Come si cura la COVID-19? Quali farmaci vengono usati?

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Introduzione

La COVID-19 è una malattia infettiva respiratoria causata dal virus denominato SARS-CoV-2.

I segni e sintomi della malattia possono comparire da due a 14 giorni dopo l’esposizione (tempo d’incubazione) e i più comuni sono

Piuttosto caratteristico è inoltre lo sviluppo di disturbi del gusto o dell’olfatto (da una modesta riduzione fino alla totale perdita, seppure temporanea), seppure questo aspetto con il progressivo diffondersi della variante Delta sembri essere meno comune.

L’infezione può manifestarsi accompagnata da numerosi altri sintomi, ma è importante sottolineare come nel complesso la malattia possa decorrere in modo del tutto asintomatico (priva cioè di una qualsiasi manifestazione) fino a quadri di polmoniti potenzialmente fatali che richiedono l’immediata ospedalizzazione del soggetto in terapia intensiva, dove sottoporlo tra l’altro a ventilazione meccanica.

È tristemente noto di come, se i bambini ad esempio tipicamente non mostrano alcun disturbo, le persone anziane hanno un rischio maggiore di contrarre forme gravi da COVID-19, rischio che aumenta con l’età. Anche i pazienti affetti da condizioni mediche pre-esistenti sono esposte con maggior probabilità allo sviluppo di complicazioni

Alla luce di queste considerazioni appare quindi chiaro di come, parlando di farmaci per la cura di COVID-19, non si possa fare a meno di distinguere le diverse casistiche.

Vari farmaci su un piano azzurro

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Cosa fare a casa

A fronte di una diagnosi di COVID-19 il paziente viene invitato ad isolarsi a casa secondo le disposizioni di legge; in questa fase è raccomandato comunicare la condizione al proprio curante e rimanere in contatto con lui/lei fino alla risoluzione dell’infezione, seguendone scrupolosamente le indicazioni e segnalando qualsiasi variazione rilevante della condizione di salute.

Molti pazienti sviluppano fortunatamente forme lievi, spesso paragonate all’influenza stagionale, e per questo necessitano al più di un trattamento esclusivamente sintomatico, mirato quindi esclusivamente ad alleviare i sintomi, che tipicamente prevede

  • Antipiretici/Antidolorifici/Antinfiammatori (ibuprofene o paracetamolo, ad esempio)
  • Riposo
  • Assunzione costante di liquidi per prevenire la disidratazione
  • Regolare nutrizione, soprattutto in pazienti anziani ad alto rischio di riduzione di massa muscolare (sarcopenia) è necessario un regolare consumo di alimenti proteici
  • Promuovere per quanto possibile il mantenimento in casa di una certa attività fisica (riducendo per quanto possibile l’allettamento), anche nell’ottica di prevenzione di eventi tromboembolici

Con circolare del 26 aprile viene infine confermata l’appropriatezza della vigile attesa, intesa come costante monitoraggio dei parametri vitali e delle condizioni cliniche del paziente.

Il paracetamolo, spesso conosciuto con il nome commerciale di Tachipirina®, è un farmaco che ha azione prettamente antidolorifica ed antifebbrile, con un effetto antinfiammatorio sostanzialmente trascurabile. Seppure alcuni Autori ritengano preferibile orientare la scelta verso un antinfiammatorio (ibuprofene, ma spesso vengono nominati anche aspirina e nimesulide) allo scopo di prevenire l’abnorme risposta antinfiammatoria tipica di molti quadri complicati (tempesta di citochine), ad oggi in letteratura non si ravvisano prove certe della superiorità di una scelta rispetto all’altra e nessun organismo nazionale ed internazionale esprime preferenze in merito (elenco non esaustivo):

Si segnala la pubblicazione su EClinicalMedicine di un interessante lavoro a firma, tra gli altri, del Dr. Remuzzi, le cui conclusioni sono senza dubbio degne di nota, ma ancora lontane da una prova certa per limiti metodologici riconosciuti dagli stessi autori.

In ultima analisi la scelta viene quindi in genere condotta in accordo con il proprio medico curante, tenendo eventualmente in debito conto le preferenze soggettive e la storia clinica del paziente, che potrebbero orientare la scelta verso il paracetamolo o verso i FANS a seconda dei casi.

Vale la pena notare che, se agli esordi della diffusione pandemica erano emersi dubbi su una possibile correlazione tra l’uso di FANS (antinfiammatori) e un aggravamento delle condizioni di salute, queste hanno trovato smentita nel Maggio 2020 a seguito di una comunicazione ufficiale dell’EMA.

Sebbene non si tratti di un farmaco, può essere precauzionalmente consigliato al paziente di monitorare la saturazione dell’ossigeno del sangue mediante un saturimetro da dito.

Queste raccomandazioni hanno validità generica per tutti i pazienti che non siano in condizioni critiche, ma che anzi si riconoscano in infezioni lievi e moderate (circa l’80%); per pazienti a casa ma in condizioni diverse (ad esempio provenienti dall’ospedale ma non pienamente ripresi, con e senza necessità di ossigeno) le raccomandazioni sono più specifiche, ad esempio le linee guida americane segnalano che i pazienti con dispnea, ovvero fame d’aria ed affanno, possono trarre beneficio dal

  • riposo in posizione prona (pancia in giù) piuttosto che in posizione supina
  • ricorso ad esercizi respiratori.

In questi pazienti l’assunzione di farmaci viene gestita in maniera più stringente dal curante, in genere in prosecuzione delle terapie prescritte in ospedale.

Cosa NON fare a casa

Si raccomanda di valutare con il proprio medico il ricorso a qualsiasi altro farmaco, evitando in particolare l’assunzione autonoma di principi attivi quali:

  • Ivermectina: spesso suggerita in contesti poco professionali, è fermamente sconsigliata dall’EMA al di fuori di ristretti contesti di ricerca; seppure esistano alcune evidenze incoraggianti, ad oggi non disponiamo ancora delle necessarie prove che dimostrino un rapporto rischio/benefico chiaramente favorevole;
  • Corticosteroidi (cortisone): ne è sconsigliata l’assunzione in autonomia come cura domestica, se non espressamente prescritta dal curante;
  • Antibiotici: la malattia COVID-19 è un’infezione virale e, per questa ragione, di per sé del tutto insensibile all’azione degli antibiotici. Esistono alcune eccezioni (vide infra), ma la cui valutazione è di stretta competenza medica, anche per evitare di peggiorare la drammatica piaga delle resistenze batteriche.

Quando rivolgersi al Pronto Soccorso

Si raccomanda di rivolgersi in Pronto Soccorso in caso di:

od in presenza di altri sintomi anomali ed ingravescenti.

Idrossiclorochina

Se inizialmente la molecola è emersa alla pubblica attenzione, peraltro in base ad evidenze piuttosto traballanti, numerosi successivi studi hanno mostrato che non è un farmaco efficace né utile contro la COVID-19, perché:

  • non riduce la mortalità,
  • non riduce il numero di pazienti che necessitano di ventilazione assistita
  • ed anzi è associata ad un sensibile rischio di effetti indesiderati.

Remdesivir e antivirali

“Remdesivir è stato autorizzato nell’UE nel luglio 2020 con il nome di Veklury per il trattamento di COVID-19 in adulti e adolescenti a partire da 12 anni di età con polmonite che necessitano di ossigeno supplementare”.

È stato il primo farmaco approvato negli Stati Uniti ed in Europa specificatamente per il trattamento della COVID-19, tuttavia nel novembre dello stesso anno l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha aggiornato la sua linea guida sulle terapie per COVID-19 includendo una raccomandazione condizionale contro l’uso di remdesivir in seguito ai nuovi dati emersi.

Remdesivir è un farmaco antivirale nato come trattamento per la malattia da virus Ebola e le infezioni da virus Marburg e la cui azione è quindi per definizione diretta contro il virus.

Ad oggi l’uso di Remdesivir non è considerato del tutto inutile dall’OMS, che ha tuttavia sottolineato l’esigenza di ulteriori studi. L’NIH americano ne sostiene ancora l’utilità, sebbene con alcune condizioni, analoghe a quelle dell’OMS. La combinazione Lopinavir-ritonavir, inibitori proteasici antiretrovirali inizialmente ritenuta promettente, è stata invece invalidata e il suo uso non è raccomandato né dall’NIH né dall’OMS che anzi raccomanda di non usarli in pazienti a prescindere dall’età.

Lo sviluppo di promettenti nuovi antivirali è però incoraggiato dall’amministrazione Biden in USA, dove si punta ad esempio su Molnupiravir, un simil-nucleotide.

Cortisonici

I corticosteroidi (o più spesso popolarmente cortisonici) sono farmaci che vantano una spiccata azione antinfiammatoria ed antiallergica, grazie al loro effetto di modulazione sul sistema immunitario, la cui azione è ambivalente e per i quali effetti terapeutici e collaterali sono spesso facce diverse della stessa medaglia.

Nel trattamento della COVID-19 l’uso di corticosteroidi trova applicazione in alcuni casi specifici; è ad esempio raccomandato dalle linee guida americane per ridurre la mortalità nei pazienti ospedalizzati e ventilati meccanicamente o quelli che richiedono ossigeno supplementare senza ventilazione meccanica (queste raccomandazioni si basano sui risultati dello studio RECOVERY).

Desametasone, prednisone, metilprednisolone ed idrocortione sono i principi attivi più usati a questo scopo ma, è bene ribadirlo nuovamente, la somministrazione dei corticosteroidi è raccomandata solo in pazienti ospedalizzati, perché per loro stessa natura responsabili di un indebolimento delle naturali difese immunitarie del paziente (da un diverso punto di vista si può affermare che il rapporto rischio/beneficio diventa favorevole solo in casi gravi, quando la risposta dell’organismo fosse già palesemente abnorme e quindi controproducente).

Con una circolare del 26 aprile 2021 il Minstero della Salute sottolinea che “l’uso dei corticosteroidi è raccomandato esclusivamente nei soggetti con malattia COVID-19 grave che necessitano di supplementazione di ossigeno. L’impiego di tali farmaci a domicilio può essere considerato solo in pazienti con fattori di rischio di progressione di malattia verso  forme severe, in presenza di un peggioramento dei parametri pulsossimetrici [saturazione  nell’ossigeno nel sangue] che richieda l’ossigenoterapia ove non sia possibile nell’immediato il  ricovero per sovraccarico delle strutture ospedaliere. L’utilizzo della terapia precoce con  steroidi si è rivelata inutile se non dannosa in quanto in grado di inficiare lo sviluppo  di un’adeguata risposta immunitaria“.

Anticorpi monoclonali

Gli anticorpi monoclonali sono proteine prodotte in laboratorio che imitano la capacità del sistema immunitario di combattere i virus, ad esempio legandosi alla proteina Spike presente sulla superficie del virus con un duplice scopo:

  • impedire l’ingresso del virus all’interno delle cellule dell’ospite
  • fungere da marcatore per altri elementi del sistema immunitario, in grado così di riconoscere la presenza estranea e distruggerla.

Sebbene le premesse siano biologicamente plausibili ed incoraggianti, la realtà dei fatti è più fumosa; in USA sono stati approvati con una procedura di emergenza tre farmaci di questo tipo:

  • combinazione bamlanivimab+etesevimab,
  • combinazione casirivimab+imdevimab,
  • sotrovimab (riportati qui, pag. 164).

L’uso di questi farmaci è raccomandato per i casi di moderata entità, ma vi sono preoccupazioni riguardo la loro efficacia contro le varianti del virus ad oggi più diffuse.

L’uso di bamlanivimab è stato autorizzato temporaneamente nel Febbraio 2020 ma vi è una revoca successiva, datata Maggio 2021.

Attualmente l’EMA sta sottoponendo a valutazione i vari anticorpi, mentre in Italia l’AIFA raccomanda l’uso di Tocilizumab per pazienti ospedalizzati con rischio di degenerazione della malattia, in particolare quando sussista il pericolo d’insorgenza della cosiddetta “tempesta citochinica”, una reazione immunitaria esagerata tanto da diventare controproducente, fino ad aver esito fatale. In particolare “la selezione del paziente da trattare con anticorpi monoclonali è affidata ai [medici di medicina generale, ai pediatri di libera scelta], ai medici delle USCA(R) [unità speciali di continuità assistenziale regionale] e, in generale, ai medici che abbiano l’opportunità di entrare in contatto con pazienti affetti da COVID di recente insorgenza e con sintomi lievi-moderati.”.

L’OMS raccomanda per ora l’uso di Tocilizumab e Sarilumab.

Azitromicina

L’azitromicina è un antibiotico che trova applicazione nella terapia di infezioni batteriche delle alte e basse vie respiratorie, del cavo orale, della cute e dei tessuti molli e nelle infezioni uro-genitali.

Ad oggi l’azitromicina non gode di evidenze di efficacia incontrovertibili nel trattamento dell’infezione da nuovo coronavirus, ad esempio una review pubblicata sulla prestigiosa rivista Lancet conclude che “i risultati non giustificano l’uso di routine dell’azitromicina per ridurre i tempi di recupero o il rischio di ricovero in ospedale per le persone con sospetto COVID-19”.

Il ricorso ad azitromicina (od altri antibiotici) è quindi giustificato solo in caso di sovrainfezione batterica, ovvero di sviluppo di un’infezione batterica (ad esempio polmonare) nel paziente affetto da COVID-19.

Eparine

Le eparine sono farmaci che agiscono da anticoagulanti, ovvero riducendo la facilità di formazione di coaguli nel sangue, e per questo sono comunemente prescritte per la prevenzione ed il trattamento di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

Trovano applicazione nella cura della COVID-19 come profilassi degli eventi tromboembolici nel paziente ad alto rischio di sviluppo di episodi tromboembolici, ad esempio perché allettato o perché costretto ad una ridotta mobilità. Viene in questo senso prescritto sia ai pazienti gestiti a domicilio che a livello ospedaliero. Sono inoltre prescritte in pazienti che manifestino complicazioni, i cui meccanismi biochimici potrebbero aumentare il rischio di formazione di coaguli.

Conclusioni

Di fronte ad una malattia, qualsiasi essa sia, è molto importante non dimenticare mai alcuni principi fondamentali:

  • Il singolo episodio di guarigione non ha alcuna valenza scientifica.
  • Farmaci più recenti non sono necessariamente migliori di quelli di cui disponiamo.
  • Una dose più elevata non è necessariamente più efficace, ogni molecola dev’essere somministrata al dosaggio corretto.
  • Qualsiasi farmaco può causare effetti collaterali, talvolta anche gravi, quindi l’efficacia di un farmaco va sempre soppesata con gli eventuali rischi.

 

Ricerca bibliografica a cura di Nicolò Romano, Science Writer (nicolo.romano@gmail.com)

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