Introduzione
Il termine lupus fa riferimento ad un insieme di malattie autoimmune accomunate da un attacco del sistema immunitario verso la cute ed altri organi; ne esistono diverse forme, caratterizzate da uno spettro di sintomi e gravità differente, ma le più importanti sono sostanzialmente:
- lupus eritematoso sistemico (LES)
- lupus eritematoso cutaneo
- lupus eritematoso indotto da farmaci
- lupus neonatale.
Concentrando l’attenzione sulla forma cutanea, a seconda dell’andamento nel tempo è possibile operare un’ulteriore classificazione che prevede sostanzialmente tre varianti:
- lupus eritematoso cutaneo acuto, una forma acuta con coinvolgimento solo cutaneo
- lupus eritematoso cutaneo subacuto,
- lupus eritematoso cutaneo cronico (lupus eritematoso discoide o LED, oggetto del presente articolo).
Il lupus acuto coinvolge quasi sempre anche altri organi oltre alla pelle, mentre il lupus subacuto e il discoide nella maggior parte dei pazienti limitano le manifestazioni alla cute; questa caratteristica riveste una grande importanza clinica, perché mentre tutti i pazienti con lupus cutaneo acuto devono essere monitorati nel tempo, molti pazienti con forma subacuta o discoide hanno mostrano un impatto più limitato.
Il LED è più comune nelle donne che negli uomini, con un rapporto maschi:femmine che varia da 1:2 a 1:4 e colpisce solitamente soggetti giovani con inizio delle manifestazioni tra i 20 e i 40 anni di età; tendenzialmente si osservano con maggior probabilità manifestazioni più severe nelle donne di fototipo scuro rispetto a quelle con carnagione chiara.
Le lesioni caratteristiche del LED si riscontrano su volto, cuoio capelluto e talvolta sul tronco, presentandosi come placche eritematose (arrossate), infiltrate e persistenti, talvolta ricoperte da una squama. Le lesioni tendono con il tempo a diventare centralmente pallide e depresse (atrofiche), lasciando delle cicatrici.
La prognosi è variabile ma, poiché le lesioni da LED possono rappresentare il segno di esordio di un lupus eritematoso sistemico (5% dei casi), è sempre utile il monitoraggio stretto dei pazienti affetti.
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Cause
La causa prima del LED non si conosce.
Si tratta di una malattia autoimmune in cui i sintomi si sviluppano in individui geneticamente predisposti (ad esempio persone che hanno parenti affetti da questa o da altre malattie autoimmuni) in seguito all’esposizione a fattori ambientali quali
- radiazioni ultraviolette, tipicamente il sole (soprattutto UVA ma anche UVB o entrambe),
- alcune infezioni,
- stress,
- alterazioni brusche della temperatura ambientale.
L’ipotesi più accreditata prevede che questi fattori portino alla morte delle cellule epidermiche (cioè quelle più superficiali della pelle), che a loro volta rilasciano all’esterno proteine (antigeni) che sono normalmente conservati all’interno delle cellule; la comparsa inaspettata di queste proteine sembra scatenare una risposta da parte del sistema immunitario.
Tale risposta è definita autoimmune perché avviene ad opera dal sistema immunitario di un soggetto contro le cellule dello stesso soggetto, anziché contro agenti esogeni come virus o batteri.
Nel LED il danno è ristretto alla cute.
È importante infine ricordare che il lupus, in tutte le sue forme, NON è contagioso.
Sintomi
Le lesioni da lupus eritematoso sistemico si riscontrano tipicamente sul viso:
- fronte
- naso
- guance.
Quando sono interessate entrambe le guance si configura il tipico “rash a farfalla”.
Ricostruzione grafica del tipico eritema a farfalla del lupus
(iStock.com/tomozina)
Possono essere interessati anche
- le palpebre,
- le orecchie,
- il condotto uditivo,
- il collo
- ed il cuoio capelluto.
Solo di rado le lesioni sono diffuse anche su
- tronco,
- arti
- e mani.
La malattia si presenta inizialmente sotto forma di papule, ovvero piccole lesioni rilevate cutanee che tendono a confluire in placche eritematose (arrossate), indurite e persistenti, spesso su entrambi i lati del viso.
Le placche, che hanno forma rotonda o ovale, tendono ad ingrandirsi ed a fondersi tra loro; sono inoltre caratterizzate da iperestesia, ovvero molto sensibili agli stimoli tattili o termici.
Il centro delle lesioni è spesso ricoperto da una squama aderente biancastra che suscita dolore se viene sollevata o rimossa. L’evoluzione comporta tipicamente un’espansione in periferia ed una risoluzione al centro dove si formano aree depresse ed atrofiche con successive cicatrici.
Una volta risolta la fase acuta le lesioni diventano delle macchie o cicatrici di colore rosa/bianco oppure marrone/bruno.
Le mucose (labbra, cavo orale, lingua e palato) sono coinvolte in meno del 5% dei pazienti, dove possono manifestare
- eritema,
- ipercheratosi (ispessimento),
- cicatrici scure
- ed ulcerazioni.
Può coinvolgere infine anche il capo, dove determina una caduta dei capelli; raramente è presente anche interessamento delle unghie con variazione della normale forma (onicodistrofia).
Come tutte le forme di lupus, anche nel caso del discoide i sintomi possono essere innescati e peggiorati dalla luce solare.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull’esame clinico e sulla valutazione dell’anamnesi, dei dati di laboratorio e dell’esame istologico di un campione di cute prelevato mediante biopsia.
Nei pazienti con sospetto LED si dovrebbe eseguire, mediante tecniche di immunofluorescenza indiretta, il dosaggio degli anticorpi antinucleo (ANA), che risultano positivi nel 25-50% dei casi.
L’esame istologico consente di confermare il sospetto clinico mettendo in evidenza un’epidermide assottigliata con degenerazione dei cheratinotici dello strato basale; infiltrazione di linfociti nel derma specialmente attorno ai vasi e ai follicoli piliferi; danneggiamento delle fibre elastiche e collagene del derma, talvolta infiltrazione di linfociti anche nel tessuto sottocutaneo (ipoderma).
Il LED dev’essere distinto da altre patologie infiammatorie, infettive o neoplastiche che possono avere manifestazioni cliniche simili, tra cui:
- psoriasi
- lichen planus
- cheratosi attiniche
- tinea faciei
- carcinoma basocellulare.
Gravidanza
Le donne affette da LED che desiderino avere una gravidanza dovrebbero cercare di programmarla durante una fase di remissione della malattia (da almeno 6 mesi), perché molti dei farmaci di prima scelta risultano teratogeni per il feto.
Purtroppo, anche se sotto controllo al momento del concepimento, la malattia potrebbe andare incontro ad un nuovo episodio durante i 9 mesi di gestazione.
Si ricorda infine l’importanza di un attento screening della futura mamma, per esempio attraverso il dosaggio degli anticorpi antifosfolipidi ad inizio gravidanza, per evidenziare, prevenire ed al limite gestire eventuali ulteriori complicanze.
Prognosi e complicazioni
Il decorso del LED è difficilmente prevedibile. In tutti i pazienti con questa diagnosi andrebbero inizialmente e periodicamente ricercati i segni di un LES mediante un esame clinico completo ed opportuni esami ematici, oltre che con l’esame istologico di un campione di cute lesionale prelevato mediante biopsia. Una volta esclusi segni e sintomi riferibili al LES, si può porre diagnosi certa di LED.
Circa il 5% dei pazienti con LED svilupperà negli anni un LES.
Il LED inoltre può costituire una condizione pre-tumorale poiché nelle lesioni croniche del LED si può sviluppare un carcinoma squamocellulare.
Le lesioni cicatriziali posso risultare molto deturpanti specialmente sul volto e sul cuoio capelluto dove si può arrivare alla completa perdita dei capelli con cicatrici biancastre.
Cura
Nelle lesioni iniziali, piccole e delimitate prima che si verifichi l’atrofia con la cicatrizzazione, sono efficaci i corticosteroidi topici in crema, anche in occlusione così da favorirne l’assorbimento.
Nelle forme diffuse la terapia di scelta consiste invece nell’uso di farmaci antimalarici per via orale, utilizzati con funzione di antiinfiammatori: idrossiclorochina alla dose di 200 mg al giorno o clorochina alla dose di 250 mg al giorno. Poiché questi farmaci nel lungo periodo possono risultare dannosi per la retina, il paziente candidato ad assumerli dovrebbe eseguire un esame oculistico completo prima di iniziare il trattamento ed essere rivalutato periodicamente dall’oculista. Prima di iniziare il trattamento con antimalarici inoltre si dovrebbero valutare l’eventuale deficit dell’enzima G6PD e la funzionalità epatica.
Nelle fasi iniziali di malattia, oltre agli antimalarici, si possono utilizzare per brevi periodi i corticosteroidi per via orale, utili anche per controllare un’eventuale grave riacutizzazione di malattia. In alternativa, sono efficaci anche altri immunosoppressori quali
- methotrexate
- azatioprina
- ciclofosfamide.
Cutaneous Lupus Erythematosus
Prevenzione
Gli schermi solari con alti fattori di protezione verso le radiazioni UVA e UVB dovrebbero essere utilizzati in modo rigoroso sia in estate sia in inverno e riapplicati ogni due ore in caso di lunghe soste all’aperto. L’esposizione al sole nelle ore più calde in estate deve essere in ogni caso evitata. Periodicamente i pazienti con LED dovrebbero eseguire degli esami di monitoraggio per la ricerca dei possibili segni di LES.
Fonti e bibliografia
- Braun-Falco O., Plewing G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. Dermatologia. Edizione italiana a cura di Carlo Gelmetti. Sprienger – Verlag Italia 2002.
- Wolff K., Johnson R., Saavedra A. Fitzpatrick Manuale ed Atlante di Dermatologia clinica. Edizione italiana sulla settima di lingua inglese a cura di Mauro Alaibac. Piccin 2015.
- Cutaneous Lupus Erythematosus, JAMA Dermatology Patient Page
