Dolore al petto destro: le cause più comuni ed i pericoli

Introduzione

Il dolore al petto destro è un sintomo estremamente generico e comune, comune a numerosissime condizioni mediche che spaziano significativamente per causa e pericolosità.

Il termine petto fa anatomicamente riferimento alla parte anteriore del torace, delimitato superiormente dal margine superiore del manubrio sternale, dal margine superiore delle clavicole e dalla prima vertebra toracica e inferiormente dal diaframma, un importante muscolo a forma di cupola che lo separa dalla cavità addominale.

Le pareti del torace sono costituite, oltre che da cute e muscoli, da uno scheletro osseo chiamato gabbia toracica, composto dalle 12 paia di coste, dallo sterno anteriormente e dalle 12 vertebre dorsali posteriormente. La gabbia toracica delimita al suo interno un’ampia cavità, nella quale sono contenuti importanti organi e apparati. Tra questi, i principali sono;

tratto terminale della trachea
esofago
timo
bronchi
polmoni
pleure
diaframma
cuore
aorta
vena cava superiore
vena cava inferiore
arteria polmonare e i suoi rami
vene polmonari
dotto toracico
nervo vago
nervi spinali toracici.

Ciascuna di queste strutture, comprese la gabbia toracica e i muscoli e cute che la rivestono, possono essere una potenziale causa di dolore al petto destro.

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Nella maggior parte dei casi il dolore deriva da condizioni mediche non gravi, come dolori osto-muscolari associati ad una attività fisica particolarmente intensa, mentre in altri pazienti può sottendere importanti patologie cardio-polmonari. Il dolore toracico, inoltre, può anche presentarsi in assenza di lesioni di strutture del torace o degli organi in esso contenuto, come nel caso di attacchi di panico o condizioni di stress molto importante.

Il dolore al petto destro può avere diverse caratteristiche, fondamentali per il medico per discriminare tra situazioni di urgenza/emergenza medica da condizioni mediche meno gravi. Tali caratteristiche sono inoltre utili per individuarne la possibile origine. Infatti, il dolore può essere:

localizzato, quando si riesce a identificare chiaramente la sede del dolore, o può essere diffuso e mal localizzabile, quando il dolore si presenta generalmente in tutto il petto o in un’area non meglio definita;
intenso, lancinante, simile ad una fitta o una pugnalata, o più lieve, sordo, mal percepibile, di scarsa entità, simile ad un fastidio;
costante, presente nel tempo sempre con la medesima intensità, o recidivante/remittente, che compare e scompare nel tempo;
associato a specifiche situazioni, come ad esempio in seguito alla respirazione profonda o in seguito al movimento del busto o del braccio destro, o presente sempre, anche a riposo
acuto, se insorge improvvisamente in pochi minuti o secondi, o cronico, se presente lunghi periodi, come mesi o anni
irradiato, quando il dolore si propaga da una zona di massima intensità verso un’area di minore intensità, o localizzato in un solo punto

Quando descritte con precisione, le caratteristiche del dolore possono essere molto importanti nel comprendere la causa che lo ha determinato.

Raramente si presenta con un unico sintomo a sé stante, mentre più frequentemente si associa ad una serie di altri segni e sintomi tra cui i più rilevanti sono:

Di seguito vengono descritte le cause più frequenti di dolore al petto destro. Vengono inoltre riportate una breve descrizione clinica della patologia e i relativi principi generali di trattamento. Per ulteriori dettagli, si consiglia di fare riferimento all’articolo specifico della malattia in questione.

Dolori osteo-muscolari

Tra le più frequenti cause in assoluto di dolore al petto destro ci sono quelle di origine osteo-muscolare. In generale, si fa riferimento a dolori osteo-muscolari quando vengono interessate una o più di queste strutture:

ossa,
muscoli,
articolazioni,
legamenti,
tendini.

A livello del petto destro le strutture muscolari che più di frequente possono dare origine a dolore al petto destro sono il muscolo grande pettorale, il muscolo piccolo pettorale, i muscoli intercostali e i muscoli della cuffia dei rotatori della spalla. Derivano spesso da un eccessivo allenamento, soprattutto in soggetti che praticano attività fisica in maniera sporadica o, all’opposto, attività sportiva agonistica. Il tessuto muscolare può andare incontro a lesioni più o meno importanti, come strappi, stiramenti, contratture. Se il dolore si verifica a livello del petto destro, va inoltre presa in considerazione la possibilità che possa essersi verificata un’incrinatura o una frattura costale, soprattutto in persone anziane, in soggetti affetti da osteoporosi e se il dolore segue un trauma a livello toracico.

In molti casi un dolore di questo tipo peggiora a seguito di pressione esercitata con la mano sull’area interessata, prova utile a distinguerlo da cause più gravi.

Gestione

Il trattamento del dolore causato da lesioni osteo-muscolare è diverso a seconda della causa che lo ha determinato, ma la maggior parte dei pazienti beneficia del semplice riposo. In alcuni casi, quando il dolore sia particolarmente intenso, può essere necessario l’uso di farmaci antidolorifici, come paracetamolo o farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Più raramente lesioni importanti o fratture possono in alcuni casi aver anche bisogno dell’utilizzo di tutori o addirittura di interventi chirurgici.

Frattura costale

La frattura costale è la rottura del segmento scheletrico di una costa. Le coste sono le principali ossa che, insieme allo sterno e alle vertebre toraciche, vanno a formare la gabbia toracica. Fisiologicamente un individuo sano possiede 12 paia di coste, che si articolano anteriormente con lo sterno e posteriormente con le vertebre della colonna vertebrale.

Gabbia toracica ed articolazioni costali

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Esistono tre tipi di coste

Coste vere – si articolano direttamente con lo sterno (prime sette coste).
Coste false o spurie – le cartilagini costali si articolano con la cartilagine della costa superiore, e non direttamente con lo sterno (ottava, nona e decima costa)
Coste fluttuanti – terminano anteriormente libere senza articolarsi con lo sterno (undicesima e dodicesima costa)

La causa più comune di una frattura costale è un trauma toracico, come una caduta, un incidente automobilistico o un impatto durante gli sport di contatto. In molti pazienti quello che si osserva non è una completa rottura, ma una più semplice incrinatura. Sebbene siano molto dolorose, le costole incrinate sono meno pericolose delle coste che invece si sono rotte in due segmenti ben distinti, questo perché il bordo frastagliato di una costola rotta può danneggiare i principali vasi sanguigni o gli organi interni vicini, dando vita a importanti complicanze, tra cui:

Perforazione o lacerazione dell’aorta o di altri vasi sanguigni principali
Lacerazioni polmonari
Pneumotorace – patologia caratterizzata dalla presenza di aria nello spazio pleurico
Emotorace – accumulo di sangue nello spazio pleurico
Polmonite
Lesioni di milza, fegato o reni – in particolar modo se si fratturano le coste inferiori

Esistono alcuni fattori predisponenti all’insorgenza di fratture costali:

Età – fisiologicamente le persone anziane hanno una maggior fragilità ossea;
Osteoporosi – patologia legata a una riduzione della densità minerale ossea e all’alterazione della microarchitettura del tessuto osseo. Questo provoca ad una maggiore fragilità ossea che può predisporre le fratture;
Lesione tumorali in una costa – può indebolire l’osso, rendendolo più suscettibile alle rotture.

In questi casi anche azioni più banali, come bruschi movimenti del torace o colpi di tosse profondi e ripetuti, possono causare fratture costali.

Clinicamente una frattura costale si manifesta con un dolore intenso nella zona della frattura e nell’area circostante, che classicamente peggiora con

Respirazione profonda
Pressione sulla frattura
Movimenti del torace

Per evitare movimento del torace ampi, i soggetti affetti da frattura costale attuano frequentemente un respiro superficiale. Se la frattura costale è stata determinata da un trauma, spesso si associa alla presenza di ematomi dell’area toracica interessata

Gestione

Nella maggior parte dei casi la frattura delle coste ha una guarigione spontanea dopo uno o due mesi. Un adeguato controllo del dolore è importante per poter continuare a respirare profondamente ed evitare complicanze polmonari, come la polmonite. È importante un adeguato periodo di convalescenza e di riposo per un corretto ripristino della continuità ossea. Molto più raramente, e solo in caso di fratture gravi scomposte e di complicanze associate, può essere necessario un intervento chirurgico.

Infarto

In presenza di un dolore al petto, a prescindere dal lato, è inevitabile che la mente corra rapidamente al dubbio di un infarto e, in tutti i casi dubbi, è opportuno rivolgersi urgentemente in un Pronto Soccorso per verificare. Normalmente viene avvertito al centro del petto o a sinistra, mentre è raro che sia percepito a destra, ma alla luce delle possibili conseguenze di una mancata diagnosi si ritiene importante approfondire anche in questo contesto i sintomi caratteristici.

Alcuni attacchi sono tanto improvvisi quanto intensi, ma la maggior parte inizia in modo più subdolo, lento, sviluppando solo un dolore lieve, più simile ad un senso di disagio.

Secondo la American Heart Association americana i sintomi caratteristici dell’infarto sono:

Fastidio al petto. La maggior parte degli attacchi di cuore comporta un disagio al centro del torace che dura più di pochi minuti, oppure può scomparire e poi tornare. Alcuni pazienti la descrivono come un fastidioso senso di pressione spiacevole, una costrizione o dolore.
Fastidio avvertito in altre zone della parte superiore del corpo (una o entrambe le braccia, schiena, collo, mascella o addirittura lo stomaco).
Fiato corto, affanno.
Sudore freddo, nausea o senso di stordimento.

Posto che possono esserci differenze individuali molto spiccate, statisticamente le donne hanno una probabilità leggermente maggiore rispetto agli uomini di sperimentare alcuni dei sintomi collaterali, in particolare mancanza di respiro, nausea/vomito e dolore alla schiena o alla mascella, anche se il dolore al petto rimane quello più caratteristico.

Gestione

La gestione dell’infarto miocardico è necessariamente ospedaliera e si raccomanda quindi di rivolgersi rapidamente e senza esitazioni al più vicino Pronto Soccorso, oppure di allertare i soccorsi mediante il numero telefonico unico delle emergenze (112).

Polmonite

La polmonite è l’infezione di uno o entrambi i polmoni, le cui sacche d’aria normalmente deputate allo scambio gassoso (ossigeno-anidride carbonica) si riempiano di liquido o pus ostacolando od impedendo un’efficace respirazione. Può variare da lieve a grave, a seconda del tipo di germe che causa l’infezione, dell’età e della salute generale.

Anche i sintomi sono variabili per tipologia e soprattutto severità, ma tipicamente comprendono:

Febbre
Brividi
Tosse, di solito produttiva (con catarro)
Dolore al petto acuto, peggiorato dalla respirazione o dalla tosse
Fiato corto e respirazione rapida e superficiale
Nausea e/o vomito.

Gestione

La terapia dipende essenzialmente dalla causa e della gravità:

antibiotici per la polmonite batterica
antivirali per la polmonite virale (ma è in realtà un approccio non sempre praticato)
antimicotici per la polmonite fungina.

A questi si associa una terapia di supporto, ad esempio eventualmente con antidolorifici/antifebbrili, se necessario.

Qualora la saturazione dell’ossigeno nel sangue scendesse eccessivamente potrebbe essere necessario ricorrere all’ossigenoterapia.

Pleurite

La pleurite è l’infiammazione delle pleure, le membrane che avvolgono i polmoni e rivestono internamente la cavità toracica.

Rappresentazione grafica dello spazio pleurico

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La causa più frequente è un’infezione virale, meno comuni sono infezioni batteriche, la propagazione di una polmonite, l’embolia polmonare, malattie autoimmuni, tumore ai polmoni, e asbestosi. Fisiologicamente le pleure scorrono regolarmente l’una sull’altra, mentre in caso di infiammazione si verifica una sorta di sfregamento, auscultabile anche con lo stetoscopio. In alcuni casi, l’infiammazione può determinare la formazione di un liquido che si va a collocare tra i due foglietti pleurici, chiamato versamento pleurico.

L’infiammazione delle pleure si manifesta clinicamente con un dolore toracico, più frequentemente al petto, particolarmente intenso, bruciante e fastidioso che tende ad aumentare significativamente durante l’atto dell’inspirazione e dell’espirazione. Meno di frequente invece il dolore può essere un fisso e più sfumato.

In aggiunta al dolore, la pleurite si manifesta con:

respiro corto e superficiale
difficoltà respiratoria
tosse, più tipicamente secca
febbre
perdita di peso
stanchezza, spossatezza.

Gestione

Il trattamento dipende dalla causa sottostante. Nel caso di un’infezione virale il trattamento è solo sintomatico per il dolore (con FANS o paracetamolo) nei casi più lievi o può necessitare dell’aggiunta di antibiotici per evitare una sovrapposizione infettiva batterica.

Pericardite

La pericardite è un’infiammazione del pericardio, il rivestimento fibroso che avvolge il cuore.

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È il più delle volte causata da un’infezione virale, tra cui i principali responsabili sono coxsackievirus, herpesvirus, mumps virus e virus dell’HIV. Può anche essere provocata da infezioni batteriche, infarto del miocardio, tumori, malattie autoimmuni, traumi toracici, effetti collaterali di alcuni farmaci o trattamenti con radiazioni. Nella maggio parte dei casi, può dar vita a versamento pericardico, ovvero la formazione di liquido che si va a localizzare all’interno del pericardio. Il pericardio è infatti formato da due membrane (chiamate viscerale e parietale) che si infiammano possono determinare la formazione di essudato (liquido infiammatorio). In corso di pericardite, i due foglietti del pericardio vanno incontro a sfregamento tra loro invece di scorrere l’uno sull’altro in maniera fisiologica.

La pericardite si manifesta con un dolore acuto a livello precordiale o retrosternale, che può essere avvertito anche alle spalle, al collo o alla schiena. Il dolore tende a migliorare quando si è seduti e piegati in avanti, mentre diventa più intenso quando si è sdraiati o si respira profondamente.

Altri sintomi di pericardite includono

febbre
debolezza
palpitazioni
dispnea (difficoltà a respirare) mancanza di respiro
tachipnea (aumento della frequenza respiratoria)

Gestione

Il trattamento della pericardite dipende dalla causa che l’ha scatenata. Nelle infezioni virali, causa più frequente, è solitamente sufficiente l’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o della colchicina, un altro farmaco antinfiammatorio. In alcuni casi si può arrivare ad utilizzare i farmaci steroidei (cortisone).

Se la causa dell’infezione è di origine batterica sarà necessario l’utilizzo di antibiotici.

Embolia polmonare

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L’embolia polmonare (EP) è l’ostruzione acuta (completa o parziale) di uno o più rami dell’arteria polmonare. Con il termine embolo si fa genericamente riferimento ad un materiale solido di varia natura in grado di ostruire un vaso sanguigno (embolia).

L’ostruzione origina in più del 90% dei casi da trombi che si formano a livello delle vene profonde degli arti inferiori (trombosi venosa profonda degli arti inferiori – TEV) e che si rompono. Tali frammenti di trombi arrivano al cuore tramite il circolo venoso e quindi alle arterie polmonari dal ventricolo destro. Essendo i frammenti di trombo la causa più frequente di embolia polmonare, si parla spesso di trombo-embolia polmonare.

Altri materiali che possono, in maniera analoga ad un trombo, ma molto meno frequentemente, ostruire le arterie polmonari sono:

tessuto adiposo del midollo osseo – soprattutto in seguito a fratture di ossa lunghe
frammenti di neoplasie (tumori)
liquido amniotico
aria – ad esempio in seguito a risalita troppo rapida di sommozzatori (malattia da decompressione),
alcuni microrganismi patogeni come parassiti (ad esempio tenia o filaria) o batteri (ad esempio batteri piogeni).

Fisiologicamente, il sangue venoso, povero di ossigeno, torna mediante il circolo venoso al cuore destro, che a sua volta lo immette nel circolo polmonare attraverso le arterie polmonari. Le arterie si dirameranno progressivamente in vasi sempre più piccoli, fino a formare i capillari, che permetteranno al sangue venoso di arricchirsi nuovamente di ossigeno. In caso di embolia polmonare, pertanto, ci sarà una drastica riduzione della capacità di ossigenazione del sangue, perché il flusso sangue non ossigenato si arresterà all’arteria polmonare ostruita. Questo provoca conseguenze drastiche nel giro di poco tempo per tutto i gli organi, che hanno invece bisogno di un costante apporto di ossigeno per sopravvivere.

L’embolia è quindi un’emergenza medica che, se non trattata tempestivamente, può anche provocare morte.

La prognosi e la clinica dell’embolia polmonare sono strettamente correlate alla grandezza dell’embolo che, se di piccole dimensioni, può anche non manifestarsi clinicamente e venire degradato rapidamente grazie al sistema fibrinolitico.

Quando l’embolo ha dimensioni sufficienti da ostruire un’arteria polmonare di medio-grande calibro si manifesta clinicamente con i seguenti segni e sintomi:

difficoltà a respirare (dispnea), con fame d’aria;
dolore al torace – si presenta in maniera acuta, è solitamente molto intenso, trafittivo, ed aumenta con gli atti respiratori. Può presentarsi in tutte le aree del torace, al petto, al fianco del torace o sulla schiena;
pressione bassa (ipotensione);
aumento della frequenza cardiaca (tachicardia);
aumento del numero degli atti respiratori (tachipnea);
tosse, talvolta con emissione di sangue (emottisi);
perdita di coscienza (sincope);
respiro superficiale;
stato di agitazione;
sudorazione profusa;
colorazione bluastra della cute (cianosi)

Gestione

I principi generali del trattamento dell’embolia polmonare prevedono:

farmaci fibrinolitici per sciogliere il trombo (streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno o t-PA);
in alcuni casi è necessario effettuare una rimozione chirurgica dell’embolo dal vaso polmonare;
ossigenoterapia per l’ipossia (carenza di ossigeno nel sangue)

Quando necessario sarà poi necessario instaurare una terapia di prevenzione della recidiva dell’embolia polmonare, utilizzando dapprima una terapia anticoagulante con eparina e poi una terapia con anticoagulanti orali.

Mastite

La mastite è un’infiammazione del tessuto mammario. Si verifica più frequentemente nelle donne che allattano (mastite da allattamento), ma può verificarsi anche nelle donne che non allattano e negli uomini.

Le principali cause:

Ostruzione di un dotto mammario. I dotti mammari (chiamati anche dotti galattofori o dotti lattiferi), sono condotti che formano il sistema ramificato che collega il capezzolo ai lobuli della ghiandola mammaria, dove si forma il latte. Se il seno non si svuota completamente durante la poppata uno dei dotti mammari può ostruirsi e questo può determinare l’infiammazione della ghiandola mammaria;
Infezioni della ghiandola mammaria – I batteri presenti sulla superficie della cute e nella bocca del neonato possono entrare nei dotti mammari attraverso fissurazioni o lacerazioni della pelle e del capezzolo

La mastite si manifesta clinicamente con dolore a livello della ghiandola mammaria, simile ad un bruciore, sempre presente che peggiora durante l’allattamento. Il dolore può essere associato a:

Gonfiore, rossore e calore del seno e della cute sovrastante
Ispessimento del tessuto mammario, possono in alcuni casi essere percepiti alcuni noduli alla palpazione
Stanchezza, spossatezza
Talvolta febbre, anche superiore a 38 °C

Gestione

La risoluzione della mastite necessita dell’assunzione di antibiotici per eliminare il batterio che l’ha provocata. Quando il dolore è troppo forte, può essere necessaria l’eventuale assunzione di farmaci antidolorifici compatibili con l’allattamento, come paracetamolo o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, esempio ibuprofene).

Durante la mastite, non è necessario sospendere l’allattamento.