Introduzione
La sarcoidosi, o malattia di Besnier-Boeck-Schaumann, è una malattia a decorso cronico caratterizzata dalla comparsa, nelle sedi colpite, di un processo infiammatorio con sviluppo di granulomi (agglomerati di cellule del sistema immunitario), per alcuni aspetti simile a quello della tubercolosi.
Tutti i tessuti possono essere interessati e si può avere un coinvolgimento simultaneo di più organi; le più frequenti localizzazioni sono quelle
- toraciche (95% dei casi), specialmente polmonari,
- epatiche (70%),
- cutanee (30%),
- linfonodali periferiche (30%)
- ed oculari (20%).
La sarcoidosi cutanea può essere il segno di presentazione della sarcoidosi sistemica rappresentando l’esordio della malattia e quindi un campanello d’allarme.
By Nowack et al. – Nowack et al. BMC Dermatology 2002 2:15 doi:10.1186/1471-5945-2-15 http://www.biomedcentral.com/1471-5945/2/15, CC BY-SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=97978332
Sono colpite soprattutto le donne in età adulta, tra i 30 e i 50 anni, ma la presentazione clinica è ampiamente variabile (comparsa di placche, papule, noduli) e probabilmente le diverse morfologie cliniche corrispondono a diverse prognosi di malattia.
Il trattamento dipende dalla diffusione delle manifestazioni e dalla gravità della malattia.
Causa
L’esatta causa della sarcoidosi non è nota, ma sono state prospettate numerose ipotesi eziologiche e possibili fattori scatenanti di tipo
- ambientale (pollini, polvere di berillio),
- infettivo (micobatteri tubercolari, micobatteri atipici, miceti, micoplasmi, virus dell’influenza, virus dell’herpes zoster, virus della rosolia e del morbillo)
- e farmacologico.
Questi diversi fattori indurrebbero uno squilibrio del sistema immunologico con conseguente anomala risposta immunitaria locale a vari stimoli, non tutti ancora identificati.
Negli ultimi anni, con l’aumento dell’utilizzo di farmaci immunomodulanti nelle terapie oncologiche, sono stati riportati diversi casi di sarcoidosi cutanea indotta da terapie oncologiche, ad esempio da
- Ipilimumab (anticorpo monoclonale che agisce per attivare, o meglio disinibire, il sistema immunitario contro le cellule tumorali promuovendo l’attivazione e produzione di linfociti T),
- Pembrolizumab (anticorpo monoclonale anti PD1, recettore della proteina PD-L1, che sulla superficie delle cellule tumorali consente ai tumori di sfuggire all’identificazione e all’attacco del sistema immunitario).
È infine noto che la sarcoidosi cutanea si possa sviluppare
- in sede di cicatrice chirurgica,
- nei siti di iniezione
- dell’insulina,
- dell’acido ialuronico,
- della tossina botulinica,
- dopo elettrolisi ascellare (una tecnica di epilazione).
Inoltre, può svilupparsi all’interno di un tatuaggio o come reazione ad un corpo estraneo.
Non si tratta di una malattia contagiosa.
Sintomi
Poiché la sarcoidosi cutanea si può manifestare con un’ampia varietà di lesioni, è spesso considerata un’imitatrice di molte altre malattie cutanee.
Le più comuni manifestazioni sono macule, papule, placche, lupus pernio, noduli sottocutanei (sarcoidosi sottocutanea), sarcoidosi su cicatrice o su tatuaggio.
By M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara – M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara: Cutaneous lesions of the nose. In: Head & face medicine Band 6, 2010, S. 7, ISSN 1746-160X. doi:10.1186/1746-160X-6-7. PMID 20525327.. (Review). Open Access, CC BY 2.0, Link
Manifestazioni meno frequenti sono: la sarcoidosi psoriasiforme, lichenoide, verrucosa, ittiosiforme, linfedematosa, atrofica ed ulcerativa; manifestazioni rare sono la sarcoidosi eritrodermica, pigmentata purpurica, nelle aree fotoesposte, la sarcoidosi del cuoio capelluto, delle unghie, delle mucose e dei genitali.
Le macule (lesioni piane) e le papule (lesioni rilevate di dimensioni inferiori ad un centimetro) sono le manifestazioni più comuni della sarcoidosi cutanea. Queste lesioni possono avere un colore variabile dal rosa chiaro al rosso-violaceo al bruno-marrone e sono presenti spesso in numero elevato con localizzazione diffusa sul corpo o localizzata in determinate sedi:
- la parte centrale del volto,
- le estremità,
- le aree sottoposte a trauma.
La sarcoidosi papulosa ha una predilezione per le ginocchia e i gomiti. Le macule e le papule sono più comuni nelle forme acute di sarcoidosi, ma possono anche verificarsi in pazienti con forme croniche di malattia. Spesso si risolvono senza lasciare esiti cicatriziali.
Le placche sono lesioni cutanee palpabili, spesso derivanti dalla confluenza delle papule, di dimensioni maggiori di 1 cm di diametro. Si trovano facilmente a livello di:
- volto,
- dorso,
- glutei
- e superfici estensorie delle braccia.
Rispetto alle maculo-papule, la sarcoidosi in forma di placche è meno spesso associata ad una presentazione acuta di malattia ed anzi, è spesso predittiva di una malattia con decorso cronico e con una maggiore probabilità di ricorrenze. I segni/sintomi sistemici persistenti a cui la sarcoidosi cutanea in placche si associa sono:
- ingrossamento dei linfonodi ilari (in prossimità del polmone),
- splenomegalia (aumento di dimensioni della milza),
- fibrosi polmonare
- ed uveite.
Le lesioni, quando vanno incontro a regressione, possono lasciare esiti cicatriziali.
La sarcoidosi anulare è una forma di sarcoidosi caratterizzata da lesioni sotto forma di placca con risoluzione al centro.
Il lupus pernio è una presentazione specifica della sarcoidosi cutanea, comune nelle donne afro-americane, definita dalla presenza cronica di placche dure, rosso-violacee, infiltrate e con lieve ed occasionale desquamazione localizzate nella parte centrale del volto (naso, guance, solco naso-genieno). Possono essere coinvolte anche le orecchie e le dita. Il lupus pernio è altamente predittivo del coinvolgimento da parte della malattia dei seni nasali e dell’orofaringe e può essere associato a manifestazioni a carico di altri organi come cisti ossee, artrite e fibrosi polmonare. Il decorso è cronico e la resistenza ai comuni trattamenti è frequente, creando problemi anche di tipo estetico e psicologico al paziente che ne soffre.
La sarcoidosi sottocutanea si presenta clinicamente con noduli sottocutanei solidi, di consistenza dura, mobili sui piani sottostanti delle dimensioni di 0.5-2 cm, con cute sovrastante normale. La sede più comune sono le braccia e le lesioni non sono dolorose. La sarcoidosi sottocutanea si associa con forme lievi di malattia sistemica.
La sarcoidosi su cicatrice/tatuaggio si presenta come una lesione nodulare rosso-violacea che può mimare una cicatrice ipertrofica o un cheloide ed essere la manifestazione iniziale di una sarcoidosi sistemica, con prognosi variabile.
Infine, lesioni non specifiche di sarcoidosi sono:
- l’eritema nodoso,
- l’ippocratismo digitale (ingrossamento delle estremità delle dita delle mani o dei piedi),
- la calcinosi della cute (formazione di depositi di calcio),
- le dermatosi neutrofiliche (disturbi non infiammatori della pelle).
Diagnosi
La diagnosi certa di sarcoidosi si esegue mediante il prelievo di una lesione cutanea (biopsia) e il successivo esame istologico. Quest’ultimo evidenzia dei granulomi non necrotizzanti e non caseosi (la necrosi caseosa presenta un’elevata quantità di lipidi ed è tipica della tubercolosi) composti da istiociti (macrofagi) con cellule giganti circondate da un lieve infiltrato infiammatorio linfocitario.
In ogni paziente in cui viene posta diagnosi di sarcoidosi cutanea è necessaria una valutazione sistemica che includa l’anamnesi patologica remota e prossima, l’esame obiettivo, degli esami ematochimici (emocromo con formula, indici di infiammazione [VES, PCR], elettroforesi proteica, enzima acetilcolinesterasi [ACE]), una radiografia del torace ed una visita oculistica.
La sarcoidosi cutanea può simulare molte altre patologie che si presentano in maniera simile e dalle quali essa deve essere distinta:
- granuloma anulare
- necrobiosi lipoidica
- reazione da corpo estraneo (ad esempio dopo un tatuaggio)
- malattia di Crohn cutanea
- e malattie infettive come
- la tubercolosi,
- la lebbra
- e le micobatteriosi atipiche.
Cura
La terapia della sarcoidosi dipende dall’organo/dagli organi che sono più gravemente affetti dalla malattia. I farmaci che si usano per il controllo della malattia sistemica sono solitamente efficaci per il controllo della malattia cutanea. Talvolta, tuttavia, è necessario aggiungere un trattamento locale quando le lesioni cutanee siano deturpanti o destruenti.
La sarcoidosi cutanea si cura con un approccio graduale che preveda:
- trattamenti topici,
- immunomodulanti non immunosoppressivi,
- immunosoppressivi sistemici
- e farmaci biologici.
I trattamenti topici consistono nell’uso di steroidi (cortisonici) in forma di crema (clobatasolo, betametasone) ed intralesionali (triamcinolone), farmaci immunosoppressori (tacrolimus) e retinoidi in crema. Si utilizzano come unico trattamento quando la sarcoidosi è limitata a piccole aree cutanee oppure come adiuvanti della terapia sistemica.
La terapia di secondo livello, per le forme di sarcoidosi cutanea diffusa e per la sarcoidosi sistemica, consiste nell’utilizzo di farmaci immunomodulanti non immunosoppressivi per via orale come gli antimalarici, gli antibiotici della classe delle tetracicline, i retinoidi.
Le tradizionali terapie immunosoppressive per la sarcoidosi cutanea e sistemica includono i corticosteroidi (prednisone), il methotrexate e la talidomide.
In caso di mancata risposta ai corticosteroidi sistemici, si può passare ai farmaci biologici (infliximab).
Prevenzione
I pazienti con sarcoidosi dovrebbero evitare di eseguire tatuaggi o iniezioni di prodotti non strettamente necessari (ad esempio filler cosmetici, acido ialuronico) per evitare lo sviluppo di lesioni cutanee.
Fonti e bibliografia
- Wanat KA, Rosenbach M. Cutaneous Sarcoidosis. Clin Chest Med. 2015;36(4):685-702.
- Noe MH, Rosenbach M. Cutaneous sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med. 2017;23(5):482-486.
