Sarcoidosi cutanea: cause, sintomi e cura

Introduzione

La sarcoidosi, o malattia di Besnier-Boeck-Schaumann, è una malattia a decorso cronico caratterizzata dalla comparsa, nelle sedi colpite, di un processo infiammatorio con sviluppo di granulomi (agglomerati di cellule del sistema immunitario), per alcuni aspetti simile a quello della tubercolosi.

Tutti i tessuti possono essere interessati e si può avere un coinvolgimento simultaneo di più organi; le più frequenti localizzazioni sono quelle

• toraciche (95% dei casi), specialmente polmonari,
• epatiche (70%),
• cutanee (30%),
• linfonodali periferiche (30%)
• ed oculari (20%).

La sarcoidosi cutanea può essere il segno di presentazione della sarcoidosi sistemica rappresentando l’esordio della malattia e quindi un campanello d’allarme.

By Nowack et al. – Nowack et al. BMC Dermatology 2002 2:15 doi:10.1186/1471-5945-2-15 http://www.biomedcentral.com/1471-5945/2/15, CC BY-SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=97978332

Sono colpite soprattutto le donne in età adulta, tra i 30 e i 50 anni, ma la presentazione clinica è ampiamente variabile (comparsa di placche, papule, noduli) e probabilmente le diverse morfologie cliniche corrispondono a diverse prognosi di malattia.

Il trattamento dipende dalla diffusione delle manifestazioni e dalla gravità della malattia.

Causa

L’esatta causa della sarcoidosi non è nota, ma sono state prospettate numerose ipotesi eziologiche e possibili fattori scatenanti di tipo

• ambientale (pollini, polvere di berillio),
• infettivo (micobatteri tubercolari, micobatteri atipici, miceti, micoplasmi, virus dell’influenza, virus dell’herpes zoster, virus della rosolia e del morbillo)
• e farmacologico.

Questi diversi fattori indurrebbero uno squilibrio del sistema immunologico con conseguente anomala risposta immunitaria locale a vari stimoli, non tutti ancora identificati.

Negli ultimi anni, con l’aumento dell’utilizzo di farmaci immunomodulanti nelle terapie oncologiche, sono stati riportati diversi casi di sarcoidosi cutanea indotta da terapie oncologiche, ad esempio da

• Ipilimumab (anticorpo monoclonale che agisce per attivare, o meglio disinibire, il sistema immunitario contro le cellule tumorali promuovendo l’attivazione e produzione di linfociti T),
• Pembrolizumab (anticorpo monoclonale anti PD1, recettore della proteina PD-L1, che sulla superficie delle cellule tumorali consente ai tumori di sfuggire all’identificazione e all’attacco del sistema immunitario).

È infine noto che la sarcoidosi cutanea si possa sviluppare

• in sede di cicatrice chirurgica,
• nei siti di iniezione
  • dell’insulina,
  • dell’acido ialuronico,
  • della tossina botulinica,
• dopo elettrolisi ascellare (una tecnica di epilazione).

Inoltre, può svilupparsi all’interno di un tatuaggio o come reazione ad un corpo estraneo.

Non si tratta di una malattia contagiosa.

Sintomi

Poiché la sarcoidosi cutanea si può manifestare con un’ampia varietà di lesioni, è spesso considerata un’imitatrice di molte altre malattie cutanee.

Le più comuni manifestazioni sono macule, papule, placche, lupus pernio, noduli sottocutanei (sarcoidosi sottocutanea), sarcoidosi su cicatrice o su tatuaggio.

By M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara – M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara: Cutaneous lesions of the nose. In: Head & face medicine Band 6, 2010, S. 7, ISSN 1746-160X. doi:10.1186/1746-160X-6-7. PMID 20525327.. (Review). Open Access, CC BY 2.0, Link

Manifestazioni meno frequenti sono: la sarcoidosi psoriasiforme, lichenoide, verrucosa, ittiosiforme, linfedematosa, atrofica ed ulcerativa; manifestazioni rare sono la sarcoidosi eritrodermica, pigmentata purpurica, nelle aree fotoesposte, la sarcoidosi del cuoio capelluto, delle unghie, delle mucose e dei genitali.

Le macule (lesioni piane) e le papule (lesioni rilevate di dimensioni inferiori ad un centimetro) sono le manifestazioni più comuni della sarcoidosi cutanea. Queste lesioni possono avere un colore variabile dal rosa chiaro al rosso-violaceo al bruno-marrone e sono presenti spesso in numero elevato con localizzazione diffusa sul corpo o localizzata in determinate sedi:

• la parte centrale del volto,
• le estremità,
• le aree sottoposte a trauma.

La sarcoidosi papulosa ha una predilezione per le ginocchia e i gomiti. Le macule e le papule sono più comuni nelle forme acute di sarcoidosi, ma possono anche verificarsi in pazienti con forme croniche di malattia. Spesso si risolvono senza lasciare esiti cicatriziali.

Le placche sono lesioni cutanee palpabili, spesso derivanti dalla confluenza delle papule, di dimensioni maggiori di 1 cm di diametro. Si trovano facilmente a livello di:

• volto,
• dorso,
• glutei
• e superfici estensorie delle braccia.

Rispetto alle maculo-papule, la sarcoidosi in forma di placche è meno spesso associata ad una presentazione acuta di malattia ed anzi, è spesso predittiva di una malattia con decorso cronico e con una maggiore probabilità di ricorrenze. I segni/sintomi sistemici persistenti a cui la sarcoidosi cutanea in placche si associa sono:

• ingrossamento dei linfonodi ilari (in prossimità del polmone),
• splenomegalia (aumento di dimensioni della milza),
• fibrosi polmonare
• ed uveite.

Le lesioni, quando vanno incontro a regressione, possono lasciare esiti cicatriziali.

La sarcoidosi anulare è una forma di sarcoidosi caratterizzata da lesioni sotto forma di placca con risoluzione al centro.

Il lupus pernio è una presentazione specifica della sarcoidosi cutanea, comune nelle donne afro-americane, definita dalla presenza cronica di placche dure, rosso-violacee, infiltrate e con lieve ed occasionale desquamazione localizzate nella parte centrale del volto (naso, guance, solco naso-genieno). Possono essere coinvolte anche le orecchie e le dita. Il lupus pernio è altamente predittivo del coinvolgimento da parte della malattia dei seni nasali e dell’orofaringe e può essere associato a manifestazioni a carico di altri organi come cisti ossee, artrite e fibrosi polmonare. Il decorso è cronico e la resistenza ai comuni trattamenti è frequente, creando problemi anche di tipo estetico e psicologico al paziente che ne soffre.

La sarcoidosi sottocutanea si presenta clinicamente con noduli sottocutanei solidi, di consistenza dura, mobili sui piani sottostanti delle dimensioni di 0.5-2 cm, con cute sovrastante normale. La sede più comune sono le braccia e le lesioni non sono dolorose. La sarcoidosi sottocutanea si associa con forme lievi di malattia sistemica.

La sarcoidosi su cicatrice/tatuaggio si presenta come una lenione nodulare rosso-violacea che può mimare una cicatrice ipertrofica o un cheloide ed essere la manifestazione iniziale di una sarcoidosi sistemica, con prognosi variabile.

Infine, lesioni non specifiche di sarcoidosi sono:

• l’eritema nodoso,
• l’ippocratismo digitale (ingrossamento delle estremità delle dita delle mani o dei piedi),
• la calcinosi della cute (formazione di depositi di calcio),
• le dermatosi neutrofiliche (disturbi non infiammatori della pelle).

Percorso diagnostico

La diagnosi di sarcoidosi cutanea richiede un approccio meticoloso, poiché le manifestazioni della pelle possono essere il primo segno di una patologia che coinvolge l’intero organismo. Il percorso si articola solitamente in tre fasi: il sospetto clinico, la conferma istologica e lo screening sistemico.

Biopsia ed esame istologico

Il “gold standard” per la diagnosi è la biopsia cutanea. Un piccolo campione di tessuto viene prelevato in anestesia locale e analizzato al microscopio. La caratteristica distintiva è la presenza di granulomi “nudi”, ovvero agglomerati di cellule immunitarie (istiociti e cellule giganti) privi della necrosi centrale tipica della tubercolosi. Questo esame è cruciale per escludere altre patologie simili, come il granuloma anulare, la malattia di Crohn cutanea o infezioni croniche come la lebbra.

Valutazione della malattia sistemica

Poiché fino al 25% dei pazienti presenta un coinvolgimento di altri organi al momento della diagnosi cutanea, il medico prescriverà una serie di accertamenti:

• Esami del sangue: comprendono l’ emocromo completo, la valutazione della funzionalità renale ed epatica, e il dosaggio dei livelli di calcio. Si ricercano inoltre i marker di infiammazione come la VES e la PCR. Spesso viene misurato l’enzima ACE (angiotensin-converting enzyme), che può risultare elevato in presenza di granulomi attivi.
• Imaging toracico: una radiografia del torace è il primo passo per identificare linfonodi ingrossati o segni di coinvolgimento polmonare. In casi dubbi, si ricorre alla TC ad alta risoluzione o alla PET per mappare l’estensione dell’infiammazione.
• Screening specialistici: una visita oculistica con esame alla lampada a fessura è sempre raccomandata per escludere uveiti asintomatiche, così come un elettrocardiogramma (ECG) per monitorare il cuore.

Trattamento e gestione della malattia

L’approccio terapeutico alla sarcoidosi cutanea è altamente personalizzato e dipende dall’estensione delle lesioni cutanee, dal loro impatto estetico o funzionale e dal coinvolgimento di organi vitali. In molti casi, se le lesioni sono minime e non asintomatiche, si può optare per il semplice monitoraggio, poiché la malattia può regredire spontaneamente.

Terapie locali e topiche

Per le forme localizzate, l’obiettivo è ridurre l’infiammazione senza esporre il paziente ai rischi dei farmaci sistemici. Si utilizzano:

• Corticosteroidi: i cortisonici ad alta potenza applicati localmente sotto forma di creme o unguenti sono la prima scelta.
• Iniezioni intralesionali: per le placche più spesse o resistenti, il dermatologo può iniettare il farmaco direttamente nel granuloma, una procedura nota come infiltrazione, che aumenta l’efficacia locale riducendo l’assorbimento nel resto del corpo.
• Inibitori della calcineurina: creme non steroidee (come il tacrolimus) possono essere utilizzate per i trattamenti a lungo termine, specialmente sul volto, per evitare l’assottigliamento della pelle causato dal cortisone.

Terapie sistemiche

Quando le lesioni cutanee sono diffuse, deturpanti (come nel lupus pernio) o associate a un coinvolgimento d’organo significativo, è necessario intervenire per via generale:

• Antimalarici di sintesi: l’idrossiclorochina è spesso efficace per le manifestazioni cutanee, agendo come modulatore del sistema immunitario.
• Corticosteroidi orali: il prednisone rimane il farmaco più rapido per controllare le fasi acute, sebbene il suo uso prolungato richieda attenzione per gli effetti collaterali (monitoraggio del peso, della pressione e della glicemia, importante per chi già utilizza insulina).
• Immunosoppressori: farmaci come il methotrexate o l’azatioprina vengono impiegati come “risparmiatori di cortisone” per mantenere la remissione nel tempo.

Farmaci biologici e nuove frontiere

Nei casi più difficili che non rispondono alle cure tradizionali, la medicina moderna offre i farmaci biologici (come gli inibitori del TNF-alfa, ad esempio infliximab o adalimumab). Recentemente, l’uso di inibitori delle Janus chinasi (JAK inibitori) sta mostrando risultati promettenti nel risolvere granulomi altrimenti resistenti, aprendo nuove speranze per le forme croniche.

Stile di vita e supporto

La gestione della sarcoidosi passa anche attraverso piccole attenzioni quotidiane. È consigliabile una protezione solare rigorosa, poiché i raggi UV possono talvolta peggiorare le lesioni o favorire l’ipercalcemia (eccesso di calcio nel sangue). Una dieta equilibrata e il mantenimento di un peso corporeo sano aiutano a mitigare gli effetti collaterali di eventuali terapie steroidee.

Prevenzione

I pazienti con sarcoidosi dovrebbero evitare di eseguire tatuaggi o iniezioni di prodotti non strettamente necessari (ad esempio filler cosmetici, acido ialuronico) per evitare lo sviluppo di lesioni cutanee.

Fonti e bibliografia

• Wanat KA, Rosenbach M. Cutaneous Sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015;36(4):685-702.
• Noe MH, Rosenbach M. Cutaneous sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med. 2017;23(5):482-486.