Morbo di Addison: sintomi, cause e terapia

Introduzione

Il morbo di Addison, anche chiamato insufficienza surrenalica cronica primaria, è una malattia rara che colpisce le ghiandole surrenali, diminuendone notevolmente la funzionalità e la capacità di secernere gli ormoni specifici.

I surreni sono due piccole ghiandole che anatomicamente si trovano “poggiate” subito sopra i reni, come suggerisce il loro stesso nome. La principale funzione di queste ghiandole è la sintesi e secrezione di diversi ormoni molto importanti, tra cui:

• glucocorticoidi come il cortisolo,
• mineralcorticoidi come l’aldosterone,
• androgeni,
• catecolammine come l’adrenalina e la noradrenalina.

Questa malattia colpisce essenzialmente i soggetti adulti tra i 25-50 anni, con maggiore prevalenza nel sesso femminile.

Il morbo di Addison provoca la carenza sempre maggiore di tutti questi ormoni, con la definizione di un quadro clinico caratteristico e la presenza di sintomi quali:

• forte astenia e malessere,
• pressione molto bassa sino allo shock,
• ipoglicemia ed alterazione dell’equilibrio idroelettrolitico (acqua e sali minerali),
• dimagrimento e perdita dell’appetito,
• colorazione brunastra delle pieghe cutanee e delle mucose (tipica è l’iperpigmentazione delle gengive).

La principali cause del morbo di Addison sono da cercare in:

• reazione autoimmune da parte di auto-anticorpi (70% dei casi),
• cause vascolari, come ischemia od emorragia a livello surrenale,
• cause infettive (virali, batteriche o fungine),
• cause neoplastiche (primitive o secondarie).

(Nota: l’insufficienza surrenalica iatrogena da sospensione di cortisonici è oggi classificata come insufficienza secondaria o terziaria, sebbene condivida parte del quadro clinico con l’Addison primario).

La diagnosi non sempre risulta agevole, alla luce dei sintomi iniziali molto sfumati; si basa su anamnesi ed esame obiettivo e, soprattutto, su test biochimici specifici per la funzionalità surrenalica.

Il trattamento deve essere continuo e duraturo per tutta la vita ed è basato sulla somministrazione di farmaci sostitutivi degli ormoni carenti. In caso di crisi surrenalica acuta con paziente in stato di shock la prognosi diviene infausta, soprattutto se viene a mancare un trattamento repentino ed efficace.

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Cause

È possibile individuare essenzialmente due forme di insufficienza surrenalica:

• Forma primaria, in presenza di un danno direttamente a livello dei surreni (corrisponde propriamente al morbo di Addison);
• Forma secondaria, quando il danno primario si sviluppa a livello dell’ipofisi o ipotalamo, che regolano a monte la funzionalità surrenalica.

Per quanto riguarda le cause del morbo di Addison possiamo distinguere:

Forma idiopatica: non si riesce a risalire alla precisa causa che ha portato allo sviluppo della patologia.

• Forma autoimmune: vengono prodotti, per ragioni non ancora del tutto chiarite, una serie di auto-anticorpi che vanno colpire le cellule del surrene, provocandone infiammazione e successiva distruzione. Questa forma è la più frequente e spiega il 70% dei casi.
  La produzione di tali auto-anticorpi può essere dovuta alla somiglianza antigenica di alcune particelle virali e batteriche con antigeni di superficie delle cellule surrenaliche. Gli anticorpi che quindi si formano per combattere tali microrganismi, vanno purtroppo a riconoscere come struttura non self anche le cellule surrenaliche, distruggendole progressivamente.
• Forma poliendocrina: in tal caso l’ipofunzione dei surreni si associa alla disfunzione di altre ghiandole endocrine come tiroide, ipofisi o pancreas, con quadro clinico piuttosto grave.
• Altre forme:
  • Infettive:
    • batteriche (come nella sindrome di Waterhouse-Friederichsen),
    • virali (Citomegalovirus),
    • fungine;
  • vascolari (da ischemia o emorragia);
  • tumori primitivi o secondari metastatici a carico dei surreni;
  • amiloidosi;
  • congenite (ipoplasia surrenalica alla nascita).

Sintomi

I sintomi piuttosto caratteristici della condizione si manifestano in presenza di una distruzione di almeno il 90% delle ghiandole surrenali; il quadro clinico si sviluppa con una sintomatologia sfumata, che si aggrava progressivamente.

Tra i sintomi più comuni e caratteristici del morbo di Addison ricordiamo:

• forte astenia e malessere generalizzato,
• debolezza e affaticamento con difficoltà nello svolgere le normali attività quotidiane e mansioni lavorative,
• ritardo di crescita nei bambini,
• perdita di peso notevole fino al dimagrimento eccessivo,
• riduzione del tono dell’umore con depressione e abulia,
• nausea e capogiri, più raramente vomito,
• episodi lipotimici (senso di svenimento) e sincopi (svenimento) fino al coma in caso di attacchi acuti gravi,
• amenorrea nelle donne (ovvero assenza del ciclo mestruale),
• pressione sanguigna molto bassa e ipoglicemia (bassa concentrazione di zuccheri nel sangue),
• dolori addominali aspecifici,
• iperpigmentazione cutanea di colore nerastro a livello dei palmi delle mani, delle pieghe cutanee (come la zona inguinale o il solco sottomammario), ascelle, gomiti, mucosa orale (molto tipica è la colorazione nerastra delle gengive), mucosa vaginale e rettale.

In condizioni di stress i soggetti con morbo di Addison non sono in grado di produrre ulteriori quantità di cortisolo, vanno quindi incontro a complicanze gravi in caso di

• malattie,
• affaticamento estremo,
• traumi gravi,
• interventi chirurgici
• o talvolta anche forti stress psicologici.

Complicazioni

In assenza di una terapia adeguata il paziente è esposto al rischio di crisi surrenalica, una condizione che si presenta con

• forti dolori addominali,
• profonda debolezza,
• pressione arteriosa molto bassa,
• insufficienza renale

fino allo shock e al coma.

La crisi surrenalica spesso insorge quando l’organismo viene sottoposto a condizioni di stress, come nel caso di

• incidenti,
• traumi,
• interventi chirurgici
• o infezioni gravi.

Se la crisi surrenalica non viene trattata, la morte sopraggiunge piuttosto rapidamente in assenza di una terapia efficace.

Diagnosi

La diagnosi del morbo di Addison richiede un alto indice di sospetto clinico, poiché i sintomi iniziali (come astenia e perdita di peso) sono comuni a molte altre condizioni. Il percorso diagnostico moderno è strutturato per confermare l’insufficienza ormonale e identificarne la causa precisa.

Esami di screening e biochimici

Il primo sospetto nasce spesso da esami del sangue di routine che rivelano alterazioni elettrolitiche caratteristiche: un abbassamento del sodio (iponatriemia) associato a un innalzamento del potassio (iperkaliemia). Questo squilibrio è dovuto alla carenza di aldosterone. Possono essere presenti anche ipoglicemia e un aumento dei livelli di calcio.

Il dosaggio del cortisolo ematico, effettuato preferibilmente al mattino presto (quando i livelli dovrebbero essere al picco), è il primo test ormonale. Livelli molto bassi di cortisolo associati a livelli elevati di ACTH (l’ormone ipofisario che stimola i surreni) suggeriscono fortemente un’insufficienza surrenalica primaria.

Test di stimolazione dinamica

Il “gold standard” per la diagnosi è il test di stimolazione con ACTH sintetico (test al Synacthen). Durante questa procedura:

• Viene misurato il cortisolo basale.
• Viene iniettata una dose di ACTH sintetico.
• Si misura la risposta del cortisolo a 30 e 60 minuti.

In un individuo sano, i surreni rispondono producendo una grande quantità di cortisolo. Nel paziente con morbo di Addison, i surreni danneggiati non sono in grado di rispondere allo stimolo, confermando la diagnosi.

Identificazione della causa

Una volta confermata l’insufficienza, è fondamentale capirne l’origine:

• Ricerca di auto-anticorpi: Il dosaggio degli anticorpi anti-21-idrossilasi permette di confermare la natura autoimmune della malattia (la causa più frequente).
• Imaging: Se gli anticorpi sono negativi, si ricorre alla TC o alla risonanza magnetica delle ghiandole surrenali per escludere emorragie, infezioni (come la tubercolosi), infiltrazioni neoplastiche o amiloidosi.

Cura

L’obiettivo principale della cura è la sostituzione ormonale a vita, per ripristinare i livelli fisiologici di ormoni che l’organismo non è più in grado di produrre. Se gestita correttamente, la terapia permette al paziente di condurre una vita normale e attiva.

Terapia sostitutiva ormonale

Il protocollo standard prevede l’uso di diversi farmaci per coprire le differenti carenze ormonali:

• Glucocorticoidi: Si utilizza solitamente l’idrocortisone (il farmaco che mima meglio il cortisolo naturale) in due o tre dosi giornaliere, per cercare di seguire il ritmo circadiano del corpo. In alternativa possono essere prescritti il prednisone o il desametasone, che hanno una durata d’azione più lunga.
• Mineralcorticoidi: Per sostituire l’aldosterone si assume il fludrocortisone. Questo farmaco è essenziale per regolare la pressione arteriosa e l’equilibrio dei sali minerali.
• Androgeni: In alcune donne, la somministrazione di DHEA può essere considerata per migliorare il tono dell’umore, la libido e il benessere generale, sebbene non sia necessaria per tutti i pazienti.

Gestione delle emergenze e “Sick Day Rules”

Un aspetto cruciale della cura è l’educazione del paziente. Poiché il corpo non può rispondere allo stress aumentando la produzione di cortisolo, il paziente deve imparare a modificare il dosaggio in situazioni particolari (regole dei giorni di malattia):

• In caso di febbre, infezioni o piccoli traumi, la dose di glucocorticoidi deve essere raddoppiata o triplicata temporaneamente.
• In caso di vomito o diarrea, che impediscono l’assorbimento dei farmaci, è necessario ricorrere alla somministrazione per via intramuscolare.

Ogni paziente dovrebbe portare con sé un kit di emergenza contenente idrocortisone iniettabile e indossare un braccialetto o una tessera di allerta medica che segnali la patologia ai soccorritori in caso di incoscienza.

Stile di vita e raccomandazioni pratiche

Il paziente con morbo di Addison non deve seguire restrizioni dietetiche particolari, ma deve prestare attenzione ad alcuni aspetti:

• Apporto di sale: A differenza della popolazione generale, i pazienti con Addison potrebbero aver bisogno di un apporto di sodio più generoso, specialmente durante i periodi caldi o in caso di intensa attività fisica, per compensare la perdita attraverso il sudore.
• Monitoraggio: È necessario sottoporsi a controlli endocrinologici regolari per monitorare la pressione arteriosa, il peso e gli elettroliti, aggiustando le dosi farmacologiche per evitare sia il sottodosaggio che il sovradosaggio (che potrebbe causare effetti collaterali simili alla sindrome di Cushing).
• Sostegno psicologico: Convivere con una malattia cronica rara richiede un adattamento psicologico; il contatto con associazioni come l’AIPAd (reperibile su morbodiaddison.org) può offrire un supporto fondamentale nel confronto con altri pazienti.

Non esistono rimedi erboristici o naturali che possano sostituire la terapia ormonale. Alcuni integratori potrebbero addirittura interferire con il metabolismo dei farmaci, pertanto ogni assunzione extra deve essere concordata con l’endocrinologo.

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill 2009)
• Addison Disease, Sadaf Munir; Muhammad Waseem
• Linee Guida della Società Italiana di Endocrinologia (SIE) sull’insufficienza surrenalica.