Nefrite interstiziale: cause, sintomi e cura

Introduzione

La nefrite interstiziale è una causa importante, ma spesso difficile da riconoscere, di danno renale acuto, cioè di una riduzione improvvisa della funzione dei reni. È caratterizzata dall’infiammazione dell’interstizio e dei tubuli renali, strutture che contribuiscono a regolare la composizione e la quantità dell’urina. Nella maggior parte dei casi acuti è provocata da una reazione a un farmaco. Se non viene riconosciuta e trattata può lasciare lesioni permanenti e contribuire allo sviluppo di insufficienza renale.

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Cause

Esistono due forme principali di nefrite interstiziale:

• nefrite interstiziale acuta, che compare in modo improvviso o nell’arco di giorni o settimane e può provocare un danno renale acuto;
• nefrite interstiziale cronica, caratterizzata da un danno progressivo dei tubuli e dell’interstizio, spesso accompagnato da cicatrici permanenti. Può derivare da esposizioni prolungate, malattie sistemiche o, in alcuni casi, da una forma acuta non risolta.

I farmaci sono la causa più comune di nefrite interstiziale acuta in tutte le fasce di età. Tra quelli più frequentemente associati alla malattia rientrano:

• antibiotici, come penicilline, cefalosporine, ciprofloxacina e rifampicina;
• farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS, tra cui alcuni comuni antinfiammatori da banco);
• inibitori della pompa protonica, usati per gastrite, ulcera e reflusso;
• 5-aminosalicilati, prescritti per le malattie infiammatorie dell’intestino, ad esempio colite ulcerosa, proctite e malattia di Crohn;
• allopurinolo, usato per il trattamento della gotta;
• alcune immunoterapie oncologiche, in particolare gli inibitori dei checkpoint immunitari.

Molti altri medicinali possono causare, più raramente, una nefrite interstiziale. Per ricostruire la possibile causa è quindi importante comunicare al medico tutti i farmaci assunti, compresi quelli da banco, gli integratori e i prodotti erboristici.

Ricordiamo in ultimo le altre condizioni di salute che possono predisporre all’infiammazione renale, in forma acuta o cronica, come:

• sarcoidosi;
• malattie autoimmuni come la sindrome di Sjogren e il lupus eritematoso sistemico;
• infezioni, ad esempio da:
  • batteri, come E. coli, Campylobacter, Salmonella e streptococchi, e spirochete responsabili per esempio di leptospirosi e sifilide;
  • virus, come HIV, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, morbillo, parotite, polyomavirus e virus dell’herpes simplex;
  • parassiti, ad esempio responsabili di toxoplasmosi e leishmaniosi;
  • funghi, ad esempio responsabili di istoplasmosi e coccidioidomicosi.

Quando non sia possibile risalire alla causa scatenante si parla di nefrite interstiziale idiopatica.

Sintomi

Quando è causata da farmaci, la nefrite interstiziale può comparire dopo pochi giorni oppure dopo settimane o mesi di trattamento. Dopo un primo episodio, un’eventuale nuova esposizione allo stesso medicinale o a uno simile può provocare una reazione più rapida.

Più in generale il paziente affetto da nefrite interstiziale potrebbe essere privo di sintomi o manifestare disturbi poco specifici, come nausea, vomito, malessere generale e dolore al fianco, mentre possono essere utili ai fini della diagnosi i disturbi correlati alla causa scatenante. Una reazione con rash cutaneo, febbre ed eosinofilia, cioè aumento di particolari globuli bianchi, è possibile ma la presenza contemporanea dei tre segni è poco comune.

Tra gli altri possibili sintomi possono essere osservati disturbi legati alla riduzione della funzione renale:

• sangue nelle urine;
• riduzione della quantità di urina, anche se in molti casi rimane normale;
• sensazione di stanchezza o confusione;
• gonfiore alle mani, ai piedi o in altre parti del corpo;
• aumento di peso dovuto alla ritenzione di liquidi;
• pressione alta.

Complicazioni

Il rischio più grande è insito nel possibile sviluppo di lesioni permanenti renali, responsabili di un peggioramento della funzione che persista anche dopo il recupero del paziente.

Diagnosi

La diagnosi nasce dal sospetto clinico di fronte a un peggioramento recente della funzione renale che non trovi una spiegazione più probabile. Non esiste un singolo esame del sangue o delle urine capace di confermare o escludere con certezza la nefrite interstiziale.

Valutazione clinica

Il medico ricostruisce l’andamento dei sintomi e della funzione renale e verifica la presenza di infezioni, malattie autoimmuni o altre condizioni sistemiche. È particolarmente importante esaminare tutti i medicinali iniziati o modificati nei giorni e nei mesi precedenti, compresi farmaci da banco, integratori e prodotti erboristici. Un medicinale assunto da tempo non può essere escluso automaticamente.

L’esame obiettivo comprende in genere la misurazione della pressione, la valutazione dello stato di idratazione e la ricerca di gonfiore, febbre, eruzioni cutanee o manifestazioni articolari. Disturbi oculari come dolore, arrossamento o sensibilità alla luce possono richiedere una visita oculistica, perché in casi selezionati la nefrite può associarsi a un’uveite.

Esami del sangue e delle urine

Gli esami del sangue misurano soprattutto creatinina, filtrato glomerulare stimato, urea ed elettroliti. Possono essere controllati anche emocromo, equilibrio acido-base e indici di infiammazione. L’aumento degli eosinofili può sostenere il sospetto di una reazione a un farmaco, ma è assente in molti pazienti e può dipendere da numerose altre condizioni.

L’esame delle urine, eventualmente accompagnato dall’urinocoltura, può mostrare globuli bianchi senza un’infezione batterica, proteine nelle urine, sangue nelle urine o particolari aggregati di cellule chiamati cilindri. Questi reperti non sono però specifici e un esame delle urine quasi normale non esclude la malattia. La ricerca degli eosinofili nelle urine è poco affidabile e non è raccomandata come test diagnostico di routine.

In base ai sintomi e alla storia clinica possono essere richiesti esami mirati per infezioni, malattie autoimmuni o altre cause di danno renale. Non sono necessari indistintamente in tutti i pazienti.

Ecografia e biopsia renale

L’ecografia renale viene utilizzata soprattutto per escludere un’ostruzione delle vie urinarie e valutare dimensioni e struttura dei reni. Eventuali alterazioni ecografiche non sono sufficienti per diagnosticare la nefrite interstiziale.

La biopsia renale, cioè il prelievo di un piccolo frammento di rene da esaminare al microscopio, è l’accertamento che permette di confermare definitivamente la diagnosi e di valutare la presenza di infiammazione, danno tubulare e cicatrici. Non è tuttavia indispensabile in ogni caso. Può essere evitata quando la causa è molto probabile, il farmaco sospetto viene eliminato e la funzione renale migliora rapidamente.

La biopsia viene presa in considerazione soprattutto quando la diagnosi rimane incerta, il danno renale è importante o continua a peggiorare, non si osserva un recupero dopo la rimozione della possibile causa oppure è necessario decidere se iniziare una terapia con cortisonici. La scelta dipende anche dal rischio individuale di sanguinamento e dalle altre condizioni del paziente.

Diagnosi differenziale e valutazione specialistica

È necessario distinguere la nefrite interstiziale da altre cause di danno renale acuto, come disidratazione, riduzione del flusso di sangue ai reni, danno tubulare acuto, infezione renale, glomerulonefrite e ostruzione delle vie urinarie.

Una valutazione nefrologica è indicata rapidamente quando il danno renale è moderato o grave, la causa non è chiara, la creatinina continua ad aumentare, la quantità di urina si riduce, compaiono alterazioni importanti degli elettroliti o si valuta il ricorso alla biopsia o ai cortisonici. I biomarcatori sperimentali proposti per riconoscere la nefrite interstiziale non sono ancora esami di routine.

Cura

Gli obiettivi della cura sono eliminare la causa dell’infiammazione, preservare la funzione renale, correggere le eventuali complicazioni e ridurre il rischio di un danno permanente o di una nuova esposizione al fattore responsabile. Il trattamento dipende dalla gravità, dalla causa e dalla quantità di cicatrici già presenti nel rene.

Rimozione della causa

Nelle forme provocate da medicinali, il provvedimento più importante è individuare e sospendere quanto prima il farmaco responsabile. La decisione deve essere concordata rapidamente con il medico, soprattutto se si tratta di un trattamento essenziale che non può essere interrotto senza un’alternativa sicura. Non è opportuno sospendere autonomamente tutti i medicinali assunti.

La persona dovrebbe evitare in futuro una nuova esposizione al farmaco responsabile e, quando pertinente, a sostanze molto simili. È utile far registrare chiaramente la reazione nella documentazione sanitaria e informarne medici e farmacisti.

Se la nefrite è dovuta a un’infezione, a una malattia autoimmune, alla sarcoidosi o a un’altra condizione sistemica, è necessario trattare la causa specifica. Queste situazioni richiedono spesso la collaborazione tra nefrologo e altri specialisti. Nei pazienti in terapia con immunoterapie oncologiche, l’eventuale sospensione o ripresa del trattamento deve essere decisa insieme all’oncologo.

Terapia di supporto

La terapia di supporto viene adattata alle condizioni del paziente e può comprendere la correzione della disidratazione o, al contrario, dell’eccesso di liquidi, il controllo della pressione, degli elettroliti e dell’acidità del sangue e l’adeguamento delle dosi dei farmaci eliminati dai reni. Devono essere evitati, quando possibile, altri medicinali potenzialmente dannosi per la funzione renale.

La dialisi è necessaria solo nei casi più gravi, per esempio in presenza di sovraccarico di liquidi non controllabile, alterazioni pericolose del potassio o dell’equilibrio acido-base, sintomi dovuti all’accumulo di sostanze di scarto o marcata riduzione della produzione di urina. Quando viene utilizzata nella forma acuta è spesso temporanea, ma il recupero dipende dall’entità del danno.

Cortisonici

I farmaci cortisonici non sono necessari per tutti i pazienti. Possono essere proposti dal nefrologo quando il danno renale è significativo o progressivo, quando non si osserva un miglioramento dopo la rimozione della causa o quando la biopsia documenta un’infiammazione ancora attiva e potenzialmente reversibile.

Le evidenze disponibili derivano soprattutto da studi osservazionali e non consentono di definire un unico schema valido per tutti. Quando ritenuti indicati, i cortisonici vengono generalmente iniziati precocemente, prima che l’infiammazione lasci spazio a cicatrici estese. Dose e durata dipendono dalla gravità, dalla risposta e dalle condizioni generali del paziente.

I possibili effetti indesiderati comprendono aumento della glicemia e della pressione, disturbi dell’umore e del sonno, debolezza muscolare, irritazione gastrica, ritenzione di liquidi e maggiore rischio di infezioni. Occorre particolare cautela in presenza di diabete, infezioni attive, fragilità ossea o altre condizioni che aumentano i rischi della terapia. Se il rene presenta soprattutto fibrosi e poche tracce di infiammazione attiva, il beneficio può essere limitato.

Altri immunosoppressori non rappresentano un trattamento standard della nefrite interstiziale provocata da farmaci. Possono essere valutati dallo specialista soltanto in forme particolari, recidivanti o resistenti ai cortisonici, oppure quando sono necessari per trattare la malattia autoimmune responsabile.

Nefrite interstiziale cronica

Nella forma cronica è fondamentale interrompere l’esposizione responsabile e trattare l’eventuale malattia di base. Le cicatrici già formate non possono in genere essere eliminate; la cura mira quindi a rallentare un ulteriore peggioramento e a gestire le conseguenze della malattia renale cronica, come pressione alta, alterazioni degli elettroliti, anemia e ritenzione di liquidi.

La dialisi permanente o il trapianto di rene vengono presi in considerazione soltanto se il danno progredisce fino a una grave insufficienza renale non più controllabile con le altre terapie.

Stile di vita

Non esiste una dieta capace di guarire la nefrite interstiziale. L’assunzione di liquidi deve essere adattata alla funzione renale e alla presenza di gonfiore: bere quantità eccessive non accelera il recupero e può essere rischioso se i reni eliminano poca urina.

Una riduzione del sodio può essere utile in presenza di pressione alta o ritenzione di liquidi. Non è invece raccomandata automaticamente una forte restrizione delle proteine: la quantità appropriata dipende dalla funzione renale, dallo stato nutrizionale e dall’eventuale necessità di dialisi e va concordata con il medico o il dietista.

È prudente evitare l’uso autonomo di FANS, integratori, prodotti erboristici e rimedi depurativi, perché alcuni possono danneggiare i reni o interferire con i farmaci prescritti. Nessun rimedio casalingo sostituisce la rimozione della causa e il controllo medico.

Controlli e segnali di allarme

Il follow-up comprende controlli ripetuti di creatinina, filtrato glomerulare, elettroliti, pressione e urine. La frequenza dipende dalla gravità iniziale e dalla velocità di recupero. Anche dopo un miglioramento è importante verificare che la funzione renale si stabilizzi e controllare l’eventuale persistenza di proteinuria o di malattia renale cronica.

È necessario rivolgersi rapidamente al medico in caso di marcata riduzione dell’urina, gonfiore in rapido aumento, difficoltà respiratoria, confusione, vomito persistente, debolezza intensa, febbre o nuova eruzione cutanea. Un aumento della creatinina riscontrato durante una terapia potenzialmente responsabile richiede una valutazione tempestiva, senza modificare autonomamente i medicinali essenziali.

Fonti e bibliografia

• Interstitial Nephritis – Ruchi H. Naik; Pavan Annamaraju
• KidneyFund.org