Iponatriemia (iposodiemia): cause, sintomi, pericoli e terapia

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Introduzione

L’iponatriemia è una condizione caratterizzata da una concentrazione di sodio nel sangue inferiore a 135 mEq/L; in altre parole si tratta di una situazione in cui l’acqua corporea totale è eccessiva rispetto alla quantità di sodio, che tuttavia viene regolare anche in base alla quantità  circolante di altri minerali (ed in particolar modo il potassio).

Concentrazione del sodio nel sangue

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Cause

Una quantità insufficiente di sodio nel sangue significa in genere un’eccessiva quantità di acqua, mentre più raramente deriva invece dalla perdita di sodio o dalla perdita di liquidi e sodio.

Nel complesso quindi l’iponatriemia riconosce numerose cause, tra cui:

  • Insufficienza renale: i reni non sono più in grado di eliminare i liquidi in eccesso, che si accumulano pericolosamente diluendo il sodio.
  • Insufficienza cardiaca congestizia, dove si osserva un progressivo accumulo di liquido in eccesso.
  • Cirrosi epatica
  • Disturbi ormonali, come ad esempio
    • Malattia di Addison, in cui viene compromessa l’attività delle ghiandole surrenali, responsabili della produzione di ormoni coinvolti nel mantenimento dell’equilibrio tra sodio, potassio ed acqua
    • Ipotiroidismo non controllato
  • Farmaci
  • Vomito o diarrea severi, responsabili di gravi perdite di liquidi e sodio.
  • Sete eccessiva, che induce il paziente ad introdurre troppa acqua, ma anche più semplicemente un eccessivo introito di liquidi (come capita a molti runner impegnati in ultramaratone, che si idratano più del necessario per timore della disidratazione, senza un’adeguata integrazione di sodio).

Fattori di rischio

L’iponatriemia è il disturbo elettrolitico più comune, con una prevalenza che sale addirittura l 20%-35% tra i pazienti ospedalizzati, in particolare in terapia intensiva e del decorso postoperatorio.

Tra i fattori di rischio in grado di favorire lo sviluppo di iponatriemia si annoverano:

  • età anziana, tanto per alcuni cambiamenti fisiologici, quando per l’aumento della probabilità di assumere farmaci od aver sviluppato condizioni cardiache/renali/epatiche;
  • assunzione di farmaci noti per annoverare tra gli effetti indesiderati lo sviluppo della condizione (vedi paragrafo precedente)
  • pratica di attività fisica ad alta intensità, soprattutto in condizioni estreme (grande caldo, distanze impegnative, …).

Sintomi

La presentazione del paziente affetto da iponatriemia dipende dal’entità dello squilibrio e da quanto tempo questo sia insorto, ma nel complesso i sintomi possono comprendere:

Complicazioni

In caso di iponatriemia acuta, ovvero quando si verifichi una riduzione rapida ed improvvisa della concentrazione di sodio, il paziente può sviluppare edema cerebrale, una pericolosa condizione caratterizzata da un anomalo accumulo di liquidi a livello del sistema nervoso centrale, con la pericolosa conseguenza di un aumento del volume del cervello e della pressione endocranica (la pressione esistente a livello del cranio, che è limitata dal cranio stesso). È peraltro questa la spiegazione dei sintomi neurologici della condizione.

Paradossalmente esiste la concreta possibilità di indurre nel paziente la sindrome da demielinizzazione osmotica, una pericolosa condizione dovuta ad una correzione eccessivamente rapida dei valori di concentrazione di sodio nel sangue.

Nei pazienti affetti da iponatriemia cronica il cervello può sviluppare un progressivo adattamento  alla condizione, senza sviluppare edema cerebrale, in circa 48 ore (e questa è la ragione per cui i pazienti con iponatriemia cronica si presentano spesso privi di sintomi evidenti). Una correzione violenta dei valori spiazza questo nuovo equilibrio, con manifestazioni ritardate di qualche giorno ma estremamente gravi:

  • convulsioni,
  • disorientamento,
  • coma.

Diagnosi

La diagnosi viene in genere formulata in base all’esito dell’esame del sangue, non solo in base all’osservazione dei sintomi, ma anche di un’accurata anamnesi tesa a rilevare eventuali condizioni predisponenti (malattie croniche, assunzione di farmaci, abuso di ecstasy, …).

La valutazione del paziente deve necessariamente comprendere anche l’esame neurologico, perché l’eventuale presenza di questo tipo di manifestazione è indice di una condizione severa che richiede tempestività nella terapia per prevenire danni neurologici permanenti.

Diagnosi differenziale

È molto importante per il medico distinguere i casi di cosiddetta falsa-iponatriemia (o pseudoiponatriemia), in cui lo squilibrio è solo apparente e non è associato ad una conseguente diminuzione dell’osmolalità, una misura della concentrazione di tutti i soluti nel sangue (l’osmolalità è una misura del numero di tutte particelle disciolte, come ad esempio sodio, potassio, cloro, glucosiourea, …). Tra le condizioni responsabile di una falsa iponatriemia si annoverano ad esempio:

  • Iperglicemia (eccesso di zucchero nel sangue, tipico del paziente diabetico)
  • Iperlipidemia (eccesso di colesterolo nel sangue, tipicamente a causa di ipetrigliceridemia)
  • Iperproteinemia (eccesso di proteine circolanti, ad esempio in seguito a AIDS, epatite, Infezioni, malattie croniche, …)
  • Sovradosaggio di mannitolo (un farmaco che viene talvolta iniettato endovena per stimolare la diuresi).

Terapia

La prognosi dipende dalla gravità non solo dell’iponatriemia in sé, ma anche dalla condizione sottostante che l’ha causata.

In presenza di iponatriemia moderata e cronica, indotta ad esempio dalla dieta, da farmaci diuretici o da un consumo eccessivo di acqua (tipico degli atleti), il medico potrebbe limitarsi a consigliare una riduzione temporanea all’introduzione di liquidi ed eventuali modifiche al piano farmacologico.

Nei casi più severi, fatta salva la necessità di procedere ad una correzione tempestiva, ma non necessariamente aggressiva (si veda il paragrafo “Complicazioni”):

  • Iponatremia sintomatica acuta (ovvero di recente insorgenza): viene trattata con dosi adeguate di sodio cloruro (soluzione fisiologica) per endovena.
  • Iponatremia cronica asintomatica (priva di sintomi, a seguito dell’adattamento cerebrale): esistono farmaci specifici di recente introduzione in grado di favorire l’escrezione di acqua trattenendo il sodio (antagonisti selettivi del recettore V2 della vasopressina, molecole appartenenti alla famiglia dei vaptani), ma più in generale il trattamento dipende dalla volemia, ovvero dalla quantità totale di sangue circolante (si ricordi che in tutti e tre i casi, per definizione, persiste una concentrazione insufficiente di sodio):
    • Iponatriemia ipovolemica (ridotta quantità di sangue): somministrazione di liquidi isotonici e mantenimento di eventuali diuretici
    • Iponatriemia ipervolemica (eccessiva quantità di sangue): cura della condizione sottostante, fluidi strettamente limitati, somministrazione di diuretici dell’ansa.
    • Iponatriemia euvolemica (quantità corretta di sangue): restrizione dei liquidi.

Nei casi di insufficienza renale potrebbe essere necessario ricorrere alla dialisi.

Fonti e bibliografia

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