Perdite marroni (prima/dopo ciclo, al posto del, in menopausa, …)

Dr.ssa Cristina Chiappalone
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Introduzione

Le perdite di sangue dalla vagina, proveniente dalle vie genitali e al di fuori del periodo mestruale, rappresentano sempre un’anomalia. L’unico sanguinamento fisiologico è infatti quello mestruale che avviene quando, se non vi sia stato concepimento e annidamento dell’embrione sulla mucosa dell’utero (endometrio), questa si stacca e sanguina.

Perdite ematiche vaginali di colore rosso vivo, come quelle del normale flusso mestruale, avvengono quando l’emorragia è copiosa per cui il sangue fuoriesce immediatamente.

Le perdite marroni si osservano invece quando il sanguinamento è scarso, tanto che il sangue fuoriesce lentamente ed impiega tempo per essere espulso: ristagnando per un certo lasso di tempo all’interno delle vie genitali l’emoglobina si ossida e il sangue da rosso vivo diventa rosso scuro/marrone.

Spotting è il termine utilizzato in ambito ginecologico per indicare queste piccole perdite ematiche di colore scuro.

Le perdite marroni generano spesso molta preoccupazione, anche se, nella maggior parte dei casi e soprattutto se occasionali e di lieve entità, in genere non vengono riscontrare cause gravi né preoccupanti.

In alcune pazienti possono tuttavia essere spia di problematiche importanti e per questa ragione qualsiasi forma di spotting non deve mai essere trascurato e merita sempre il consulto del proprio ginecologo, con particolare attenzione

  • in caso di perdite persistenti o ricorrenti
  • in momenti delicati come la gravidanza o la menopausa.
Donna preoccupata

Getty/Jamie Grill

Cause

Le perdite marroni sono riconducibili a tre possibili tipi di cause:

  • Cause di natura funzionale, ovvero sanguinamenti uterini disfunzionali dovuti ad alterazioni ormonali
  • Patologie organiche dell’apparato riproduttivo, in cui cioè è riscontrabile un’alterazione d’organo responsabile del sanguinamento
  • Effetto collaterale di alcuni farmaci (terapie ormonali)

L’età della donna permette di orientare il medico verso le possibili cause, lo spotting può infatti presentarsi nei vari momenti della vita di una donna:

  • prima della pubertà (in epoca neonatale e durante l’infanzia)
  • in età fertile, in relazione o meno al ciclo mestruale
  • nel periodo premenopausale e durante la menopausa.

Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio noti per favorire l’insorgenza di disordini ormonali, e dunque sanguinamenti uterini disfunzionali soprattutto nella donna in età fertile, si annoverano:

Alterazioni ormonali (in particolare l’eccesso di estrogeni non compensato da un’adeguata quantità di progesterone), a loro volta, rappresentano fattori di rischio per l’insorgenza di patologie organiche come fibromi, polipi, ma anche carcinoma endometriale.

Perdite di sangue nella neonata e nella bambina

Una perdita di sangue dalla vagina, che sia essa rossa o marrone, in epoca prepuberale, è un evento abbastanza raro ma non impossibile, che desta comprensibilmente molta preoccupazione nei genitori.

Durante i primi giorni di vita possono essere rinvenute tracce ematiche nel pannolino di una neonata. Si tratta di una delle possibili manifestazioni della cosiddetta “crisi genitale”, in cui lo spotting insieme a

  • gonfiore mammario
  • aumento di volume dei genitali esterni
  • acne neonatale

è dovuto alla presenza di alti livelli di ormoni sessuali (perlopiù di origine materna, sommati a quelli che comincia a produrre la neonata); è un fenomeno del tutto fisiologico che avviene in alcuni lattanti e scompare da solo non appena venga smaltito l’eccesso di ormoni.

In una bambina perdite marroni vaginali possono far pensare a:

  • irritazioni
  • infezioni
  • lesioni traumatiche (anche nel caso di possibili abusi sessuali)
  • alimentazione ricca di estrogeni contenuti nelle carni.

Episodi di spotting in una bambina possono essere riscontrati anche quando si stia avvicinando la prima mestruazione (menarca). In questo caso vanno ricercati i primi segni di maturazione puberale come

  • comparsa del bottone mammario (telarca, ovvero lo sviluppo del seno)
  • comparsa dei primi peli pubici (pubarca)
  • accrescimento staturo-ponderale marcato rispetto a quella che era stata la curva di crescita della bambina fino a quel momento.

Infatti prima dell’inizio della pubertà vi sono diversi tentativi da parte dell’asse-ipotalamo-ipofisi-ovaio di giungere a maturità, con aumento dei livelli ormonali, che però non sono sufficienti per innescare la prima mestruazione (menarca) e possono palesarsi con spotting.

Perdite marroni in età fertile

In età fertile sono molto frequenti i sanguinamenti uterini disfunzionali, ovvero dovuti ad alterazioni ormonali che rendono il ciclo mestruale irregolare e causano problematiche nell’ovulazione.

In un ciclo di 28 giorni l’ovulazione è un evento che avviene intorno al 14ᵒ giorno e consente:

  • la liberazione di un ovocita, pronto per essere fecondato
  • la formazione del corpo luteo, che nella seconda metà del ciclo produce progesterone, ormone che favorisce l’accrescimento della mucosa dell’utero (endometrio) e ne mantiene l’integrità.

Se non è avvenuta fecondazione, il progesterone al 28ᵒ giorno crolla bruscamente, e conseguentemente l’endometrio si stacca e sanguina (mestruazione).

Le perdite marroni di solito dipendono da difetti della fase luteale, ovvero della produzione di progesterone da parte del corpo luteo, ad esempio per mancata ovulazione.

Se non viene prodotto un quantitativo ottimale di progesterone avviene un leggero sfaldamento dell’endometrio e un sanguinamento uterino di lieve entità, con un flusso molto lento, che si manifesta con perdite marroni nei giorni che precedono il sanguinamento mestruale.

Sanguinamenti uterini disfunzionali accadono frequentemente all’inizio del periodo fertile, nelle adolescenti successivamente al menarca, quando l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio è ancora immaturo e non vengono prodotti livelli adeguati di ormoni.

Durante la vita fertile, a causa di disordini ormonali, in molte donne sono comuni piccole perdite marroni prima del ciclo (spotting premestruale), come anche episodi di scarse perdite ematiche vaginali nel periodo tra una mestruazione e l’altra (spotting intermestruale), spesso in concomitanza con l’ovulazione.

Verso la fine del sanguinamento mestruale il flusso diventa più lento e per questo si possono manifestare mestruazioni scure e perdite marroni dopo il ciclo.

Alcune donne possono presentare perdite marroni al posto del ciclo qualora il flusso sia molto scarso, evento che in genere nasce da problematiche ormonali che richiedono di essere approfondite e chiarite nel caso in cui si verifichino in modo sistematico mese dopo mese (eventualmente dopo aver escluso una gravidanza ed il cosiddetto falso ciclo, vedi dopo).

Anche patologie endocrinologiche responsabili di problemi ormonali e alterazioni del ciclo mestruale possono causare spotting, come:

Un sanguinamento anomalo, con spotting intermestruale, può dipendere infine da cause organiche come:

  • ectopia del collo dell’utero, chiamata comunemente “piaghetta”: è responsabile di sanguinamenti, generalmente mai abbondanti, che avvengono tipicamente dopo i rapporti sessuali; è una condizione benigna che però merita attenzione perché, oltre a dare questi piccoli sanguinamenti, rende il collo dell’utero maggiormente suscettibile all’infezione da papillomavirus (HPV);
  • tumori benigni, come polipi o fibromi uterini;
  • vaginiti e vaginosi;
  • endometriosi;
  • traumi con lacerazioni della parete vaginale (ad esempio in caso di abusi sessuali);
  • lesioni precancerose e tumori maligni.

Perdite da impianto

Alcune donne all’inizio della gravidanza, a circa 7-10 giorni dall’ovulazione e quindi dal concepimento, possono presentare perdite di sangue dovute all’annidamento dell’embrione nella parete dell’utero, evento che può comportare la rottura di piccoli vasi materni. Le perdite da impianto, talvolta rosse, poiché di solito non sono abbondanti, generalmente si presentano come perdite marroni.

In una donna in cui sia plausibile l’ipotesi di gravidanza in corso osservare piccole perdite marroni dalla vagina approssimativamente nei giorni in cui sia previsto l’arrivo del ciclo mestruale insieme a sintomi come

possono essere quindi suggestivi di un concepimento.

Quando una donna non maturi il dubbio di essere incinta, perdite marroni al posto del ciclo mestruale dovute in realtà a una gravidanza possono essere confuse con una mestruazione scarsa e dunque con un ciclo in anticipo oppure, per il periodo in cui avvengono, può essere difficile distinguerle da uno spotting premestruale, nel caso in cui la donna soffra normalmente di perdite marroni prima del ciclo.

Perdite marroni in menopausa

La premenopausa (la fase di transizione che precede l’inizio della menopausa) e i primi mesi dall’inizio della menopausa (segnato dalla cessazione del flusso mestruale) sono periodi di importanti cambiamenti ormonali, che possono manifestarsi con sanguinamenti uterini anomali, non ciclici, di durata e intensità variabile, talvolta con perdite marroni disfunzionali.

In menopausa, superato il periodo iniziale, quando ormai il corpo dovrebbe essersi abituato ai nuovi livelli ormonali, un sanguinamento (sia abbondante e di colore rosso vivo, sia di scarsa entità quindi perdite marroni) deve sempre destare preoccupazione e indurre ad approfondimenti, poiché in questa fase della vita è più alto il rischio di tumori maligni, come

Fortunatamente causa molto frequente di sanguinamenti nel post-menopausa è l’atrofia vaginale (vaginite atrofica): il calo degli estrogeni comporta assottigliamento e secchezza vaginale con dolore durante i rapporti sessuali, lacerazioni della parete vaginale con piccoli sanguinamenti e conseguenti perdite marroni nei giorni successivi.

Spotting e contraccezione

In donne che assumano contraccettivi ormonali (e nelle donne in menopausa che seguano una terapia ormonale sostitutiva) le perdite marroni sono un effetto indesiderato frequente durante i primi 3-4 mesi di trattamento: gli ormoni estroprogestinici contenuti nella pillola determinano un cambiamento dell’assetto ormonale a cui l’organismo deve adattarsi.

Se lo spotting continua dopo i primi mesi di assunzione della pillola, quando l’organismo ormai dovrebbe essersi adattato ai nuovi livelli ormonali:

  • probabilmente il dosaggio non è corretto (in particolare un dosaggio troppo basso può portare l’endometrio a sfaldarsi facilmente)
  • oppure l’assunzione non è regolare: è importante prendere la pillola sempre alla stessa ora e non dimenticare mai alcuna compressa, non solo per non comprometterne l’efficacia, ma anche per non sottoporre l’organismo, di fatto, a sbalzi ormonali.

Le perdite marroni possono essere causate anche da altri metodi contraccettivi come

poiché responsabili anch’essi di un continuo rilascio ormonale.

  • spirale di rame (dispositivo intrauterino interno), se non ben posizionata.

Infine la contraccezione di emergenza (pillola del giorno dopo) tra i suoi effetti collaterali presenta perdite ematiche irregolari e spotting.

Perdite marroni in gravidanza

Le perdite di sangue in gravidanza, considerato il delicato periodo, meriterebbero un discorso a parte (si segnala a questo proposito l’articolo dedicato), ma importante è soprattutto tener presente che in gravidanza ogni episodio di perdita di sangue, anche occasionale, non va mai trascurato, richiede sempre molta attenzione e un controllo dal proprio ginecologo poiché le perdite ematiche possono essere spia di complicanze della gravidanza, come

che richiedono riposo e opportuno trattamento (ad esempio ovuli di progesterone in caso di minaccia d’aborto).

Per quanto riguarda le già discusse perdite da impianto, bisogna precisare che queste perdite ematiche durano poco (un paio di giorni), mentre

  • perdite che durano più a lungo
  • e soprattutto più abbondanti (e perciò spesso di colore rosso vivo)

sono segnali d’allarme per problematiche come minaccia d’aborto o gravidanza extrauterina.

Durante il primo trimestre di gravidanza è abbastanza frequente osservare perdite ematiche vaginali di scarsa entità, e che conseguentemente possono assumere l’aspetto di perdite marroni. Spesso non sottendono alcuna problematica, ma sono semplicemente segno del fatto che l’organismo si sta adattando alla nuova situazione ormonale; però, anche se di modesta entità, in qualche caso possono essere segno di una minaccia d’aborto.

Rappresenta invece un campanello d’allarme la situazione in cui il sanguinamento sia

  • accompagnato da dolore e contrazioni
  • più abbondante del solito

poiché in caso di aborto in corso le perdite ematiche sono più abbondanti e accompagnate da dolore crampiforme, rispetto alla minaccia d’aborto.

Perdite ematiche vaginali di colore rosso scuro nel secondo e terzo trimestre, seppure anche in questo caso talvolta non gravi, più spesso possono essere pericolose.

Sintomi

Piccole perdite marroni sono frequentemente un disturbo isolato, cioè non accompagnato da altri sintomi. Sono indicative di un sanguinamento di modesta entità, a volte scarso al punto da poter essere apprezzabile solo sullo slip o sulla carta igienica (to spot -da cui spotting- significa proprio “macchiare”).

Al fine di fornire informazioni precise al proprio ginecologo, è necessario capire se le perdite siano:

  • correlate al ciclo mestruale
  • legate a terapie ormonali
  • spontanee oppure successive a un rapporto sessuale
  • associate a dolore o ad altri sintomi
  • accompagnate dai primi sintomi della menopausa, come

Diagnosi

Anche se nella maggior parte dei casi non rappresenta motivo di preoccupazione, lo spotting non è mai fisiologico per cui richiede attenzione e il ricorso al proprio ginecologo, il quale potrà chiarire la natura delle perdite ematiche tramite:

  • un’accurata anamnesi, colloquio tra la paziente e il medico, che permette di indagare
    eventuali irregolarità mestruali
    • stile di vita
    • abitudini alimentari
    • stress psico-fisici
    • inizio della menopausa
  • visita ginecologica (che ad esempio può rivelare, appena dopo l’inserimento dello speculum, la presenza della cosiddetta “piaghetta”)
  • ecografia pelvica e transvaginale, per poter identificare cause organiche di spotting (ad esempio cisti ovariche, endometriosi, polipi, fibromi, lesioni maligne)
  • eventualmente esami di secondo livello come
    • colposcopia, per individuare lesioni del collo dell’utero
    • isteroscopia, durante la quale possono essere prelevati frammenti di tessuto da sottoporre ad esame istopatologico

Se sussiste la possibilità di una gravidanza (quindi di perdite da impianto), è necessario accertarne la presenza tramite l’esecuzione di un test di gravidanza e in maniera più precisa con il dosaggio della betaHCG su un prelievo di sangue venoso.

In una donna in cui è sospetta una causa disfunzionale il ginecologo può ritenere opportuna la valutazione degli ormoni che sono coinvolti nella regolarità del ciclo mestruale (dosaggi ormonali su un prelievo di sangue venoso):

Prognosi e complicazioni

In una donna giovane uno spotting occasionale e di lieve entità nella maggior parte dei casi non rappresenta motivo di preoccupazione; talvolta però dietro una perdita di sangue, anche scarsa come nel caso delle perdite marroni, può nascondersi una causa importante e per questo le perdite vaginali marroni rappresentano un disturbo che deve essere sempre attenzionato, specie se frequenti o croniche.

È necessario prestare molta attenzione nel caso di perdite ematiche in menopausa, ed effettuare i controlli ginecologici anche e soprattutto in questo periodo, essendo il momento della vita della donna in cui è maggiore il rischio di patologie maligne come

  • cancro della cervice uterina
  • carcinoma endometriale

che possono dare segno di sé con sanguinamenti.

Cura e rimedi

Il ginecologo stabilisce in base al singolo caso l’opportuno trattamento, che ovviamente può variare anche da una paziente all’altra.

Esempi di trattamento:

  • nessuna terapia in caso di occasionali e scarse perdite marroni non dovute a causa organica
  • pillola (a base di estroprogestinici) per ripristinare la ciclicità mestruale in caso di perdite ricorrenti e disfunzionali (ovvero legate ad alterazioni ormonali)
  • a volte intervento chirurgico, o più spesso trattamento estroprogestinico di 3-4 mesi in caso di cisti ovariche (essendo anomalie strutturali dovute però ad alterazioni ormonali)
  • asportazione chirurgica di cause organiche come polipi e fibromi
  • assiduo controllo oppure eliminazione tramite bruciatura della cosiddetta “piaghetta”.

Prevenzione

Poiché spesso le perdite marroni sono di origine disfunzionale, è importante favorire la regolarità del ciclo mestruale con

Livelli adeguati di ormoni durante l’età fertile proteggono anche da patologie organiche come polipi, fibromi, carcinoma endometriale.

È necessaria regolarità nell’assunzione della pillola per evitare spotting oltre il periodo iniziale di trattamento.

È importante, come misura generale di prevenzione, così da poter individuare in fase precoce eventuali cause più allarmanti di spotting, una visita ginecologica di routine una volta l’anno e un periodico controllo con HPV-test e/o PAP-test in base all’età ed al giudizio del ginecologo.

Fonti e bibliografia

Autore

Dr.ssa Cristina Chiappalone

Iscritta all'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Roma n. 67982

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