Cos’è la stenosi dell’arteria renale?
I reni sono due organi a forma di fagiolo, ciascuno delle dimensioni di un pugno. Si trovano appena sotto la gabbia toracica, uno su ciascun lato della colonna vertebrale. Ogni giorno filtrano da 120 a 150 litri di sangue per produrre da 1 a 2 litri di urina, composti da sostanze di scarto e liquidi in eccesso.
La stenosi dell’arteria renale è il restringimento di una o entrambe le arterie renali (“stenosi” significa “restringimento”), ovvero i vasi sanguigni che portano il sangue ai reni direttamente dall’aorta, l’arteria più importante dell’organismo che trasporta il sangue dal cuore alle arterie di tutto il corpo.
Cause
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Circa il 90 per cento dei casi di stenosi è causato dall’aterosclerosi, condizione in cui una sostanza appiccicosa costituita da grasso, colesterolo, calcio e altro materiale presente normalmente nel sangue si accumula sulla parete interna di una o entrambe le arterie renali, riducendone progressivamente l’ampiezza e indurendone le pareti.
Nei restanti casi la causa è quasi sempre la displasia fibromuscolare, una condizione responsabile della proliferazione di cellule anormali sulle pareti dell’arteria, che in ultimo determina il restringimento dei vasi sanguigni.
Fattori di rischio
I fattori di rischio in grado di favorire l’insorgenza di stenosi renali sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli dell’aterosclerosi e comprendono:
- colesterolo alto
- pressione alta
- fumo
- insulino-resistenza
- diabete
- sovrappeso/obesità
- sedentarietà
- dieta eccessivamente ricca di grassi, colesterolo, sodio e zucchero
- età (uomo di età superiore a 45, donna di età superiore a 55)
- familiarità per malattie cardiache.
I fattori di rischio per la displasia fibromuscolare sono invece poco chiari, ma sembra più comune nelle donne e nelle persone di età compresa tra 25 e 50 anni e, secondo alcuni autori, familiarità per malattia.
Sintomi
Purtroppo in molti casi la stenosi dell’arteria renale non causa alcun sintomi fino alle fasi più avanzate.
I segni (a differenza dei sintomi, i segni sono una qualsiasi manifestazione che possa essere oggettivamente accertata da un medico) sono invece
- pressione alta
- e/o ridotta funzionalità renale.
Vale la pena notare che la stenosi dell’arteria renale è una possibile causa di pressione alta che viene spesso trascurata, mentre è più comune di quanto si pensi soprattutto in soggetti:
- con più di 50 anni
- senza storia familiare di ipertensione
- che non rispondono facilmente alla terapia farmacologica.
I sintomi di una ridotta funzionalità renale, anche questi purtroppo chiari solo in fase avanzata, comprendono:
- aumento o diminuzione della produzione di urina (poliuria e oliguria),
- edema (gonfiore), che di solito colpisce gambe, piedi o caviglie e meno spesso mani o viso
- sonnolenza o stanchezza
- prurito generalizzato
- formicolio
- pelle secca
- mal di testa
- perdita di peso
- perdita di appetito
- nausea e/o vomito
- disturbi del sonno
- difficoltà di concentrazione
- pelle che acquista un colore più scuro
- crampi muscolari.
Complicazioni
Lo sviluppo di stenosi dell’arteria renale è associata al rischio di complicanze che possono essere distinti in due grandi categorie:
- perdita della funzionalità renale
- malattia renale cronica: ridotta funzionalità renale che peggiora nel tempo
- sviluppo di aterosclerosi in altri vasi sanguigni:
- malattia coronarica: restringimento e indurimento delle arterie che forniscono sangue al cuore, con aumento del rischio di infarto
- ictus: danno cerebrale causato dalla mancanza di flusso sanguigno al cervello
- arteriopatia periferica: blocco dei vasi sanguigni che limita il flusso di sangue dal cuore ad altre parti del corpo, in particolare alle gambe.
Se trascurata potrebbe infine condurre a insufficienza renale, condizione caratterizzata da una pressoché totale perdita di capacità di filtrazione dei reni, che richiede dialisi o trapianto di rene (si tratta comunque di una complicazione poco comune).
Diagnosi
Quando il sangue scorre attraverso un’arteria troppo stretta può emettere un suono sibilante, chiamato soffio, che il medico potrebbe avvertire posizionando uno stetoscopio sulla parte anteriore o laterale dell’addome. L’assenza di questo suono, tuttavia, non esclude la possibilità di stenosi.
In alcuni casi viene diagnosticata in seguito a test condotti per altra ragione, ma tra gli esami di imaging più utili alla diagnosi figurano:
- Ecografia Doppler. L’ecografia Doppler combina l’ecografia tradizionale con l’ecografia Doppler. L’approccio tradizionale si basano su un dispositivo, chiamato trasduttore, che crea immagini degli organi interni mediante onde sonore (non radioattive); l’ecografia Doppler è in grado di raccogliere non solo immagini statiche, ma anche in movimento, utile ad esempio a visualizzare il flusso del sangue.. La procedura viene eseguita a livello ambulatoriale e non è necessaria anestesia. Le immagini possono mostrare il blocco nell’arteria renale e/o il sangue che si muove attraverso le arterie vicine a una velocità inferiore al normale.
- Angiografia. È un tipo speciale di radiografia in cui un tubicino (catetere) sottile e flessibile viene guidato dal medico attraverso le grandi arterie, spesso a partire da un ingresso in un’arteria a livello dell’inguine, fino all’arteria renale. Qui viene iniettato una sostanza (mezzo di contrasto) che migliorerà le immagini raccolte in seguito. La procedura viene eseguita da un radiologo in ospedale o in un centro ambulatoriale e l’anestesia non è necessaria, anche se può essere somministrato un sedativo per ridurre l’ansia legata alla procedura. Si tratta dell’esame di elezione per la diagnosi di stenosi dell’arteria renale, grazie all’elevata qualità dell’immagine prodotta. Durante la stessa visita è possibile anche trattare la stenosi (angioplastica, vedi dopo). Va tuttavia detto che si tratta di una procedura invasiva con possibili effetti indesiderati.
Possibili alternative all’angiografia tradizionali sono rappresentate dalla TC, un diverso dispositivo per la raccolta delle immagini che tuttavia espone comune il paziente a radiazioni, oppure a risonanza magnetica; in entrambi i casi il mezzo di contrasto, quando richiesto, viene iniettato direttamente in vena senza necessità di catetere (anche se va detto che il mezzo di contrasto è controindicato in soggetti che dovessero mostrare una pre-esistente danno renale).
Cura
Il trattamento per la stenosi dell’arteria renale è quasi sempre una possibile combinazione di
- cambiamenti nello stile di vita,
- farmaci
- e interventi chirurgici.
Gli obiettivi sono essenzialmente tre:
- prevenire il peggioramento della stenosi,
- trattare l’aumento della pressione del sangue,
- alleviare il blocco delle arterie renali quando necessario.
Nelle fasi iniziali della malattia, in assenza di un blocco significativo dell’arteria e dell’aumento dei pressione, potrebbe essere sufficiente un approccio di vigile attesa, condotto attraverso la sola correzione dello stile di vita, che rappresenta comunque un punto imprescindibile per tutti i pazienti:
- praticare regolare attività fisica,
- recuperare e mantenere un peso corporeo sano,
- adottare una dieta sana,
- smettere di fumare.
Farmaci
Soggetti con pressione alta potrebbero necessaria di una terapia antipertensiva; tra i medicinali di prima scelta ACE-inibitori e sartani, che si sono dimostrati efficaci nel rallentare la progressione della malattia renale. Molti pazienti potrebbero necessitare di una combinazione di 2 o più farmaci per ottenere un efficace controllo dei valori.
In alcuni casi potrebbe essere associato un diuretico, per aiutare i reni a rimuovere i liquidi in eccesso dal sangue, ed eventualmente beta-bloccanti, calcio-antagonisti o altri farmaci per la pressione sanguigna.
In caso di necessità possono essere prescritte statine od altri farmaci per il controllo dei valori di colesterolemia ed eventuali antiaggreganti come l’aspirina.
Chirurgia
Sebbene la chirurgia sia stata utilizzata in passato per il trattamento della stenosi dovuta all’aterosclerosi, studi più recenti non hanno mostrato risultati migliori rispetto ai farmaci.
Questo approccio è quindi oggi riservato a pazienti selezionati, affetti da displasia fibromuscolare o che non rispondano ai farmaci.
È sempre necessaria una qualche forma di anestesia e, tra gli approcci più usati, si annoverano:
- Angioplastica e stent. L’angioplastica è una procedura in cui un catetere viene guidato fino a raggiungere l’arteria renale, di solito a partire da un’arteria presente a livello dell’inguine, proprio come in caso di angiografia. In caso di angioplastica si procede poi a gonfiare un minuscolo palloncino posto all’estremità del catetere per schiacciare la placca contro la parete dell’arteria. Un piccolo tubo a rete, chiamato stent, può quindi essere posizionato all’interno dell’arteria per mantenere la placca appiattita e l’arteria aperta.
- Endoarterectomia o bypass. In caso di endoarterectomia la placca viene rimossa dall’arteria, lasciando il rivestimento interno liscio e nuovamente pulito. Per creare un bypass viene invece utilizzata una vena (od un tubicino di materiale sintetico) per collegare il rene all’aorta, scavalcando il blocco dell’arteria renale.
Alimentazione, dieta e nutrizione
Limitare l’assunzione di grassi di cattiva qualità, colesterolo, sodio (la maggior parte del sodio nella dieta proviene dal sale.) e zucchero può aiutare a prevenire l’aterosclerosi, che a sua volta è causa di stenosi dell’arteria renale.
Quando si pianifica la propria dieta si dovrebbe inoltre puntare a perdere peso, se necessario.
Ai pazienti con un danno renale già presente potrebbe essere consigliata inoltre una dieta povera di proteine.
