi ed occasionali episodi di ipotensione ortostatica, sebbene sia più comune in soggetti anziani e con bassa pressione sanguigna; la probabilità di episodi occasionali è aumentata da fattori quali pasti abbondanti, esercizio fisico, elevata temperatura ambientale … e in genere in questi casi non c’è nulla di cui preoccuparsi, anche perché i sintomi sono leggeri e di durata limitata a pochi minuti.

In base alle modalità di presentazione è possibile distinguere:

  • ipotensione ortostatica fugace, quando la diminuzione della pressione arteriosa è solo temporanea e si verifica entro 30 secondi dall’assunzione della posizione eretta;
  • ipotensione ortostatica ritardata o cronica, invece, tipica degli anziani e caratterizzata da una progressiva diminuzione dei valori pressori in posizione eretta dopo un periodo variabile di pressione stabile.

L’ipotensione ortostatica fa parte di un gruppo di disturbi accomunati dall’intolleranza ortostatica come sintomo principale, che comprende anche la sindrome da tachicardia ortostatica posturale, condizione in cui si verifica un aumento della frequenza cardiaca, ma non una diminuzione della pressione.

Le cause più comuni

In particolare le cause più comuni di ipotensione ortostatica sono:

Ipotensione ortostatica dopo i pasti

L’ipotensione ortostatica può manifestarsi anche in seguito ad un pasto abbondante (ipotensione post-prandiale) in risposta a:

  • rilascio di insulina da parte del pancreas per controbilanciare l’abbondante introito di carboidrati e quindi di zuccheri nel sangue (aumento della glicemia),
  • sequestro di sangue nello stomaco e nell’intestino, necessario per favorire il processo della digestione, ma a discapito di altri organi vitali.

Pasti ricchi e contemporanea assunzione di forti quantità di alcool possono peggiorare il quadro clinico.

Cause più preoccupanti

Episodi più frequenti e persistenti possono invece essere indicativi di problemi più seri; tra le cause patologiche di ipotensione ortostatica annoveriamo:

Farmaci e altre sostanze a rischio

Anche alcuni farmaci o sostanze tossiche possono causare ipotensione ortostatica, come ad esempio:

  • antipertensivi (in particolare i diuretici dell’ansa come furosemide),
  • nitrati,
  • antipsicotici,
  • antidepressivi (come i MAO inibitori),
  • levodopa,
  • alfa-bloccanti,
  • calcio-antagonisti,
  • chinidina,
  • vincristina,
  • alcool,
  • barbiturici.

Questi farmaci possono indurre ipotensione ortostatica soprattutto all’inizio del trattamento, quando l’introduzione di una nuova sostanza nel nostro corpo può alterare il normale equilibrio emodinamico che regola la pressione sanguigna.

Ipotensione ortostatica negli anziani

L’ipotensione ortostatica interessa circa il 20% degli anziani, specie quei soggetti ricoverati in cliniche di lungo degenza o affetti da diverse patologie come malattie cardiache, renali o neurologiche; in questi pazienti la mancata regolazione della pressione arteriosa può essere causata da

  • una ridotta sensibilità dei barocettori da ipertensione arteriosa,
  • una mancata regolazione nervosa del sistema cardiovascolare legata all’età avanzata e/o alla presenza di comorbidità,
  • uso di alcuni farmaci.

Sintomi

I sintomi di ipotensione ortostatica, in ordine di gravità, comprendono::

Molte cadute improvvise sono di fatto causate da un’ipotensione ortostatica non nota, specie negli anziani.

Tutte queste manifestazioni sono legate all’insufficiente apporto di sangue agli organi vitali ed in particolare al cervello, conseguenti al brusco calo della pressione sanguigna al passaggio in posizione eretta.

Ipotensione ortostatica e sindromi nervose

Nel caso l’ipotensione ortostatica si associ ad una sindrome del sistema nervoso autonomo è comune che si manifestino anche altri disturbi caratteristici come:

Tremore, rigidità e difficoltà a camminare sono infine sintomi tipici del morbo di Parkinson.

Complicanze

Dati di letteratura hanno dimostrato che soffrire di ipotensione ortostatica espone ad un aumentato rischio di malattie coronariche, ictus ed aumento della mortalità.

Il rischio di cadute e fratture ossee è frequente soprattutto nei soggetti anziani.

Quando rivolgersi al medico

Generalmente si tratta di sintomi di lieve entità e durata, che si risolvono spontaneamente sdraiandosi o sedendosi e bevendo un bicchiere d’acqua (NON zucchero!). Qualora, invece, i sintomi

  • si manifestino in modo severo,
  • tendano a non risolversi in pochi minuti,
  • si ripetano in più occasioni,
  • con presenza di sincope (svenimento),

è bene rivolgersi al medico per una visita medica accurata, atta ad escludere cause più gravi di ipotensione ortostatica.

Diagnosi

La diagnosi di ipotensione ortostatica è clinica e si valuta con il semplice racconto del paziente circa l’accaduto. Se un paziente

  • accusa disturbi alzandosi in piedi
  • e la misura della pressione arteriosa mostra un calo di pressione
    • massima (sistolica ≥ 20 mmHg) e/o
    • minima (diastolica ≥ 10 mmHg),

si pone diagnosi di ipotensione ortostatica.

Il medico si accerterà di quanto raccontato dal paziente, misurandogli con lo sfigmomanometro i valori di pressione arteriosa e controllandone la frequenza cardiaca dopo che il paziente è rimasto in posizione supina (sdraiata) per almeno 5 minuti, e dopo 1-3 minuti dal passaggio in posizione eretta.

A questo punto, formulata la diagnosi, il medico deve ricercarne la causa, essenziale per decidere la miglior terapia.

Anamnesi

Per prima cosa il medico raccoglie l’anamnesi personale e familiare del paziente, gli pone cioè una serie di domande riguardo l’accaduto e la sua storia clinica:

  • Quando e quale durata ha avuto l’episodio di calo pressorio?
  • Cos’ha avvertito? Capogiri, debolezza, disturbi della vista o sintomi più gravi (ad esempio è caduto o ha perso i sensi)?
  • Aveva mangiato in abbondanza?
  • Aveva bevuto alcool?
  • Assume farmaci?
  • Fa uso di droghe?
  • Soffre di qualche malattia?
  • Ha familiarità per malattie cardiovascolari?
  • Altri membri della famiglia hanno sofferto o soffrono di ipotensione ortostatica?
  • Ha avuto episodi che possono causare disidratazione nell’ultimo periodo, come diarrea profusa, vomito, sudorazione abbondante?
  • È stato costretto ad un allettamento o è tuttora allettato, ad esempio per un trauma o una malattia cronica?

Il medico deve controllare qualora il paziente dichiari di assumere farmaci, se li ha assunti correttamente perché un’errata assunzione delle medicine può comportare una ipotensione ortostatica, ad esempio un uso scorretto di diuretici.

Esame obiettivo

Una volta raccolta la storia clinica del paziente, viene effettuato una visita medica generale per ricercare eventuali segni di malattia che possono orientare verso una diagnosi eziologica.

Utile è un’esplorazione rettale per osservare un’eventuale sanguinamento ed il controllo della cute e delle mucose per la ricerca di eventuali segni di disidratazione, come pallore, secchezza della pelle, …

Esami di laboratorio

Possono essere richiesti esami di laboratorio utili a segnalare la presenza di un’anemia o sangue occulto nelle feci, oltre che per un controllo dei valori di

Visite specialistiche

Sono inoltre spesso richieste

  • una visita neurologica per la ricerca di anomalie di forza, sensibilità o dei riflessi,
  • una visita cardiologica con ECG (elettrocardiogramma).

per escludere un’eventuale malattia del sistema nervoso o del cuore non nota.

Esami strumentali

Se il paziente ha avuto una sincope da sospetta disfunzione del sistema nervoso autonomo verrà richiesto il tilt test; l’esame consiste nel porre il paziente su un lettino mobile che consente di far stare il paziente prima in posizione supina, e poi per circa 40-45 minuti in posizione eretta trattenendolo con apposite fasce di sostegno.

L’esame viene fatto a digiuno. Se la sincope ha avuto un’origine vasovagale, il medico potrà registrare:

  • bradicardia e/o
  • ipotensione
  • ed eventuale comparsa di altri sintomi, quali
    • nausea,
    • pallore,
    • obnubilamento della mente.

Ipotensione ortostatica senza causa

Qualora non venga identificata nessuna causa, l’ipotensione ortostatica viene definita idiopatica e connessa ad un’insufficienza autonomica pura. In questi casi, a differenza di altre cause di ipotensione ortostatica, si riscontreranno in corso degli esami diagnostici:

  • livelli plasmatici basali di noradrenalina bassi in posizione supina,
  • mancato aumento dei livelli di noradrenalina in piedi,
  • ridotta soglia di risposta pressoria all’infusione di noradrenalina,
  • risposta pressoria alla tiramina aumentata, nonostante il minore rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose simpatiche.

Cura e rimedi: come alzare la pressione ortostatica?

La terapia dell’ipotensione ortostatica si basa sulla cura della causa scatenante e sull’eventuale eliminazione dei fattori di rischio.

Nei casi più lievi e non patologici può essere sufficiente alzarsi gradualmente, per esempio sedendosi qualche minuto sul letto prima di alzarsi in piedi; in caso di comparsa di sintomi è in genere sufficiente sedersi nuovamente (o sdraiarsi) per favorirne la scomparsa in pochi istanti.

Rimedi pratici e dieta

Tra i trattamenti non farmacologici il medico può inoltre consigliare:

  • esercizi fisici atti a ridurre il ristagno venoso nella parte inferiore del corpo (come alzarsi sulla punta dei piedi, incrociare le gambe, contrarre i polpacci, …) nel passaggio dalla posizione seduta a quella in piedi,
  • maggiore assunzione di sodio per aumentare la pressione (col cibo o in compresse, ma è indispensabile consultare il medico prima di aumentare l’introito di sale!),
  • uso di calze elastiche o fasce addominali,
  • in caso di ipovolemia, occorre l’eliminazione dei fattori causali ed il ripristino dei volumi sanguigni circolanti con soluzione salina e glucosata e.v. in flebo (nei casi severi trasfusioni di plasma o sangue),
  • nei pazienti allettati è utile una mobilizzazione precoce ed esercizi di fisioterapia quotidiani oltre che assumere quotidianamente adeguate quantità di liquidi,
  • negli anziani è utile l’uso di una testata del letto rialzata per il riposo notturno ed evitare di stare in piedi troppo a lungo, oltre che bere abbondante acqua fin dal risveglio,
  • evitare alcoolici,
  • evitare pasti abbondanti ed eccessivamente ricchi di carboidrati e grassi.

Negli anziani l’assunzione di 200-250 mg di caffeina assunta al mattino come due tazze di un infuso di caffè o in compresse possono rappresentare, in alcuni pazienti e previo giudizio medico, un trattamento efficace e sicuro.

Farmaci

Tra i trattamenti farmacologici, per casi selezionati, è invece possibile ricorrere a

Questi farmaci possono indurre ipertensione in posizione supina, per questa ragione non devono essere somministrati la sera prima di coricarsi, bensì prima di cena o almeno 3 ore prima del riposo notturno.

Tra le opzioni di seconda scelta, o specifiche per casi selezionati si annoverano:

  • Efedrina,
  • Desmopressina (analogo sintetico della vasopressina, Mirinin/DDVAP®).

Questi ed altri farmaci atti ad aumentare i valori della pressione arteriosa vanno prescritti dal medico e sono indicati per quei pazienti che non ottengono un miglioramento dei sintomi con i trattamenti non farmacologici.

Richiami di fisiologia: la regolazione della pressione arteriosa

Quando passiamo dalla posizione supina a quella eretta la forza di gravità preme sul nostro corpo causando un maggior accumulo di sangue nelle vene delle gambe e del tronco. Ne consegue che meno sangue ritorna al cuore e meno sangue viene espulso dal cuore: il calo del ritorno venoso e della gittata cardiaca fa abbassare di poco la pressione sanguigna e noi non avvertiamo alcun disturbo.

Questo perché il fisiologico abbassamento della pressione sanguigna che si verifica quando ci mettiamo in piedi è, di norma, compensato da vari sistemi emodinamici regolatori tra cui:

  • stimolazione dei barocettori dell’arco aortico e dei glomi carotidei (i bottoni “controllori” dei livelli di pressione sanguigna del nostro corpo presenti nel petto e nel collo),
  • attivazione del sistema nervoso simpatico,
  • simultanea inibizione del sistema nervoso parasimpatico (vagale),
  • aumento della frequenza cardiaca,
  • aumento della contrattilità del cuore,
  • aumento della costrizione dei vasi sanguigni,
  • ritorno della pressione arteriosa ai valori normali.

Non solo il cuore, il sistema circolatorio ed il sistema nervoso partecipano alla regolazione della pressione sanguigna, anche i reni, il fegato, i polmoni e ai surreni contribuiscono al buon mantenimento della pressione sanguigna, attivando il sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Sistema renina-angiotensina-aldosterone

Quando si riduce l’apporto di sangue ai reni, quest’ultimi producono una sostanza detta renina che entra in circolo e trasforma l’angiotensinogeno prodotto dal fegato in angiotensina I. Quest’ultima viene convertita in angotensina II grazie ad un enzima prodotto dai polmoni detto ACE (dall’inglese angiotensin-converting enzyme).

L’angiotensina II:

  • è un vasocostrittore, quindi causa un restringimento dei vasi sanguigni,
  • stimola la produzione dell’ormone antidiuretico (aldosterone) da parte dei surreni che a sua volta,
    • aumenta il riassorbimento di sodio e acqua nel sangue,
    • aumenta l’escrezione di potassio,
    • mantiene costante il volume di sangue circolante (volemia)

con conseguente ritorno della pressione sanguigna ai valori di equilibrio.

Questo è ciò che accade fisiologicamente, cioè in condizioni normali e che ci consente di mantenere a lungo la posizione eretta, senza avvertire disturbi.

Quando una malattia o un farmaco o una condizione predisponente va ad alterare uno qualunque di questi passaggi, l’equilibrio emodinamico del nostro organismo non è più garantito e può verificarsi un brusco calo della pressione sanguigna al passaggio dal clinostatismo alla stazione eretta con disturbi più o meno gravi, a seconda della causa scatenante.

Per approfondire: Sistema renina-angiotensina-aldosterone

Fonti e bibliografia

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