Sepsi e setticemia: sintomi, cause e cura

Introduzione

La sepsi è una complicazione potenzialmente letale che si verifica in presenza di una risposta immunitaria travolgente ed esagerata verso un’infezione batterica.

Le sostanze chimiche rilasciate nel sangue dal sistema immunitario per combattere l’infezione innescano un’infiammazione sistemica, in grado cioè di coinvolgere l’intero organismo, e causano tra l’altro la formazione di coaguli di sangue e diffuse emorragie, che possono ridurre o interrompere il flusso sanguigno verso organi e tessuti periferici, privandoli così di sostanze nutritive e ossigeno.

Nei casi più gravi

• uno o più organi vanno incontro a una completa incapacità di svolgere la propria funzione (insufficienza d’organo)
• e la pressione sanguigna diminuisce così drasticamente da esporre il soggetto a conseguenze fatali (shock settico).

Chiunque può sviluppare sepsi, ma sono a maggior rischio

• soggetti con sistema immunitario indebolito,
• neonati e bambini,
• anziani,
• soggetti affetti da malattie croniche, come diabete, AIDS, tumore e malattie epatiche o renali,
• soggetti ricoverati a causa di gravi traumi o ustioni.

I sintomi più comuni di sepsi sono

• febbre,
• brividi,
• aumento della frequenza di respirazione e del battito cardiaco,
• eruzioni cutanee,
• confusione,
• disorientamento.

I medici sono in genere in grado di diagnosticare la sepsi attraverso un esame del sangue che valuti se

• il numero di globuli bianchi sia anormale,
• la concentrazione di eventuali altri marcatori di infezione sia aumentato significativamente.

Un paziente che si trovi in questa condizione richiede necessariamente assistenza ospedaliera, di norma presso l’unità di terapia intensiva, al fine di

• trattare l’infezione,
• sostenere la funzione degli organi vitali
• prevenire un calo eccessivo della pressione sanguigna.

Molti pazienti ricevono ossigeno e fluidi per via endovenosa, ma spesso sono necessari anche supporti respiratori ed eventualmente dialisi.

Se la setticemia viene curata con tempestività, di solito con antibiotici e grandi quantità di liquidi somministrati tramite flebo, le probabilità di sopravvivenza del paziente aumentano.

Il termine setticemia è a volte utilizzato impropriamente come sinonimo di sepsi, ma in realtà indica lo specifico caso in cui la sepsi è accompagnata da batteriemia (sepsi batteriemica) invece che da altri tipi di infezioni.

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Cause

In teoria qualsiasi infezione può provocare sepsi, tuttavia nella pratica clinica tra le cause infettive più frequenti ricordiamo:

• polmonite,
• infezioni addominali (appendicite, peritonite, infezione della cistifellea o dei dotti biliari),
• infezioni delle vie urinarie (vescica, uretra, reni),
• infezioni della pelle (cellulite),
• infezioni del sistema nervoso (meningite, encefalite),
• infezioni del sangue (batteriemia),
• infezione delle ossa (osteomielite),
• infezione cardiaca (endocardite).

Le difese immunitarie sono responsabili della difesa dell’organismo e, uno dei meccanismi cui ricorrono per espletare questo delicato compito, è l’innesco di infiammazioni controllate; normalmente l’attività del sistema immunitario è limitata alla zona colpita dall’infezione e, attraverso specifici meccanismi infiammatori, si limita la diffusione dei microrganismi responsabili (di norma batteri) dal resto del corpo. Nel caso in cui il paziente sia per qualche motivo debilitato o se l’infezione fosse particolarmente severa, questa può diffondersi per l’intero organismo attraverso il sangue, causando un’attivazione eccessiva e sproporzionata delle difese immunitarie, con il risultato che la risposta infiammatoria andrà ad interessare tutto il corpo.

Questa sovra-reazione è purtroppo causa di danni maggiori dell’infezione stessa, perché responsabile di numerose complicazioni, tra cui la comparsa di trombi e di diffuse emorragie in grado di ridurre l’apporto di sangue ossigenato a organi e tessuti.

Fattori di rischio

La setticemia colpisce con maggior frequenza e con maggiori rischi i pazienti:

• molto giovani (meno di un anno) o anziani (più di 65 anni);
• con sistema immunitario compromesso (trapiantati, HIV, diabete, chemioterapia, …);
• molto malati, spesso già in terapia intensiva;
• a cui sono stati impiantati dispositivi invasivi, ad esempio il catetere o il tubo endotracheale,
• in gravidanza,
• con predisposizione genetica allo sviluppo di infezioni.

I casi di sepsi sembrano aumentare negli ultimi anni e questo è probabilmente dovuto a tre ragioni fondamentali:

• Invecchiamento della popolazione. Vivendo più a lungo, aumenta la popolazione nella fascia d’età più a rischio, cioè quella di età superiore ai 65 anni.
• Diffusione di batteri resistenti ai farmaci. Molti tipi di batteri sono in grado di resistere agli antibiotici che un tempo riuscivano a debellarli. I batteri resistenti agli antibiotici spesso sono la causa principale delle infezioni che provocano la setticemia.
• Indebolimento del sistema immunitario. Sempre più pazienti presentano un indebolimento del sistema immunitario, causato dal virus HIV, dalle terapie antitumorali o dai farmaci antirigetto usati dopo i trapianti.

Sintomi

I primi sintomi della sepsi in genere sono:

• febbre (superiore a 38.3°),
• oppure una diminuita temperatura corporea (ipotermia, inferiore a 36°),
• brividi e tremore,
• battito cardiaco accelerato (superiore a 90 battiti al minuto),
• aumento della frequenza respiratoria.

In caso di peggioramento possono comparire

• sensazione di vertigini,
• grave senso di debolezza,
• confusione o disorientamento,
• diarrea,
• nausea e vomito,
• biascicamento,
• dolori muscolari,
• grave mancanza di respiro,
• grave riduzione della produzione di urina,
• pelle fredda, umida e pallida, possibile presenza di chiazze,
• perdita di conoscenza.

La maggior parte di questi sintomi sono causati da disfunzioni d’organo:

• polmoni (insufficienza respiratoria),
• cervello (sintomi legati al comportamento),
• fegato (alterazioni della coagulazione),
• rene (sintomi urinari),
• cuore (insufficienza cardiaca).

Sepsi nei bambini

Nei bambini al di sotto dei cinque anni i sintomi possono essere leggermente diversi e comprendere:

• pelle pallida o bluastra,
• letargia (il bimbo è difficile da svegliare dal sonno),
• freddo al tatto,
• aumento della velocità di respirazione,
• comparsa di un’eruzione cutanea che non scompare alla pressione di un bicchiere,
• convulsioni.

Sintomi dello shock settico

Per arrivare alla diagnosi di shock settico, il paziente deve soffrire dei sintomi della setticemia o sepsi grave (in particolare confusione, disorientamento, diarrea, nausea e/o vomito e pelle fredda e pallida), unita a una pressione estremamente bassa e che non risponde più a eventuali trattamenti.

Si tratta di una condizione che molto spesso ha purtroppo esito fatale.

Quando chiamare il medico

La sepsi nella maggior parte dei casi si verifica nei pazienti già ricoverati in ospedale, perché chi si trova in terapia intensiva è particolarmente vulnerabile alle infezioni, che sono la causa principale della setticemia.

Nel caso in cui un paziente non ricoverato manifestasse i sintomi caratteristici, è indispensabile chiamare immediatamente il 118, in quanto la condizione richiede assistenza medica immediata.

In caso di soggetti a rischio (per esempio pazienti anziani o bimbi di età inferiore ai 12 mesi) si raccomanda di non sottovalutare mai alcun tipo di infezione.

Pericoli

Molti pazienti che sopravvivono a un episodio di sepsi vanno incontro a un recupero pressoché completo, ma alcuni soggetti, soprattutto in presenza di problemi di salute pre-esistenti, potrebbero sviluppare danni d’organo permanenti.

Per esempio un soggetto affetto da insufficienza renale colpito da sepsi potrebbe andare incontro a un peggioramento tale da richiedere la necessità di sottoporsi a dialisi per il resto della vita.

Esistono poi evidenze secondo cui un episodio di grave sepsi possa danneggiare il sistema immunitario in modo permanente, rendendo quindi il soggetto più vulnerabile a future infezioni ed eventuali nuovi episodi di sepsi.

Diagnosi

Diagnosticare la sepsi può essere difficile, perché i sintomi potrebbero anche essere provocati da altre malattie, ma in molti casi è sufficiente l’osservazione di:

• temperatura corporea,
• frequenza cardiaca,
• frequenza respiratoria.

Non esistono purtroppo ad oggi marker in grado di diagnosticare con certezza la sepsi, né di predirne la prognosi., tuttavia alcuni esami del sangue rivestono una grande importanza, in quanto permettono di evidenziare eventuali:

• segni di infezione (per esempio attraverso la conta leucocitaria, ossia dei globuli bianchi),
• problemi di coagulazione (verificata attraverso il PT e altri parametri),
• anomalie nella funzionalità del fegato o dei reni,
• problemi nella disponibilità dell’ossigeno,
• aumento inspiegabile della glicemia (iperglicemia),
• squilibri elettrolitici.

A seconda dei sintomi potrà essere utile/necessario procedere anche a esami di:

• Urine, per la ricerca di eventuali batteri nel caso di sospetta infezione delle vie urinarie.
• Feci (coprocoltura).
• Secrezioni delle ferite, nel caso di ferita infetta, dove poter eventualmente eseguire anche un antibiogramma per la ricerca e la scelta di un antibiotico mirato.
• Secrezioni dell’apparato respiratorio, nel caso di infezione delle vie respiratorie (il catarro espulso può essere esaminato per capire quale tipo di germe causi l’infezione).

Se la localizzazione dell’infezione non fosse evidente è infine possibile ricorrere ad uno o più esami di imaging alla ricerca della causa.

Cura e terapia

La terapia della sepsi è necessariamente ospedaliera, perché richiede diversi approcci:

• contrasto dell’infezione,
• mantenimento e supporto funzionale degli organi,
• prevenzione dei cali di pressione.

Una terapia tempestiva e aggressiva aumenta le probabilità di sopravvivenza del paziente; chi soffre di setticemia grave dev’essere tenuto sotto stretto controllo e deve essere curato in ospedale, in terapia intensiva.

Il primo passo è costituito dalla somministrazione di antibiotici ad ampio spettro, ossia farmaci in grado di uccidere moltissime varietà di batteri; nel frattempo, attraverso analisi del sangue (o analisi su altri tipi di campione, in base alla localizzazione dell’infezione), viene isolato il batterio responsabile (coltura) e condotta un’indagine per individuare l’antibiotico più adatto al caso specifico (antibiogramma).

Se la sepsi fosse causata da un virus gli antibiotici non funzionerebbero contro l’infezione, ma verrebbero in prima battuta somministrati ugualmente, perché sarebbe troppo rischioso ritardare il trattamento fino alla ricezione degli esiti di coltura. In caso di conferma di infezione virale diventerebbe necessario attendere la risposta specifica del sistema immunitario (solo raramente vengono somministrati antivirali).

La pressione arteriosa verrà costantemente monitorata per evidenziare immediatamente eventuali cali.

Molti pazienti necessitano già in questa fase di ossigeno e fluidi in endovena per supportare respirazione e pressione.

In base allo stato di salute può poi essere necessario supportare anche altri organi, per esempio:

• ventilazione meccanica per l’insufficienza polmonare,
• dialisi per l’insufficienza renale,
• eventuale intervento chirurgico per rimuovere la causa dell’infezione, ad esempio un ascesso, cioè un accumulo di pus.

Possono infine essere usati anche altri farmaci, ad esempio vasopressori (per la pressione), cortisonici a basse dosi, insulina (per mantenere stabile il livello di glucosio nel sangue), sedativi, …

In caso di setticemia grave o di shock setticemico possono essere necessarie le procedure di rianimazione per stabilizzare la funzionalità respiratoria e cardiaca.

Prevenzione

• Può essere utile vaccinarsi contro l’influenza, polmonite e altre infezioni che potrebbero portare a sepsi.
• Prevenire le infezioni che possono portare a sepsi:
  • pulendo e disinfettando graffi e ferite,
  • praticando regolarmente una corretta igiene (ad esempio con un lavaggio frequente delle mani).
• Essere consapevoli che il tempo può fare una grande differenza; in caso di presenza di infezione e sintomi quali brividi, febbre o ipotermia, dolore severo, confusione e disorientamento, mancanza di fiato e aumento della frequenza cardiaca cercare immediatamente assistenza medica.

Fonti e bibliografia

• CDC
• Sepsis, a Review for the Neurohospitalist
• Sepsis and septic shock