Insufficienza surrenalica: sintomi, cause, pericoli e cura

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Cos’è l’insufficienza surrenalica?

Le ghiandole surrenali si trovano appena sopra i reni e sono responsabili della produzione di diversi ormoni, tra cui:

Ricostruzione grafica dell'anatomia addominale, con le ghiandole surrenali evidenziate in rosso

Shutterstock/SciePro

Gli ormoni possono essere distinti in tre diverse categorie, prodotte peraltro in zone diverse della ghiandola:

  • i mineralcorticoidi (come l’aldosterone) contribuiscono nella regolazione dei valori di pressione sanguigna, principalmente attraverso il controllo della concentrazione di sali minerali in circolo (principalmente sodio e potassio, per la gestione del cosiddetto equilibrio elettrolitico);
  • i glucocorticoidi (cortisolo e corticosterone) agiscono sul metabolismo e sul sistema immunitario;
  • gli androgeni (ormoni sessuali) sono prodotti nello strato più interno e fungono da base per la successiva sintesi degli ormoni anche femminili in altri distretti dell’organismo;
  • le catecolamine (adrenalina e noradrenalina) servono infine per ottenere una rapidissima risposta a situazioni di stress (intese anche come pericolo), esprimendo la loro azione ad esempio su frequenza cardiaca, pressione sanguigna, glicemia, …

L’insufficienza surrenalica è un disturbo che si verifica quando le ghiandole surrenali non producono ormoni in quantità sufficiente, con un impatto profondo e diretto sulla capacità del corpo di rispondere allo stress e mantenere il controllo su altre funzioni vitali essenziali.

Con un adeguato trattamento, la maggior parte dei pazienti può tuttavia avere una vita normale e attiva.

Classificazione e cause

L’insufficienza surrenalica può essere primaria, secondaria o terziaria. L’insufficienza surrenalica primaria è spesso chiamata morbo di Addison.

Insufficienza surrenalica primaria (morbo di Addison)

La malattia di Addison è rara, nei paesi sviluppati si stima che interessi da 100 a 140 pazienti su ogni milione di persone.

Le donne sviluppano il morbo di Addison più spesso degli uomini, in genere in un’età compresa tra i 30 e i 50 anni (sebbene possa verificarsi a qualsiasi età, anche nei bambini).

Il danno alle ghiandole surrenali in caso di morbo di Addison è solitamente indotto da una malattia autoimmune, condizione in cui il sistema immunitario attacca per errore il proprio organismo. Nei Paesi sviluppati le malattie autoimmuni rendono conto dell’80-90% dei casi.

Nei Paesi meno sviluppati sono invece la tubercolosi, un’infezione respiratoria, e l’HIV a favorire lo sviluppo della condizione.

Le cause meno comuni della malattia annoverano:

  • tumori
  • rimozione chirurgica delle ghiandole surrenali per il trattamento di altre condizioni
  • sanguinamento nelle ghiandole surrenali
  • malattie genetiche
  • alcuni medicinali (ad esempio alcuni antimicotici).

La produzione di cortisolo viene severamente compromessa e, molto spesso, anche quella di ormoni sessuali e aldosterone.

Insufficienza surrenalica secondaria

L’insufficienza surrenalica secondaria è invece la forma più comune, anche se comunque rara, e interessa da 150 a 280 persone ogni milione di persone.

L’insufficienza surrenalica secondaria si verifica in pazienti affetti da specifiche condizioni che colpiscono l’ipofisi, una ghiandola presente all’interno del cranio.

Qualsiasi condizione in grado di interferire con la capacità dell’ipofisi di produrre l’ormone ACTH può causare insufficienza surrenalica secondaria (l’ACTH, ormone adrenocorticotropo è un ormone che stimola la produzione di cortisolo). Tra le possibili cause si possono ricordare:

  • malattia autoimmune
  • tumori ipofisari e infezione
  • sanguinamento dell’ipofisi
  • malattie genetiche che interessino l’ipofisi
  • rimozione chirurgica dell’ipofisi per il trattamento di altre condizioni
  • lesione cerebrale traumatica.

In questo caso la produzione di aldosterone è in genere preservata.

Insufficienza surrenalica terziaria

L’insufficienza terziaria è spesso la conseguenza dell’interruzione di una lunga terapia con farmaci cortisonici come il prednisone, che possono essere prescritti ad esempio per asma, artrite reumatoide, lupus, tumori, …

L’assunzione di farmaci cortisonici produce quantità circolanti superiori alla norma, ovvero superiori a quelle normalmente prodotte dall’organismo; nel caso di terapie protratte nel tempo il corpo riduce progressivamente la propria produzione (considerata non più necessaria) attraverso una riduzione della produzione di CRH a livello dell’ipotalamo, che a sua volta si traduce in meno ACTH e, in ultimo, una soppressione della produzione di cortisolo a livello del surrene.

Schema semplificato dell'asse ipotalamo-surrene alla base della produzione di cortisolo

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Una volta interrotta l’assunzione di corticosteroidi le ghiandole surrenali potrebbero quindi essere in difficoltà nel riprendere in modo sufficientemente rapido la necessaria produzione (ecco perché talvolta il medico prescrive una lenta riduzione della dosi di farmaco).

L’insufficienza surrenalica terziaria può verificarsi anche come conseguenza della terapia della sindrome di Cushing, un disturbo ormonale causato da alti livelli di cortisolo nel sangue per lungo tempo.

Sintomi

I sintomi più comuni di insufficienza surrenalica comprendono:

Tra le altre possibili manifestazioni il paziente può avvertire:

Soggetti affetti da morbo di Addison possono anche notare variazioni del colore della pelle (che diventa più scura), particolarmente visibile su eventuali cicatrici, rughe, punti di pressione come gomiti, ginocchia, nocche e dita dei piedi, labbra e le mucose come la cavità della bocca.

Poiché i sintomi dell’insufficienza surrenalica si manifestano lentamente, peggiorando in modo graduale nel tempo, vengono spesso trascurati o confusi con altri disturbi.

Complicazioni

La complicanza più temibile dell’insufficienza surrenalica è chiamata crisi surrenalica, una condizione che, se non trattata immediatamente, può diventare fatale.

L’incapacità di produrre un’adeguata quantità di cortisolo in condizioni di forte stress fisico per l’organismo (ad esempio in occasione di gravi malattie, lesioni o interventi chirurgici) può  sfociare in un pericoloso abbassamento della pressione sanguigna, ipoglicemia (quantità di zucchero in circolo troppo bassa) e alterazioni elettrolitiche (poco sodio in circolo e troppo potassio).

Tra i sintomi che devono indurre a cercare immediata assistenza medica figurano:

Talvolta la mancanza di aldosterone nei pazienti affetti da morbo di Addison può causare iponatriemia, una pericolosa condizione caratterizzata da carenza di sodio in circolo che si manifesta con

La mancanza di aldosterone può anche causare iperkaliemia (eccesso di potassio in circolo), che nei casi più gravi può produrre alterazioni potenzialmente fatali del battito cardiaco.

Diagnosi

Nelle sue fasi iniziali l’insufficienza surrenalica può essere difficile da riconoscere e diagnosticare perché i sintomi sono poco specifici e si sviluppano lentamente; in seguito al sospetto emerso durante la visita medico, il passo successivo consiste in genere nella verifica obiettiva mediante esami del sangue dei livelli di cortisolo circolante.

Una vota formulata la diagnosi diventa necessario comprenderne la causa e, a questo fine, è possibile avvalersi di ulteriori esami di laboratorio, tra cui

  • Test di stimolazione con ACTH, che richiede la somministrazione dell’ormone ACTH e la successiva verifica delle variazioni di concentrazione del cortisolo a distanza di 30 e 60 minuti. In un soggetto sano si verifica un aumento dei livelli di cortisolo nel sangue, mentre pazienti affetti da morbo di Addison e la maggior parte dei pazienti con insufficienza di tipo secondario non rispondono allo stesso modo. Vale la pena notare che il test potrebbe fornire risultati poco accurati in pazienti con insorgenza della forma secondaria troppo recente (le cui ghiandole surrenali potrebbero riuscire a rispondere ancora).
  • Test di tolleranza all’insulina: Nel caso in cui i risultati del test di stimolazione con ACTH non fossero chiari, o il medico sospettasse un disturbo dell’ipofisi, potrebbe richiedere un test di tolleranza all’insulina, in cui si procede alla somministrazione endovena di insulina (ITT) per produrre un abbassamento della glicemia nel sangue. L’ipoglicemia così indotta provoca  di fatto uno stress fisico, situazione che normalmente stimola il corpo a reagire per ripristinare valori normali. Obiettivo dell’esame è quindi la verifica di come cambiano i livelli circolanti di cortisolo nelle due ore successive. Se i livelli di cortisolo sono bassi, significa che l’ipofisi non sta producendo abbastanza ACTH, ormone che dovrebbe stimolare le ghiandole surrenali a rilasciare cortisolo in circolo. Questo esame è il più affidabile per diagnosticare l’insufficienza surrenalica secondaria.
  • Test di stimolo con CRH, un’altra opzione per riconoscere l’insufficienza secondaria qualora i risultati del test ACTH non fossero chiari. Questo test permette anche distinguere l’insufficienza surrenalica secondaria da quella terziaria. A seguito dell’iniezione di CRH, si provvede a prelevare più volte il sangue nelle due ore successive, per monitorare la quantità circolante di ACTH. Se l’ipofisi è danneggiata, non produrrà ACTH in risposta all’iniezione di CRH (insufficienza surrenalica secondaria), mentre uUn lento aumento dei livelli di ACTH suggerisce la diagnosi di insufficienza surrenalica terziaria.

Una volta stabilita la forma dell’insufficienza surrenalica (primaria, secondaria o terziaria) è infine necessario riconoscerne la causa:

  • Ricerca di auto-anticorpi nel caso di morbo di Addison autoimmune.
  • TAC dell’addome per osservare le ghiandole surrenali (in caso di morbo di Addison autoimmune le ghiandole si presentano rimpicciolite, senza altre anomalie visibili, ingrossate se causata da infezione, sanguinamento, tumore, …)
  • Risonanza magnetica per ipofisi e ipotalamo.

Cura

La terapia dipende dalla forma di insufficienza surrenalica e dalla gravità, ma fondamentalmente si basa su una terapia sostitutiva ormonale. Il cortisolo viene sostituito con un farmaco cortisonico, il più delle volte idrocortisone, da assumersi due o tre volte al giorno per via orale. Se le ghiandole surrenali non producono aldosterone può essere prescritto fludrocortisone, medicinale che consente di bilanciare correttamente sodio e liquidi nel sangue.

Un paziente affetto da insufficienza surrenalica che debba essere sottoposto ad un qualsiasi intervento chirurgico che richieda l’anestesia generale richiederà probabilmente la somministrazione di corticosteroidi e soluzione salina in endovena per la prevenzione della crisi surrenalica. Lo stesso trattamento potrebbe essere richiesto in caso di parto.

In caso di malattia con febbre (ad esempio influenza) potrebbe essere necessario aumentare la dose di farmaco per tutta la durata dell’infezione, così come nel caso di infortuni gravi (tutte condizioni accomunate dall’essere uno stress severo per l’organismo).

Poiché alte dosi di farmaci cortisonici potrebbero esporre al rischio di sviluppo di osteoporosi, il medico potrebbe suggerire al paziente di modificare la propria dieta per aumentare il consumo di calcio e vitamina D.

La crisi surrenalica richiede l’immediata somministrazione di cortisone mediante iniezione; pazienti affetti da insufficienza surrenalica dovrebbero sempre avere a disposizione una dose pronta all’uso e, possibilmente, assicurarsi che familiari e amici siano in grado di praticarla in caso di necessità. A livello ospedaliero il paziente viene trattato con iniezioni endovena di cortisonici e abbondanti quantità di liquidi (soluzione fisiologica endovena) con l’aggiunta di destrosio per garantire una corretta glicemia. 

Fonti e bibliografia

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