Iponatriemia (iposodiemia): cause, sintomi, pericoli e terapia

Introduzione

L’iponatriemia è una condizione caratterizzata da una concentrazione di sodio nel sangue inferiore a 135 mEq/L. Non indica necessariamente una carenza assoluta di sodio: nella maggior parte dei casi deriva da un eccesso relativo di acqua rispetto alla quantità complessiva di sodio e potassio presenti nell’organismo.

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Cause

L’iponatriemia può svilupparsi quando l’organismo trattiene troppa acqua, quando perde sodio e liquidi o, più raramente, quando viene introdotta in poco tempo una quantità di acqua superiore alla capacità dei reni di eliminarla.

Nel complesso l’iponatriemia riconosce numerose cause, tra cui:

• Insufficienza renale: i reni possono non riuscire a eliminare adeguatamente l’acqua in eccesso, che si accumula diluendo il sodio.
• Insufficienza cardiaca congestizia, in cui la riduzione del volume di sangue effettivamente disponibile per gli organi stimola la ritenzione di acqua.
• Cirrosi epatica.
• Disturbi ormonali, come ad esempio:
  • malattia di Addison, in cui viene compromessa l’attività delle ghiandole surrenali, responsabili della produzione di ormoni coinvolti nel mantenimento dell’equilibrio tra sodio, potassio e acqua;
  • ipotiroidismo grave e non controllato.
• Farmaci e sostanze:
  • diuretici, soprattutto tiazidici, che possono aumentare l’eliminazione di sodio e interferire con la capacità dei reni di espellere acqua;
  • antidepressivi, in particolare alcuni SSRI, e determinati antinfiammatori, che possono favorire la ritenzione di acqua attraverso gli effetti della vasopressina;
  • sostanze d’abuso come la MDMA, nota come ecstasy.
• Vomito o diarrea severi, responsabili di perdite di liquidi e sodio.
• Sete eccessiva o consumo di grandi quantità di acqua in poco tempo. Può succedere anche agli atleti impegnati in gare molto lunghe, quando bevono più del necessario per timore della disidratazione.

Fattori di rischio

L’iponatriemia è il disturbo elettrolitico più comune. La sua prevalenza può raggiungere il 20-35% tra i pazienti ospedalizzati, in particolare durante il ricovero in terapia intensiva e nel decorso postoperatorio.

Tra i fattori di rischio in grado di favorire lo sviluppo di iponatriemia si annoverano:

• età anziana, sia per alcuni cambiamenti fisiologici sia per la maggiore probabilità di assumere farmaci o soffrire di malattie cardiache, renali o epatiche;
• assunzione di farmaci noti per poter causare la condizione;
• pratica di attività fisica prolungata o ad alta intensità, soprattutto in condizioni estreme, come grande caldo o distanze impegnative.

Sintomi

La presentazione del paziente affetto da iponatriemia dipende dall’entità dello squilibrio e dalla rapidità con cui si è sviluppato. Nel complesso i sintomi possono comprendere:

• riduzione dell’appetito,
• nausea e vomito,
• stanchezza,
• mal di testa,
• crampi muscolari,
• alterazioni dello stato mentale, come irritabilità, sonnolenza o confusione,
• agitazione,
• convulsioni,
• coma.

Complicazioni

In caso di iponatriemia acuta, ovvero quando si verifichi una riduzione rapida e improvvisa della concentrazione di sodio, il paziente può sviluppare edema cerebrale, una pericolosa condizione caratterizzata da un anomalo accumulo di liquidi nel sistema nervoso centrale. Ne può derivare un aumento del volume del cervello e della pressione all’interno del cranio, responsabile dei sintomi neurologici più gravi.

Una correzione eccessivamente rapida dei valori di sodio può invece provocare la sindrome da demielinizzazione osmotica, una complicanza rara ma potenzialmente molto grave.

Nell’iponatriemia cronica il cervello sviluppa gradualmente meccanismi di adattamento, in genere nell’arco di circa 48 ore. Per questa ragione i sintomi possono essere meno evidenti, ma una correzione troppo rapida può alterare bruscamente il nuovo equilibrio. Le manifestazioni della demielinizzazione osmotica possono comparire anche dopo alcuni giorni e comprendere:

• alterazioni dello stato di coscienza,
• difficoltà a parlare o deglutire,
• debolezza o paralisi degli arti,
• convulsioni,
• coma.

Diagnosi

La diagnosi di iponatriemia richiede un esame del sangue che documenti una concentrazione di sodio inferiore a 135 mEq/L. Un risultato inatteso può essere ricontrollato, soprattutto se il paziente non presenta sintomi o se esiste il dubbio di un problema legato al prelievo o al metodo di laboratorio.

Il valore del sodio, da solo, non permette però di stabilire la causa né l’urgenza del trattamento. Il medico valuta innanzitutto i sintomi, la rapidità con cui possono essere comparsi e gli eventuali risultati precedenti. Un’iponatriemia sviluppatasi in meno di 48 ore viene considerata acuta; se la durata non è nota, per prudenza viene generalmente gestita come cronica.

L’anamnesi comprende la quantità di liquidi assunti, eventuali perdite dovute a vomito o diarrea, l’attività sportiva prolungata, le malattie renali, cardiache, epatiche, endocrine o neurologiche e tutti i farmaci o le sostanze assunti. I medicinali non devono essere sospesi autonomamente.

L’esame obiettivo serve a riconoscere segni di disidratazione, riduzione della pressione arteriosa, gonfiore, ascite o congestione. È sempre importante valutare lo stato neurologico. La sola stima clinica della quantità di liquidi corporei può tuttavia essere imprecisa e deve essere integrata con gli esami.

Esami di laboratorio

Dopo aver confermato l’iponatriemia, occorre distinguere una vera iponatriemia ipotonica dalle condizioni in cui il sodio appare basso ma la concentrazione effettiva del sangue non è ridotta. Sono quindi utili la misurazione dell’osmolalità del sangue e della glicemia.

Un’iperglicemia marcata, per esempio nel paziente diabetico, e la somministrazione di sostanze come il mannitolo possono richiamare acqua nel sangue e causare un’iponatriemia non ipotonica. In questi casi il sodio deve essere interpretato tenendo conto della sostanza responsabile.

La pseudoiponatriemia è invece un’alterazione di laboratorio che può comparire, con alcuni metodi di misurazione, in presenza di concentrazioni estremamente elevate di lipidi o proteine. Possono quindi essere controllati colesterolo, trigliceridi e proteine totali quando il quadro clinico lo suggerisce. In caso di dubbio, una misurazione diretta del sodio può chiarire il risultato.

Se l’iponatriemia è realmente ipotonica, gli accertamenti principali comprendono:

• osmolalità delle urine;
• concentrazione di sodio nelle urine, preferibilmente misurata su un campione raccolto nello stesso momento del prelievo di sangue;
• funzione renale, potassio e altri elettroliti;
• urea e, in casi selezionati, acido urico;
• esami della funzione epatica;
• valutazione della funzione tiroidea e surrenalica quando indicate.

Un’urina molto diluita suggerisce che i reni stanno eliminando acqua e orienta verso un’assunzione eccessiva di liquidi o un apporto molto ridotto di sostanze disciolte, come proteine e sale. Un’urina più concentrata indica invece la presenza dell’effetto della vasopressina, l’ormone che riduce l’eliminazione di acqua. Il sodio urinario aiuta a distinguere le perdite di volume da altre cause, ma può essere difficile da interpretare in chi assume diuretici o soffre di malattia renale.

Diagnosi differenziale

La sindrome da inappropriata antidiuresi, spesso indicata come SIADH, è una diagnosi di esclusione. Per formularla occorre documentare un’iponatriemia ipotonica con urine non adeguatamente diluite ed escludere, tra le altre condizioni, insufficienza surrenalica, ipotiroidismo grave, insufficienza renale, riduzione del volume circolante e uso recente di diuretici. La misurazione della vasopressina non è raccomandata come esame di routine.

Esami strumentali come radiografia, tomografia computerizzata o risonanza magnetica non servono a confermare direttamente l’iponatriemia. Possono essere richiesti in casi selezionati per cercarne la causa, per esempio una malattia polmonare, neurologica o tumorale, sulla base dei sintomi e della storia clinica.

Convulsioni, marcata sonnolenza, confusione rapidamente progressiva, perdita di coscienza, vomito persistente o un’iponatriemia importante richiedono una valutazione urgente in ospedale. I casi persistenti, ricorrenti o di causa non chiara possono richiedere il coinvolgimento di uno specialista in medicina interna, endocrinologia o nefrologia.

Terapia

Gli obiettivi della terapia sono controllare i sintomi, prevenire l’edema cerebrale, evitare una correzione troppo rapida e trattare la causa dell’iponatriemia. L’approccio dipende soprattutto dalla gravità dei sintomi, dalla rapidità di insorgenza, dalla concentrazione di sodio e dalla quantità di liquidi presenti nell’organismo.

Non è sempre necessario riportare rapidamente il sodio nella norma. Nelle forme lievi e senza sintomi il trattamento può consistere nella correzione della causa e nel monitoraggio. Le forme sintomatiche o profonde richiedono invece una gestione ospedaliera.

Trattamento urgente

In presenza di convulsioni, grave confusione, marcata sonnolenza, coma o altri sintomi neurologici importanti si utilizza in ospedale una soluzione salina ipertonica al 3%, generalmente somministrata per via endovenosa in piccoli boli ripetuti. Non si tratta della comune soluzione fisiologica.

Lo scopo iniziale è ottenere un aumento limitato del sodio, sufficiente a ridurre i sintomi e il rischio di edema cerebrale, non normalizzare immediatamente il valore. Durante il trattamento vengono controllati frequentemente sodio, produzione di urina e condizioni neurologiche.

Nell’arco delle prime 24 ore l’aumento complessivo viene generalmente mantenuto entro 8-10 mEq/L, adottando limiti ancora più prudenti nei pazienti ad alto rischio di demielinizzazione osmotica, per esempio in presenza di malnutrizione, grave malattia epatica, consumo cronico eccessivo di alcol, potassio molto basso o iponatriemia particolarmente profonda.

Anche la correzione di un deficit di potassio può far aumentare il sodio e deve essere considerata nel calcolo complessivo. Se il valore sale troppo rapidamente, il medico può rallentare o invertire parzialmente la correzione mediante liquidi appropriati e desmopressina. Questi interventi richiedono esperienza specialistica e monitoraggio ravvicinato.

Trattamento della causa

• Iponatriemia con riduzione del volume: si trattano le perdite di liquidi e sodio, in genere con soluzione salina isotonica allo 0,9%. Quando possibile vengono sospesi o modificati i farmaci responsabili, come alcuni diuretici. Una reidratazione troppo rapida può comunque provocare un brusco aumento del sodio e richiede controlli.
• Insufficienza surrenalica: vengono somministrati corticosteroidi e liquidi secondo la gravità. Se si sospetta una crisi surrenalica, il trattamento non deve essere ritardato in attesa di tutti i risultati degli esami.
• SIADH: si cura, quando possibile, la malattia o si modifica il farmaco responsabile. Nelle forme non urgenti la restrizione dei liquidi rappresenta di solito la prima scelta, ma la quantità consentita deve essere stabilita dal medico. Può risultare poco efficace quando le urine sono molto concentrate.
• Insufficienza cardiaca o cirrosi: il trattamento è diretto alla malattia di base e alla congestione. Possono essere impiegati diuretici dell’ansa e una limitazione dei liquidi, valutando attentamente funzione renale, pressione arteriosa ed elettroliti.
• Eccessiva assunzione di acqua o dieta molto povera di soluti: si riduce l’introduzione eccessiva di liquidi e si ripristina gradualmente un apporto adeguato di proteine e altri nutrienti. Anche in questi casi il sodio può aumentare rapidamente, per cui le forme importanti devono essere trattate sotto controllo medico.
• Insufficienza renale avanzata: in casi selezionati può essere necessario ricorrere alla dialisi, regolando con attenzione la velocità di correzione.

Trattamenti per la SIADH persistente

Se la restrizione dei liquidi non è sufficiente o non è sostenibile, lo specialista può valutare un aumento controllato dei soluti mediante urea orale per uso medico oppure, in alcuni casi, una combinazione di sale e diuretici dell’ansa. L’urea può favorire l’eliminazione di acqua, ma ha un sapore poco gradevole e può causare nausea o altri disturbi gastrointestinali. Non deve essere sostituita con prodotti non destinati all’uso farmaceutico.

Il tolvaptan, un antagonista della vasopressina, aumenta l’eliminazione di acqua senza aumentare direttamente quella di sodio. Nell’Unione Europea è autorizzato per adulti con iponatriemia dovuta a SIADH, ma non è un trattamento d’urgenza né una terapia di prima scelta per tutti. Le raccomandazioni europee sono prudenti sul suo impiego routinario, soprattutto nelle forme profonde, a causa del rischio di una correzione eccessivamente rapida.

Il trattamento con tolvaptan deve essere iniziato in ospedale, con controlli ravvicinati. Può causare sete intensa, aumento della minzione, disidratazione e incremento troppo rapido del sodio; richiede inoltre attenzione alla funzione epatica e alle interazioni con altri medicinali. È controindicato, tra le altre situazioni, in gravidanza, durante l’allattamento, nell’iponatriemia associata a riduzione del volume e quando il paziente non è in grado di percepire o soddisfare la sete.

Litio e demeclociclina non sono normalmente raccomandati per la SIADH a causa della limitata prevedibilità dell’effetto e del rischio di danni, in particolare ai reni.

Stile di vita

Non è opportuno aumentare il sale o ridurre drasticamente i liquidi senza indicazione medica: queste scelte possono essere inutili o pericolose in caso di insufficienza cardiaca, cirrosi, malattia renale o SIADH. La quantità di acqua consigliata varia in base alla causa e ai farmaci assunti.

Durante l’attività fisica prolungata è prudente bere in risposta alla sete ed evitare di forzarsi ad assumere grandi quantità di acqua. Le bevande contenenti elettroliti non impediscono l’iponatriemia se il volume totale introdotto è eccessivo. Una dieta equilibrata, con un apporto adeguato di proteine e nutrienti, è utile soprattutto nelle persone anziane o malnutrite, ma non sostituisce il trattamento della causa.

Controlli e quando rivolgersi al medico

Il follow-up comprende controlli del sodio e, secondo la causa, della funzione renale, del potassio e di altri parametri. La frequenza varia da poche ore durante il trattamento ospedaliero a intervalli più lunghi nelle forme lievi e stabili. Dopo l’inizio o la modifica di diuretici, antidepressivi o altri medicinali associati all’iponatriemia può essere necessario anticipare gli esami.

È necessario rivolgersi rapidamente al medico in caso di nuova confusione, difficoltà a camminare, forte mal di testa, vomito persistente o marcata sonnolenza. Convulsioni, perdita di coscienza o rapido peggioramento neurologico richiedono assistenza d’emergenza.

Fonti e bibliografia

• Hyponatremia – Helbert Rondon; Madhu Badireddy.
• Kidney.org