Insufficienza surrenalica: sintomi, cause, pericoli e cura

Cos’è l’insufficienza surrenalica?

Le ghiandole surrenali si trovano appena sopra i reni e sono responsabili della produzione di diversi ormoni, tra cui:

• aldosterone
• cortisolo
• ormoni sessuali
• adrenalina
• e noradrenalina.

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Gli ormoni possono essere distinti in diverse categorie, prodotte peraltro in zone diverse della ghiandola:

• i mineralcorticoidi (come l’aldosterone) contribuiscono alla regolazione dei valori di pressione sanguigna, principalmente attraverso il controllo della concentrazione di sali minerali in circolo (principalmente sodio e potassio, per la gestione del cosiddetto equilibrio elettrolitico);
• i glucocorticoidi (cortisolo e corticosterone) agiscono sul metabolismo e sul sistema immunitario;
• gli androgeni (ormoni sessuali) sono prodotti nello strato più interno della corteccia surrenalica e fungono da base per la successiva sintesi degli ormoni sessuali in altri distretti dell’organismo;
• le catecolamine (adrenalina e noradrenalina) servono infine per ottenere una rapidissima risposta a situazioni di stress (intese anche come pericolo), esprimendo la loro azione ad esempio su frequenza cardiaca, pressione sanguigna e glicemia.

L’insufficienza surrenalica è un disturbo che si verifica quando le ghiandole surrenali non producono ormoni in quantità sufficiente, con un impatto profondo e diretto sulla capacità del corpo di rispondere allo stress e mantenere il controllo su altre funzioni vitali essenziali.

Con un adeguato trattamento, la maggior parte dei pazienti può tuttavia avere una vita normale e attiva.

Classificazione e cause

L’insufficienza surrenalica può essere primaria, secondaria o terziaria. L’insufficienza surrenalica primaria è spesso chiamata morbo di Addison.

Insufficienza surrenalica primaria (morbo di Addison)

La malattia di Addison è rara, nei Paesi sviluppati si stima che interessi da 100 a 140 pazienti su ogni milione di persone.

Le donne sviluppano il morbo di Addison più spesso degli uomini, in genere in un’età compresa tra i 30 e i 50 anni (sebbene possa verificarsi a qualsiasi età, anche nei bambini).

Il danno alle ghiandole surrenali in caso di morbo di Addison è solitamente indotto da una malattia autoimmune, condizione in cui il sistema immunitario attacca per errore il proprio organismo. Nei Paesi sviluppati le malattie autoimmuni rendono conto della maggior parte dei casi.

In altre aree del mondo hanno un ruolo più importante le infezioni, in particolare la tubercolosi. Nei pazienti con HIV avanzato possono inoltre contribuire infezioni opportunistiche o alcuni farmaci.

Le cause meno comuni della malattia annoverano:

• tumori
• rimozione chirurgica delle ghiandole surrenali per il trattamento di altre condizioni
• sanguinamento nelle ghiandole surrenali
• malattie genetiche
• alcuni medicinali, ad esempio determinati antimicotici o farmaci oncologici.

La produzione di cortisolo viene severamente compromessa e, molto spesso, anche quella di ormoni sessuali e aldosterone.

Insufficienza surrenalica secondaria

L’insufficienza surrenalica secondaria è invece la forma più comune, anche se comunque rara, e interessa da 150 a 280 persone ogni milione di persone.

L’insufficienza surrenalica secondaria si verifica in pazienti affetti da specifiche condizioni che colpiscono l’ipofisi, una ghiandola presente all’interno del cranio.

Qualsiasi condizione in grado di interferire con la capacità dell’ipofisi di produrre l’ormone ACTH può causare insufficienza surrenalica secondaria (l’ACTH, ormone adrenocorticotropo, stimola la produzione di cortisolo). Tra le possibili cause si possono ricordare:

• malattie autoimmuni dell’ipofisi
• tumori ipofisari e infezioni
• sanguinamento dell’ipofisi
• malattie genetiche che interessino l’ipofisi
• rimozione chirurgica dell’ipofisi per il trattamento di altre condizioni
• lesione cerebrale traumatica.

In questo caso la produzione di aldosterone è in genere preservata.

Insufficienza surrenalica terziaria

L’insufficienza terziaria è spesso la conseguenza dell’interruzione o della riduzione di una lunga terapia con farmaci cortisonici come il prednisone, che possono essere prescritti ad esempio per asma, artrite reumatoide, lupus e tumori.

L’assunzione di farmaci cortisonici produce quantità circolanti superiori a quelle normalmente prodotte dall’organismo; nel caso di terapie protratte nel tempo il corpo riduce progressivamente la propria produzione attraverso una riduzione della secrezione di CRH a livello dell’ipotalamo, che a sua volta si traduce in meno ACTH e, in ultimo, in una soppressione della produzione di cortisolo a livello del surrene.

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Una volta interrotta l’assunzione di corticosteroidi, le ghiandole surrenali potrebbero quindi essere in difficoltà nel riprendere abbastanza rapidamente la necessaria produzione. Per questa ragione una terapia protratta non deve essere sospesa o ridotta di propria iniziativa: quando necessario, il medico stabilisce una diminuzione graduale della dose.

L’insufficienza surrenalica terziaria può verificarsi anche come conseguenza della terapia della sindrome di Cushing, un disturbo ormonale causato da alti livelli di cortisolo nel sangue per lungo tempo.

Sintomi

I sintomi più comuni di insufficienza surrenalica comprendono:

• stanchezza persistente
• debolezza muscolare
• perdita di appetito
• perdita di peso
• dolore addominale.

Tra le altre possibili manifestazioni il paziente può avvertire:

• nausea e/o vomito
• diarrea
• pressione del sangue bassa (che si riduce ulteriormente quando ci si alza in piedi) e che può causare capogiri o svenimento
• irritabilità e depressione
• dolori articolari
• voglia di cibi salati (per carenza di sodio)
• ipoglicemia (quantità di zucchero nel sangue troppo bassa)
• periodi mestruali irregolari o assenti
• perdita di interesse per il sesso (riduzione della libido).

I soggetti affetti da morbo di Addison possono anche notare variazioni del colore della pelle, che diventa più scura. Il cambiamento può essere particolarmente visibile su eventuali cicatrici, rughe, punti di pressione come gomiti, ginocchia, nocche e dita dei piedi, labbra e mucose, per esempio nella cavità della bocca.

Poiché i sintomi dell’insufficienza surrenalica si manifestano spesso lentamente, peggiorando in modo graduale nel tempo, vengono frequentemente trascurati o confusi con altri disturbi.

Complicazioni

La complicanza più temibile dell’insufficienza surrenalica è chiamata crisi surrenalica, una condizione che, se non trattata immediatamente, può diventare fatale.

L’incapacità di produrre un’adeguata quantità di cortisolo in condizioni di forte stress fisico per l’organismo, ad esempio in occasione di gravi malattie, lesioni o interventi chirurgici, può sfociare in un pericoloso abbassamento della pressione sanguigna, ipoglicemia e alterazioni degli elettroliti. La carenza di sodio può comparire in tutte le forme, mentre l’aumento del potassio è caratteristico soprattutto dell’insufficienza surrenalica primaria.

Tra i sintomi che devono indurre a cercare immediata assistenza medica figurano:

• dolore improvviso e intenso alla parte bassa della schiena, all’addome o alle gambe
• vomito e diarrea
• debolezza marcata
• confusione
• perdita di conoscenza.

Talvolta la mancanza di aldosterone nei pazienti affetti da morbo di Addison può causare iponatriemia, una pericolosa condizione caratterizzata da carenza di sodio in circolo che si manifesta con:

• confusione
• affaticamento
• contrazioni muscolari involontarie e convulsioni.

La mancanza di aldosterone può anche causare iperkaliemia (eccesso di potassio in circolo), che nei casi più gravi può produrre alterazioni potenzialmente fatali del battito cardiaco.

Diagnosi

La diagnosi parte dai sintomi, dalla storia clinica e dalla visita. Il medico valuta in particolare perdita di peso, pressione bassa anche quando ci si alza in piedi, disidratazione, colorazione più scura della pelle e desiderio insolito di cibi salati. È importante riferire eventuali malattie autoimmuni, disturbi dell’ipofisi, interventi o radioterapia alla testa, infezioni, emorragie, tumori e l’uso attuale o recente di farmaci cortisonici.

Devono essere considerati anche corticosteroidi inalatori, nasali, cutanei, iniettati nelle articolazioni o assunti contemporaneamente per vie diverse. Alcuni farmaci, tra cui determinati antimicotici, antiretrovirali, oppioidi e terapie oncologiche, possono inoltre interferire con la produzione o il metabolismo del cortisolo.

Esami iniziali

In una persona clinicamente stabile l’esame iniziale è in genere il dosaggio del cortisolo nel sangue tra le 8 e le 9 del mattino, quando la sua concentrazione dovrebbe essere più elevata. Un valore nettamente basso rafforza il sospetto, mentre un valore sufficientemente alto rende l’insufficienza surrenalica improbabile. I valori intermedi richiedono spesso la ripetizione dell’esame o un test di stimolazione.

Non esiste tuttavia una soglia valida in ogni situazione: l’interpretazione dipende dal metodo utilizzato dal laboratorio, dall’orario del prelievo e dal contesto clinico. Gravidanza e terapie con estrogeni per bocca possono aumentare il cortisolo totale, mentre malattie gravi e alcune alterazioni delle proteine del sangue possono modificarne la misurazione. I farmaci cortisonici possono interferire con il risultato e non devono essere sospesi autonomamente per eseguire il test.

Insieme al cortisolo viene solitamente misurato l’ACTH. Un ACTH molto elevato in presenza di cortisolo basso orienta verso un’insufficienza primaria; valori bassi o non adeguatamente aumentati suggeriscono invece una forma secondaria o terziaria.

Gli altri accertamenti iniziali possono comprendere:

• sodio, potassio, glicemia e funzionalità renale;
• renina e aldosterone, soprattutto quando si sospetta un’insufficienza primaria;
• emocromo e altri esami scelti in base ai sintomi e alle possibili cause.

Test di stimolazione con ACTH

Quando occorre confermare la diagnosi, il test più utilizzato è il test di stimolazione con ACTH, chiamato anche test al Synacthen. Si misura il cortisolo prima e dopo la somministrazione di ACTH sintetico: un surrene sano aumenta adeguatamente la produzione di cortisolo, mentre una risposta insufficiente sostiene la diagnosi.

Il risultato deve essere valutato usando soglie specifiche per il metodo di laboratorio. Nelle forme secondarie o terziarie insorte da poco il test può risultare ancora normale, perché le ghiandole surrenali non hanno ancora perso la capacità di rispondere all’ACTH. In questi casi la valutazione specialistica può prevedere ulteriori accertamenti.

Il test di tolleranza all’insulina, che provoca intenzionalmente un’ipoglicemia controllata, non è un esame di routine. È riservato a casi selezionati di sospetta insufficienza centrale, viene eseguito in ambiente specialistico e presenta controindicazioni, tra cui alcune malattie cardiache e una storia di convulsioni. Il test con CRH è oggi utilizzato raramente.

Ricerca della causa

Dopo avere confermato l’insufficienza surrenalica, gli esami vengono scelti in base alla forma sospettata:

• nella forma primaria si ricercano in genere gli anticorpi contro la 21-idrossilasi, indicativi di una causa autoimmune;
• la TAC delle ghiandole surrenali è riservata soprattutto ai casi in cui gli anticorpi siano assenti o si sospettino infezioni, emorragie, infiltrazioni o tumori;
• nelle forme secondarie vengono valutati gli altri ormoni prodotti dall’ipofisi e, quando indicato, si esegue una risonanza magnetica di ipofisi e ipotalamo;
• nei bambini e nei casi con caratteristiche particolari possono essere necessari esami genetici o metabolici.

La diagnosi differenziale comprende numerose condizioni che possono causare stanchezza, dimagrimento, nausea o pressione bassa, tra cui disturbi tiroidei, anemia, infezioni, malattie gastrointestinali e altre alterazioni dell’ipofisi. Per questo motivo i sintomi, da soli, non consentono di formulare la diagnosi.

Se si sospetta una crisi surrenalica, il trattamento non deve essere ritardato in attesa degli esami. Quando possibile vengono prelevati cortisolo e ACTH prima della terapia, ma la priorità è somministrare immediatamente idrocortisone e liquidi.

Cura

Gli obiettivi della cura sono sostituire gli ormoni mancanti, controllare i sintomi e prevenire la crisi surrenalica, evitando al tempo stesso dosi eccessive di corticosteroidi. Il trattamento viene personalizzato dall’endocrinologo in base alla causa, all’età, al peso, alle attività quotidiane, alla gravidanza e alle altre malattie presenti.

Nell’insufficienza primaria la terapia è normalmente necessaria per tutta la vita. Nelle forme secondarie o terziarie la funzione dell’asse ipofisi-surrene può talvolta recuperare, per esempio dopo la riduzione di una terapia cortisonica, ma la sospensione deve avvenire soltanto dopo una valutazione medica.

Sostituzione del cortisolo

Il trattamento di prima scelta è di solito l’idrocortisone per bocca, spesso in una dose giornaliera complessiva di 15-25 mg nell’adulto, suddivisa in due o tre somministrazioni. La dose maggiore viene assunta al risveglio e le successive più tardi nella giornata, nel tentativo di riprodurre il naturale ritmo del cortisolo.

Il cortisone acetato rappresenta un’altra opzione. Il prednisolone può essere utilizzato in alcuni adulti quando più dosi giornaliere sono difficili da gestire. I corticosteroidi a lunga durata d’azione, come il desametasone, non sono in genere preferiti per la terapia sostitutiva ordinaria perché è più difficile regolarne la dose e aumenta il rischio di eccesso di glucocorticoidi.

Per pazienti selezionati sono disponibili formulazioni di idrocortisone a rilascio modificato. Possono semplificare l’assunzione o riprodurre meglio alcune fasi del ritmo quotidiano, ma non sono necessarie per tutti e il possibile beneficio deve essere valutato insieme allo specialista.

Una dose insufficiente può lasciare stanchezza marcata, nausea, perdita di peso e pressione bassa. Una dose cronicamente eccessiva può invece favorire aumento di peso, ipertensione, diabete, fragilità cutanea, infezioni e osteoporosi. La dose di mantenimento viene quindi regolata soprattutto in base ai sintomi, al peso e alla pressione; ripetere frequentemente il cortisolo durante la giornata non è normalmente utile per adattare la terapia.

Sostituzione dell’aldosterone

Nell’insufficienza surrenalica primaria con carenza di aldosterone viene prescritto fludrocortisone. Il farmaco aiuta a mantenere pressione, sodio, potassio e volume dei liquidi. In genere non è necessario nelle forme secondarie e terziarie, nelle quali la produzione di aldosterone è conservata.

La dose viene regolata considerando pressione da sdraiati e in piedi, desiderio di sale, gonfiore alle caviglie, sodio, potassio e, quando opportuno, renina. Una dose eccessiva può causare ipertensione, ritenzione di liquidi e riduzione del potassio; una dose insufficiente può lasciare capogiri, pressione bassa e desiderio di cibi salati.

Trattamenti per casi selezionati

In alcune donne con insufficienza primaria, persistente riduzione della libido o scarso benessere nonostante una terapia ben regolata, lo specialista può valutare un periodo di prova con DHEA. I benefici medi sono limitati e non sempre percepibili; acne, pelle grassa e crescita di peli sono possibili effetti indesiderati. Il trattamento va interrotto se non produce un miglioramento significativo.

In gravidanza è necessaria una sorveglianza endocrinologica e ostetrica. L’idrocortisone è generalmente preferito e la dose può dover essere aumentata, soprattutto nella fase avanzata della gravidanza. Durante il parto viene somministrata una copertura corticosteroidea analoga a quella prevista per un importante stress fisico.

Nei bambini la dose viene calcolata in rapporto alla superficie corporea e adeguata durante la crescita. Dosi eccessive possono rallentare la crescita, mentre dosi insufficienti espongono ai sintomi e alla crisi surrenalica: sono quindi necessari controlli pediatrici regolari.

Malattie, interventi e regole per i giorni di malattia

Durante una malattia con febbre, per esempio l’influenza, un trauma importante o un altro stress fisico, l’organismo avrebbe normalmente bisogno di produrre più cortisolo. Il paziente deve quindi seguire le proprie “regole per i giorni di malattia”, aumentando temporaneamente la dose secondo il piano concordato con l’endocrinologo. Spesso è necessario raddoppiare o triplicare la dose abituale, ma lo schema varia in base al farmaco, all’età e alla gravità della situazione.

Per interventi chirurgici e procedure invasive la copertura dipende dall’entità dell’intervento e dal tipo di anestesia. Gli interventi importanti o che richiedono l’anestesia generale necessitano in genere di idrocortisone per via endovenosa o intramuscolare. È essenziale informare in anticipo chirurgo e anestesista.

Se il paziente vomita poco dopo avere assunto il farmaco, deve seguire le istruzioni ricevute per ripetere la dose. Vomito ricorrente o diarrea prolungata possono impedire l’assorbimento: in questo caso occorre praticare l’iniezione di emergenza, se prevista dal piano, e recarsi immediatamente in pronto soccorso.

Prevenzione e trattamento della crisi surrenalica

Ogni persona con insufficienza surrenalica dovrebbe ricevere istruzioni scritte sulle dosi di emergenza e portare con sé una tessera o un’identificazione sanitaria che segnali la condizione. Il medico può prescrivere un kit di idrocortisone iniettabile; il paziente e almeno una persona vicina dovrebbero imparare a preparare e praticare l’iniezione.

Nell’adulto con sospetta crisi surrenalica si somministrano in emergenza 100 mg di idrocortisone per via intramuscolare o endovenosa e si richiede subito assistenza sanitaria. Nei bambini la dose dipende dall’età o dalla superficie corporea. Dopo l’iniezione è comunque necessario chiamare i soccorsi e raggiungere l’ospedale.

In ospedale il trattamento comprende idrocortisone, soluzione fisiologica endovena, controllo di pressione, elettroliti e glicemia ed eventuale somministrazione di glucosio. Viene inoltre identificata e trattata la causa scatenante, per esempio un’infezione. In una possibile crisi non si deve attendere la conferma degli esami prima di iniziare la terapia.

Stile di vita

Con una terapia ben regolata è possibile lavorare, viaggiare e praticare attività fisica. È utile seguire un’alimentazione equilibrata e mantenere un adeguato apporto di liquidi. Nell’insufficienza primaria trattata con fludrocortisone non si raccomanda normalmente di limitare il sale; durante caldo intenso, sudorazione abbondante o attività di resistenza può essere necessario aumentare liquidi, sale o farmaco, ma seguendo le indicazioni dello specialista.

Calcio e vitamina D devono provenire preferibilmente da una dieta adeguata; eventuali integratori di calcio o vitamina D vanno usati quando indicati dal medico. La protezione delle ossa dipende soprattutto dall’evitare dosi di corticosteroidi cronicamente superiori al necessario, non fumare, limitare l’alcol e svolgere regolare attività fisica compatibile con le proprie condizioni.

Non esistono rimedi erboristici, integratori o diete capaci di sostituire gli ormoni mancanti. Alcuni prodotti possono inoltre interferire con i corticosteroidi o modificare la pressione e gli elettroliti: è quindi opportuno discuterne con il medico o il farmacista prima dell’uso.

Controlli nel tempo

Il follow-up endocrinologico serve a valutare sintomi, peso, pressione da sdraiati e in piedi, elettroliti e segni di dosaggio insufficiente o eccessivo. Nella forma primaria possono essere controllati anche renina e trattamento con fludrocortisone. In base all’età e ai fattori di rischio si valutano inoltre glicemia, lipidi e salute delle ossa.

È necessario rivolgersi al medico se i sintomi persistono nonostante la terapia, se si ricorre spesso alle dosi aggiuntive, se compaiono gonfiore, ipertensione o rapido aumento di peso, oppure prima di una gravidanza, un intervento, un viaggio impegnativo o un cambiamento importante dei farmaci. Vomito ripetuto, diarrea prolungata, confusione, svenimento o grave debolezza richiedono invece assistenza immediata.

Fonti e bibliografia

• NIH