Stenosi arteria renale: cause, sintomi, trattamento e dieta

Cos’è la stenosi dell’arteria renale?

I reni sono due organi a forma di fagiolo, ciascuno delle dimensioni di un pugno. Si trovano appena sotto la gabbia toracica, uno su ciascun lato della colonna vertebrale. Ogni giorno filtrano grandi quantità di sangue per produrre l’urina, composta da sostanze di scarto e liquidi in eccesso.

La stenosi dell’arteria renale è il restringimento di una o entrambe le arterie renali (“stenosi” significa “restringimento”), ovvero i vasi sanguigni che portano il sangue ai reni direttamente dall’aorta, l’arteria più importante dell’organismo che trasporta il sangue dal cuore alle arterie di tutto il corpo.

Cause

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Circa il 90 per cento dei casi di stenosi è causato dall’aterosclerosi, condizione in cui una placca costituita da grassi, colesterolo, calcio e altro materiale si accumula sulla parete interna di una o entrambe le arterie renali, riducendone progressivamente l’ampiezza e rendendone le pareti meno elastiche.

Tra le cause non aterosclerotiche, la più comune è la displasia fibromuscolare, una malattia della parete delle arterie, non dovuta ad aterosclerosi o infiammazione, che può provocare restringimenti, dilatazioni, dissezioni o aneurismi. Più raramente la stenosi può dipendere da una dissezione dell’arteria, da alcune vasculiti, da precedenti trattamenti radioterapici o da una compressione esterna.

Fattori di rischio

I fattori di rischio in grado di favorire l’insorgenza della stenosi aterosclerotica delle arterie renali sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli dell’aterosclerosi e comprendono:

• colesterolo alto
• pressione alta
• fumo
• insulino-resistenza
• diabete
• sovrappeso/obesità
• sedentarietà
• dieta eccessivamente ricca di grassi saturi, sale e zuccheri
• età avanzata
• familiarità per malattie cardiovascolari.

I fattori di rischio per la displasia fibromuscolare sono invece poco chiari. La condizione è molto più comune nelle donne, può manifestarsi a diverse età e in una minoranza dei casi interessa più componenti della stessa famiglia.

Sintomi

In molti casi la stenosi dell’arteria renale non causa alcun sintomo e viene scoperta durante accertamenti eseguiti per altri motivi.

I segni, cioè le manifestazioni che possono essere oggettivamente accertate dal medico, sono soprattutto:

• pressione alta
• e/o ridotta funzionalità renale.

La stenosi dell’arteria renale è una possibile causa di ipertensione secondaria, ma non è necessario ricercarla in tutte le persone con pressione alta. Il sospetto è maggiore quando l’ipertensione compare in età molto giovane, insorge o peggiora bruscamente, rimane elevata nonostante l’uso corretto di più farmaci, oppure si accompagna a un rapido deterioramento della funzione renale, a reni di dimensioni differenti o a episodi improvvisi di edema polmonare.

I sintomi di una ridotta funzionalità renale, anche questi purtroppo chiari soprattutto in fase avanzata, comprendono:

• aumento o diminuzione della produzione di urina (poliuria e oliguria)
• edema (gonfiore), che di solito colpisce gambe, piedi o caviglie e meno spesso mani o viso
• sonnolenza o stanchezza
• prurito generalizzato
• formicolio
• pelle secca
• mal di testa
• perdita di peso
• perdita di appetito
• nausea e/o vomito
• disturbi del sonno
• difficoltà di concentrazione
• crampi muscolari.

Complicazioni

Una stenosi grave, soprattutto se interessa entrambe le arterie renali o l’unico rene funzionante, può contribuire alla perdita della funzionalità renale, a un’ipertensione difficile da controllare e, in alcuni pazienti, a episodi improvvisi di edema polmonare o scompenso cardiaco.

Quando la causa è aterosclerotica, la stenosi segnala inoltre una maggiore probabilità che l’aterosclerosi sia presente anche in altri vasi sanguigni. Le possibili conseguenze comprendono:

1. perdita della funzionalità renale
   • malattia renale cronica: ridotta funzionalità renale che può peggiorare nel tempo
2. manifestazioni dell’aterosclerosi in altri distretti:
   • malattia coronarica: restringimento delle arterie che forniscono sangue al cuore, con aumento del rischio di infarto
   • ictus: danno cerebrale causato dall’interruzione del flusso sanguigno verso una parte del cervello
   • arteriopatia periferica: restringimento o blocco dei vasi sanguigni che limita il flusso di sangue, in particolare alle gambe.

Nei casi più gravi la malattia può infine contribuire allo sviluppo di insufficienza renale avanzata, che può richiedere dialisi o trapianto di rene. Si tratta comunque di un’evoluzione poco comune e non tutte le stenosi progrediscono.

Diagnosi

La diagnosi non si basa su un singolo sintomo o esame. Il medico valuta innanzitutto se esistono elementi che rendono probabile un’ipertensione renovascolare, cioè provocata da una riduzione del flusso sanguigno verso il rene. Una stenosi osservata casualmente nelle immagini, infatti, non è necessariamente abbastanza grave da alterare la pressione o la funzione renale.

L’anamnesi comprende l’età di comparsa e l’andamento dell’ipertensione, i farmaci assunti e la loro effettiva aderenza, eventuali malattie renali o cardiovascolari, il diabete, il fumo e precedenti episodi improvvisi di difficoltà respiratoria o scompenso cardiaco. La pressione viene misurata correttamente in ambulatorio e, quando utile, controllata a domicilio o mediante monitoraggio nelle 24 ore.

Durante la visita il medico ricerca segni di aterosclerosi e può ascoltare l’addome con lo stetoscopio. Il passaggio del sangue attraverso un’arteria ristretta può produrre un soffio, ma la sua assenza non esclude la stenosi e la sua presenza, da sola, non permette di formulare la diagnosi.

Esami di laboratorio

Gli esami normalmente richiesti comprendono creatinina e stima della velocità di filtrazione glomerulare, sodio e potassio nel sangue, esame delle urine e misurazione dell’albumina urinaria. Servono a valutare la funzione e il danno renale, ma non possono confermare da soli la presenza di una stenosi.

In base alla situazione vengono inoltre ricercate altre cause di ipertensione secondaria o di danno renale, come malattie del tessuto renale, eccesso di aldosterone, disturbi della tiroide, apnee ostruttive del sonno o, più raramente, tumori che producono catecolamine. La misurazione della renina, i test con ACE-inibitore, il prelievo della renina dalle vene renali e la scintigrafia renale non sono raccomandati come esami di routine per diagnosticare la stenosi.

Esami di imaging

• Eco-color-Doppler delle arterie renali. Combina l’ecografia con la misurazione della velocità e della direzione del flusso sanguigno. Non utilizza radiazioni o mezzo di contrasto ed è generalmente il primo esame in caso di sospetta stenosi aterosclerotica. Può inoltre valutare le dimensioni dei reni. Il risultato dipende però dall’esperienza dell’operatore e l’esame può essere difficile in presenza di obesità, gas intestinale o particolari caratteristiche anatomiche. Per la sospetta displasia fibromuscolare è affidabile soprattutto nei centri con esperienza specifica.
• Angio-TC. L’angio-TC fornisce immagini dettagliate dell’aorta e delle arterie renali ed è particolarmente utile per definire l’anatomia e distinguere, nella maggior parte dei casi, l’aterosclerosi dalla displasia fibromuscolare. Espone a radiazioni e richiede solitamente un mezzo di contrasto iodato. In presenza di funzione renale ridotta, allergie pregresse o altre condizioni di rischio, benefici e precauzioni devono essere valutati individualmente: il danno renale non rappresenta in ogni caso un divieto assoluto.
• Angio-RM. L’angiografia mediante risonanza magnetica non utilizza radiazioni ionizzanti e può essere un’alternativa quando l’angio-TC non è adatta. Può richiedere un mezzo di contrasto a base di gadolinio, la cui scelta deve essere valutata con particolare attenzione nelle persone con insufficienza renale grave. Alcuni dispositivi impiantati e la difficoltà a rimanere immobili in uno spazio chiuso possono limitarne l’impiego.
• Angiografia con catetere. È l’esame anatomico di riferimento e utilizza raggi X, mezzo di contrasto e un catetere introdotto in un’arteria, generalmente con anestesia locale ed eventuale sedazione. Permette di misurare la differenza di pressione attraverso il restringimento e, se indicato, di procedere nella stessa seduta con l’angioplastica. Poiché è invasiva e può causare sanguinamento, danno arterioso, embolie o problemi renali legati al contrasto, viene riservata ai casi in cui gli esami non invasivi non sono conclusivi o quando si sta realmente considerando una rivascolarizzazione.

La gravità della stenosi viene valutata considerando insieme percentuale di restringimento, effetto sul flusso, dimensioni e vitalità del rene, andamento della funzione renale e quadro clinico. Non tutte le stenosi visibili richiedono quindi un trattamento invasivo.

È indicata una valutazione specialistica, in genere nefrologica, cardiologica, angiologica o vascolare, quando la pressione rimane elevata nonostante una terapia adeguata, la funzione renale peggiora rapidamente, la stenosi interessa entrambi i lati o un rene unico, si sospetta una displasia fibromuscolare oppure compaiono episodi improvvisi di edema polmonare.

Cura

Gli obiettivi della cura sono controllare la pressione, preservare la funzione renale, ridurre il rischio di infarto e ictus e riconoscere i pochi pazienti nei quali riaprire l’arteria può offrire un beneficio concreto. Il trattamento dipende dalla causa della stenosi, dalla sua gravità, dal coinvolgimento di uno o di entrambi i reni e dalla presenza di ipertensione, danno renale o scompenso cardiaco.

Nella stenosi aterosclerotica la terapia medica e il controllo dei fattori di rischio rappresentano l’approccio standard. La rivascolarizzazione non viene eseguita automaticamente sulla base della sola percentuale di restringimento, perché nella maggior parte dei pazienti stabili non offre risultati migliori della terapia medica su pressione, funzione renale, eventi cardiovascolari o sopravvivenza.

Farmaci

ACE-inibitori e sartani sono spesso efficaci per controllare l’ipertensione, soprattutto quando la stenosi interessa una sola arteria e l’altro rene funziona normalmente. Possono tuttavia ridurre la filtrazione renale e aumentare il potassio, in particolare in caso di stenosi grave bilaterale o dell’arteria dell’unico rene funzionante. Dopo l’inizio della terapia e dopo gli aumenti di dose sono quindi necessari controlli della creatinina e del potassio. Un peggioramento significativo richiede una rapida rivalutazione medica, senza modificare autonomamente la terapia.

ACE-inibitori e sartani non devono essere assunti insieme e sono controindicati in gravidanza. Chi è incinta, programma una gravidanza o potrebbe esserlo deve parlarne tempestivamente con il medico.

Per raggiungere il controllo pressorio sono spesso necessari due o più medicinali. In base alle caratteristiche del paziente possono essere utilizzati calcio-antagonisti, diuretici, beta-bloccanti o altri antipertensivi. I diuretici possono aiutare a ridurre la ritenzione di liquidi, ma possono causare disidratazione o alterazioni di sodio, potassio e funzione renale; richiedono quindi un dosaggio e un monitoraggio personalizzati.

Nella stenosi aterosclerotica sono generalmente indicate le statine per ridurre il colesterolo e il rischio cardiovascolare. Un farmaco antiaggregante, come l’aspirina, può essere appropriato in presenza di malattia aterosclerotica o dopo alcuni interventi, ma non è adatto a tutti perché aumenta il rischio di sanguinamento. La decisione deve tenere conto delle altre malattie e terapie del paziente.

Rivascolarizzazione

La rivascolarizzazione serve a ripristinare il flusso nell’arteria. Nella stenosi aterosclerotica viene presa in considerazione soprattutto quando è presente un restringimento grave e clinicamente significativo associato a una o più condizioni ad alto rischio:

• episodi improvvisi o ricorrenti di edema polmonare o scompenso cardiaco
• rapido peggioramento della funzione renale
• ipertensione realmente resistente nonostante l’assunzione corretta di più farmaci
• stenosi bilaterale grave o stenosi dell’unico rene funzionante
• marcata riduzione della funzione renale dopo l’introduzione di ACE-inibitori o sartani, dopo aver escluso altre cause.

Prima dell’intervento lo specialista valuta anche se il rene conserva dimensioni, struttura e funzione sufficienti per poter beneficiare del ripristino del flusso. Se il danno è ormai avanzato e irreversibile, la procedura può non migliorare la funzione renale.

Il trattamento endovascolare più comune per la stenosi aterosclerotica è l’angioplastica con inserimento di uno stent. Attraverso un catetere si raggiunge l’arteria renale, si dilata il restringimento con un palloncino e si posiziona una piccola rete metallica per mantenerla aperta. I possibili rischi comprendono sanguinamento nel punto di accesso, dissezione o perforazione dell’arteria, formazione di coaguli, embolizzazione di materiale aterosclerotico, danno renale da contrasto e nuova stenosi all’interno dello stent. Per questo la procedura viene effettuata in centri esperti e solo quando il beneficio atteso supera i rischi.

Nella displasia fibromuscolare, quando la stenosi provoca un’ipertensione importante o difficile da controllare, il trattamento di scelta è in genere l’angioplastica con palloncino senza stent. La pressione può migliorare sensibilmente, ma non è garantito che si normalizzi o che sia possibile sospendere tutti i farmaci. Lo stent viene di norma riservato alle complicazioni dell’angioplastica o a particolari problemi anatomici.

La chirurgia a cielo aperto, mediante ricostruzione o bypass dell’arteria, è oggi rara. Può essere considerata in presenza di anatomia complessa, aneurismi associati, fallimento del trattamento endovascolare o ripetute recidive. È più invasiva e comporta rischi operatori e tempi di recupero maggiori.

Stile di vita

Lo stile di vita non può riaprire un’arteria già ristretta, ma è una parte essenziale della cura, soprattutto quando la causa è aterosclerotica. È consigliabile:

• smettere di fumare
• praticare regolare attività fisica, con intensità concordata con il medico in presenza di malattie cardiovascolari
• recuperare e mantenere un peso corporeo sano
• adottare una dieta sana, limitando sale, grassi saturi, alimenti molto lavorati e zuccheri aggiunti
• assumere con regolarità i farmaci prescritti e controllare la pressione secondo le indicazioni ricevute.

Integratori, tisane e rimedi naturali non hanno dimostrato di poter curare la stenosi. Alcuni possono inoltre modificare la pressione, il potassio, la coagulazione o l’effetto dei farmaci: prima di utilizzarli è opportuno chiedere consiglio al medico o al farmacista.

Controlli nel tempo

Il follow-up comprende misurazioni della pressione, esami del sangue per creatinina, filtrazione renale e potassio e, quando indicato, esame delle urine ed eco-color-Doppler. Dopo una rivascolarizzazione sono necessari controlli specialistici per verificare che l’arteria rimanga aperta e che pressione e funzione renale siano stabili.

È necessario contattare rapidamente il medico in caso di improvvisa riduzione dell’urina, rapido aumento del gonfiore, peggioramento importante della pressione o deterioramento degli esami renali. Una difficoltà respiratoria improvvisa, dolore al torace, svenimento, confusione o sintomi neurologici richiedono una valutazione urgente.

Alimentazione, dieta e nutrizione

Limitare il sale, i grassi saturi e trans, gli zuccheri aggiunti e gli alimenti molto lavorati può aiutare a controllare pressione, colesterolo e rischio cardiovascolare. La maggior parte del sodio alimentare proviene dal sale aggiunto e dai prodotti confezionati, più che dagli alimenti freschi.

Quando necessario, la dieta dovrebbe inoltre favorire una perdita di peso graduale e sostenibile, evitando regimi drastici o non bilanciati. È possibile approfondire come perdere peso e quando il peso può rappresentare un rischio per la salute.

In presenza di malattia renale può essere necessario personalizzare l’apporto di proteine, sodio, potassio e liquidi. Una dieta povera di proteine non è però indicata automaticamente a tutte le persone con stenosi dell’arteria renale e dovrebbe essere prescritta e controllata dal nefrologo o da un dietista esperto in malattie renali.

Fonti e bibliografia

• NIH