Introduzione
Il termine lupus fa riferimento ad un insieme di malattie autoimmune accomunate da un attacco del sistema immunitario verso la cute ed altri organi; ne esistono diverse forme, caratterizzate da uno spettro di sintomi e gravità differente, ma le più importanti sono sostanzialmente:
- lupus eritematoso sistemico (LES)
- lupus eritematoso cutaneo
- lupus eritematoso indotto da farmaci
- lupus neonatale.
Concentrando l’attenzione sulla forma cutanea, a seconda dell’andamento nel tempo è possibile operare un’ulteriore classificazione che prevede sostanzialmente tre varianti:
- lupus eritematoso cutaneo acuto, una forma acuta con coinvolgimento solo cutaneo
- lupus eritematoso cutaneo subacuto,
- lupus eritematoso cutaneo cronico (lupus eritematoso discoide o LED, oggetto del presente articolo).
Il lupus acuto coinvolge quasi sempre anche altri organi oltre alla pelle, mentre il lupus subacuto e il discoide nella maggior parte dei pazienti limitano le manifestazioni alla cute; questa caratteristica riveste una grande importanza clinica, perché mentre tutti i pazienti con lupus cutaneo acuto devono essere monitorati nel tempo, molti pazienti con forma subacuta o discoide hanno mostrano un impatto più limitato.
Il LED è più comune nelle donne che negli uomini, con un rapporto maschi:femmine che varia da 1:2 a 1:4 e colpisce solitamente soggetti giovani con inizio delle manifestazioni tra i 20 e i 40 anni di età; tendenzialmente si osservano con maggior probabilità manifestazioni più severe nelle donne di fototipo scuro rispetto a quelle con carnagione chiara.
Le lesioni caratteristiche del LED si riscontrano su volto, cuoio capelluto e talvolta sul tronco, presentandosi come placche eritematose (arrossate), infiltrate e persistenti, talvolta ricoperte da una squama. Le lesioni tendono con il tempo a diventare centralmente pallide e depresse (atrofiche), lasciando delle cicatrici.
La prognosi è variabile ma, poiché le lesioni da LED possono rappresentare il segno di esordio di un lupus eritematoso sistemico (5% dei casi), è sempre utile il monitoraggio stretto dei pazienti affetti.
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Cause
La causa prima del LED non si conosce.
Si tratta di una malattia autoimmune in cui i sintomi si sviluppano in individui geneticamente predisposti (ad esempio persone che hanno parenti affetti da questa o da altre malattie autoimmuni) in seguito all’esposizione a fattori ambientali quali
- radiazioni ultraviolette, tipicamente il sole (soprattutto UVA ma anche UVB o entrambe),
- alcune infezioni,
- stress,
- alterazioni brusche della temperatura ambientale.
L’ipotesi più accreditata prevede che questi fattori portino alla morte delle cellule epidermiche (cioè quelle più superficiali della pelle), che a loro volta rilasciano all’esterno proteine (antigeni) che sono normalmente conservati all’interno delle cellule; la comparsa inaspettata di queste proteine sembra scatenare una risposta da parte del sistema immunitario.
Tale risposta è definita autoimmune perché avviene ad opera dal sistema immunitario di un soggetto contro le cellule dello stesso soggetto, anziché contro agenti esogeni come virus o batteri.
Nel LED il danno è ristretto alla cute.
È importante infine ricordare che il lupus, in tutte le sue forme, NON è contagioso.
Sintomi
Le lesioni da lupus eritematoso sistemico si riscontrano tipicamente sul viso:
- fronte
- naso
- guance.
Quando sono interessate entrambe le guance si configura il tipico “rash a farfalla”.
Ricostruzione grafica del tipico eritema a farfalla del lupus
(iStock.com/tomozina)
Possono essere interessati anche
- le palpebre,
- le orecchie,
- il condotto uditivo,
- il collo
- ed il cuoio capelluto.
Solo di rado le lesioni sono diffuse anche su
- tronco,
- arti
- e mani.
La malattia si presenta inizialmente sotto forma di papule, ovvero piccole lesioni rilevate cutanee che tendono a confluire in placche eritematose (arrossate), indurite e persistenti, spesso su entrambi i lati del viso.
Le placche, che hanno forma rotonda o ovale, tendono ad ingrandirsi ed a fondersi tra loro; sono inoltre caratterizzate da iperestesia, ovvero molto sensibili agli stimoli tattili o termici.
Il centro delle lesioni è spesso ricoperto da una squama aderente biancastra che suscita dolore se viene sollevata o rimossa. L’evolutione comporta tipicamente un’espansione in periferia ed una risoluzione al centro dove si formano aree depresse ed atrofiche con successive cicatrici.
Una volta risolta la fase acuta le lesioni diventano delle macchie o cicatrici di colore rosa/bianco oppure marrone/bruno.
Le mucose (labbra, cavo orale, lingua e palato) sono coinvolte in meno del 5% dei pazienti, dove possono manifestare
- eritema,
- ipercheratosi (ispessimento),
- cicatrici scure
- ed ulcerazioni.
Può coinvolgere infine anche il capo, dove determina una caduta dei capelli; raramente è presente anche interessamento delle unghie con variazione della normale forma (onicodistrofia).
Come tutte le forme di lupus, anche nel caso del discoide i sintomi possono essere innescati e peggiorati dalla luce solare.
Diagnosi
L’iter diagnostico per il lupus eritematoso discoide (LED) mira non solo a confermare la natura della lesione cutanea, ma anche a escludere un coinvolgimento sistemico più grave. Il percorso si articola in diverse fasi cliniche e strumentali.
Esame clinico e dermatoscopia
Il primo passo è la valutazione visiva da parte del dermatologo. L’osservazione delle placche e la loro localizzazione sono elementi fortemente suggestivi. L’uso della dermatoscopia permette di osservare segni specifici, come i “tappi cheratosici” (piccoli accumuli di cheratina nei follicoli), che orientano la diagnosi differenziale rispetto ad altre patologie.
Biopsia ed esame istologico
La conferma definitiva avviene tramite una biopsia cutanea. Un piccolo campione di tessuto viene prelevato in anestesia locale per essere analizzato al microscopio. L’esame istologico rivela alterazioni tipiche come l’assottigliamento dell’epidermide, l’infiammazione intorno ai vasi sanguigni e ai follicoli, e la degenerazione delle cellule dello strato basale della pelle. Spesso si associa l’immunofluorescenza diretta (DIF), una tecnica che permette di individuare depositi di anticorpi lungo la giunzione tra epidermide e derma (il cosiddetto “lupus band test”).
Esami di laboratorio
Sebbene il LED sia prevalentemente cutaneo, gli esami del sangue sono fondamentali:
- Anticorpi antinucleo (ANA): Risultano positivi in circa il 25-50% dei pazienti con LED. Una positività elevata richiede ulteriori indagini per escludere il lupus sistemico.
- Esami ematici generali: Emocromo, funzionalità renale ed epatica, ed esame delle urine servono a monitorare lo stato di salute generale e l’assenza di infiammazione interna.
Diagnosi differenziale
È fondamentale distinguere il LED da altre condizioni che possono mimarne l’aspetto, come:
- Psoriasi (che solitamente presenta squame più argentee e meno aderenti).
- Lichen planus.
- Cheratosi attiniche.
- Carcinoma basocellulare (specialmente in caso di lesioni singole persistenti).
- Infezioni fungine (tinea faciei).
Gravidanza
Le donne affette da LED che desiderino avere una gravidanza dovrebbero cercare di programmarla durante una fase di remissione della malattia (da almeno 6 mesi), perché molti dei farmaci di prima scelta risultano teratogeni per il feto.
Purtroppo, anche se sotto controllo al momento del concepimento, la malattia potrebbe andare incontro ad un nuovo episodio durante i 9 mesi di gestazione.
Si ricorda infine l’importanza di un attento screening della futura mamma, per esempio attraverso il dosaggio degli anticorpi antifosfolipidi ad inizio gravidanza, per evidenziare, prevenire ed al limite gestire eventuali ulteriori complicanze.
Prognosi e complicazioni
Il decorso del LED è difficilmente prevedibile. In tutti i pazienti con questa diagnosi andrebbero inizialmente e periodicamente ricercati i segni di un LES mediante un esame clinico completo ed opportuni esami ematici, oltre che con l’esame istologico di un campione di cute lesionale prelevato mediante biopsia. Una volta esclusi segni e sintomi riferibili al LES, si può porre diagnosi certa di LED.
Circa il 5% dei pazienti con LED svilupperà negli anni un LES.
Il LED inoltre può costituire una condizione pre-tumorale poiché nelle lesioni croniche del LED si può sviluppare un carcinoma squamocellulare.
Le lesioni cicatriziali posso risultare molto deturpanti specialmente sul volto e sul cuoio capelluto dove si può arrivare alla completa perdita dei capelli con cicatrici biancastre.
Cura
L’obiettivo primario della terapia per il lupus eritematoso discoide è il controllo dell’infiammazione per prevenire la formazione di cicatrici permanenti, l’atrofia cutanea e l’alopecia cicatriziale. Il trattamento deve essere personalizzato in base all’estensione delle lesioni e alla risposta individuale del paziente.
Terapie topiche e locali
Per le forme localizzate o come supporto alle terapie sistemiche, si utilizzano farmaci da applicare direttamente sulla pelle:
- Corticosteroidi topici: Rappresentano la prima linea di trattamento. Si utilizzano creme o unguenti ad alta potenza, talvolta applicati sotto bendaggio occlusivo per migliorarne la penetrazione. In casi selezionati, il medico può procedere con infiltrazioni intralesionali di cortisone.
- Inibitori della calcineurina: Farmaci come tacrolimus e pimecrolimus sono valide alternative ai corticosteroidi, specialmente per l’uso su aree sensibili come il volto, poiché non causano l’assottigliamento della pelle (atrofia) tipico dei cortisonici usati a lungo termine.
Terapie sistemiche
Quando le lesioni sono diffuse o non rispondono ai trattamenti topici, è necessario ricorrere a farmaci per via orale:
- Antimalarici di sintesi: L’idrossiclorochina è il farmaco sistemico di elezione. Agisce modulando la risposta immunitaria e riducendo la fotosensibilità. È generalmente ben tollerata, ma richiede un monitoraggio oculistico periodico (campo visivo e OCT) per escludere una rara tossicità retinica. È importante notare che il fumo di sigaretta riduce drasticamente l’efficacia di questi farmaci.
- Retinoidi: In alcuni casi possono essere prescritti derivati della vitamina A per ridurre l’ipercheratosi delle lesioni.
- Immunosoppressori: Se le terapie precedenti falliscono, si possono utilizzare farmaci come il methotrexate, il micofenolato mofetile o l’azatioprina per spegnere l’infiammazione autoimmune.
Nuove frontiere terapeutiche
La ricerca scientifica ha introdotto opzioni innovative per i casi più complessi:
- Inibitori delle JAK chinasi: Farmaci di nuova generazione, disponibili sia in formulazione topica che sistemica, che bloccano specifici percorsi infiammatori.
- Farmaci biologici: Anticorpi monoclonali (come l’anifrolumab) che colpiscono selettivamente l’interferone di tipo I, una molecola chiave nella patogenesi del lupus.
Stile di vita e raccomandazioni pratiche
Lo stile di vita gioca un ruolo determinante nel controllo del LED:
- Protezione solare: È il pilastro fondamentale. La radiazione UV è il principale innesco della malattia. È necessario utilizzare creme solari ad ampio spettro (UVA/UVB) con SPF 50+ ogni giorno, anche in inverno o in giornate nuvolose, e indossare indumenti protettivi.
- Cessazione del fumo: Esiste una correlazione diretta tra fumo di tabacco e gravità del LED. Smettere di fumare non solo migliora la salute generale, ma rende le terapie farmacologiche molto più efficaci.
- Supporto psicologico: Poiché le lesioni possono essere deturpanti e colpire aree visibili come il volto, il supporto psicologico o il ricorso al camouflage cosmetico medico possono migliorare significativamente la qualità della vita del paziente.
Prevenzione
Gli schermi solari con alti fattori di protezione verso le radiazioni UVA e UVB dovrebbero essere utilizzati in modo rigoroso sia in estate sia in inverno e riapplicati ogni due ore in caso di lunghe soste all’aperto. L’esposizione al sole nelle ore più calde in estate deve essere in ogni caso evitata. Periodicamente i pazienti con LED dovrebbero eseguire degli esami di monitoraggio per la ricerca dei possibili segni di LES.
Fonti e bibliografia
- Braun-Falco O., Plewing G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. Dermatologia. Edizione italiana a cura di Carlo Gelmetti. Sprienger – Verlag Italia 2002.
- Wolff K., Johnson R., Saavedra A. Fitzpatrick Manuale ed Atlante di Dermatologia clinica. Edizione italiana sulla settima di lingua inglese a cura di Mauro Alaibac. Piccin 2015.
- Cutaneous Lupus Erythematosus, JAMA Dermatology Patient Page
