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Quando le perdite marroni sono preoccupanti?
Perdite di sangue dalla vagina al di fuori del periodo mestruale rappresentano sempre un’anomalia, in quanto l’unico sanguinamento fisiologico è quello legato al ciclo mestruale.
Spotting è il termine utilizzato in ambito ginecologico per indicare piccole perdite ematiche di colore scuro e, comprensibilmente, spesso generano molta preoccupazione; nella maggior parte dei casi, soprattutto se occasionali e di lieve entità, si tratta tuttavia di un fenomeno benigno che non richiede particolare allarme.
Solo raramente rappresentano un segnale di patologie gravi e, per questa ragione, qualsiasi forma di spotting merita sempre il consulto del proprio ginecologo, con particolare attenzione
- in caso di perdite persistenti o ricorrenti,
- soprattutto in menopausa.
Perdite marroni o rosso vivo?
- Perdite ematiche vaginali di colore rosso vivo, come quelle del normale flusso mestruale, avvengono quando l’emorragia è copiosa per cui il sangue fuoriesce immediatamente.
- Le perdite marroni si osservano invece quando il sanguinamento è scarso, tanto che il sangue fuoriesce lentamente ed impiega tempo per essere espulso: ristagnando per un certo lasso di tempo all’interno delle vie genitali l’emoglobina si ossida e il sangue da rosso vivo diventa rosso scuro/marrone.
Getty/Jamie Grill
Perdite marroni in età fertile
Durante la vita fertile, a causa di disordini ormonali, in molte donne sono comuni piccole perdite marroni prima del ciclo (spotting premestruale), come anche episodi di scarse perdite ematiche vaginali nel periodo tra una mestruazione e l’altra (spotting intermestruale), spesso in concomitanza con l’ovulazione.
Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio noti per favorire l’insorgenza di disordini ormonali, e dunque sanguinamenti uterini disfunzionali soprattutto nella donna in età fertile, si annoverano:
- stress mentale o fisico
- squilibri alimentari
- dieta disordinata
- alimentazione eccessiva e obesità
- alimentazione insufficiente (come nel caso di anoressia nervosa) e sottopeso
- fumo di sigaretta, che esibisce un’azione anti-estrogenica.
Sanguinamenti uterini disfunzionali accadono frequentemente all’inizio del periodo fertile, nelle adolescenti successivamente al primo ciclo, quando l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio è ancora immaturo e non vengono prodotti livelli adeguati di ormoni.
Perdite prima del ciclo o al posto del flusso mestruale
Le perdite marroni dipendono in genere da difetti della fase luteale, ovvero della produzione di progesterone da parte del corpo luteo, ad esempio per mancata ovulazione.
Se non viene prodotto un quantitativo ottimale di progesterone si verifica un leggero sfaldamento dell’endometrio e un sanguinamento uterino di lieve entità, con un flusso molto lento, che si manifesta con perdite marroni nei giorni che precedono il sanguinamento mestruale.
Perdite subito dopo il ciclo
Verso la fine del sanguinamento mestruale il flusso diventa più lento e per questo si possono manifestare mestruazioni scure e perdite marroni dopo il ciclo.
Alcune donne possono presentare perdite marroni al posto del ciclo qualora il flusso sia molto scarso, evento che in genere nasce da problematiche ormonali che richiedono di essere approfondite e chiarite nel caso in cui si verifichino in modo sistematico mese dopo mese (eventualmente dopo aver escluso una gravidanza ed il cosiddetto falso ciclo, vedi dopo).
Patologie ormonali
Anche patologie endocrinologiche responsabili di problemi ormonali e alterazioni del ciclo mestruale possono causare spotting, come:
- Sindrome dell’ovaio policistico, patologia caratterizzata dalla presenza di cisti ovariche, spesso riscontrabile in ragazze giovani, con mancata ovulazione e conseguente deficit di progesterone
- Problemi tiroidei (sia ipotiroidismo che ipertiroidismo possono dare disturbi mestruali)
- Sindrome di Cushing (sostenuta da un eccesso di cortisolo in circolo)
- Iperprolattinemia (prolattina alta), ad esempio a causa di un adenoma ipofisario (prolattinoma)
Patologie organiche
Un sanguinamento anomalo, con spotting che si manifesta da tra due mestruazioni, può dipendere infine da cause organiche come:
- ectopia del collo dell’utero, chiamata comunemente “piaghetta”: è responsabile di sanguinamenti, generalmente mai abbondanti, che avvengono tipicamente dopo i rapporti sessuali; è una condizione benigna che però merita attenzione perché, oltre a dare questi piccoli sanguinamenti, rende il collo dell’utero maggiormente suscettibile all’infezione da papillomavirus (HPV);
- tumori benigni, come polipi o fibromi uterini;
- vaginiti e vaginosi;
- endometriosi;
- traumi con lacerazioni della parete vaginale (ad esempio in caso di abusi sessuali);
- lesioni precancerose e tumori maligni.
Perdite da impianto
Alcune donne all’inizio della gravidanza, a circa 7-10 giorni dall’ovulazione e quindi dal concepimento, possono presentare perdite di sangue dovute all’annidamento dell’embrione nella parete dell’utero, evento che può comportare la rottura di piccoli vasi materni. Le perdite da impianto, talvolta rosse, poiché di solito non sono abbondanti, generalmente si presentano come perdite marroni.
In una donna in cui sia plausibile l’ipotesi di gravidanza in corso osservare piccole perdite marroni dalla vagina approssimativamente nei giorni in cui sia previsto l’arrivo del ciclo mestruale insieme a sintomi come
possono essere quindi suggestivi di un concepimento.
Quando una donna non maturi il dubbio di essere incinta, perdite marroni al posto del ciclo mestruale dovute in realtà a una gravidanza possono essere confuse con una mestruazione scarsa e dunque con un ciclo in anticipo oppure, per il periodo in cui avvengono, può essere difficile distinguerle da uno spotting premestruale, nel caso in cui la donna soffra normalmente di perdite marroni prima del ciclo.
Si sottolinea che:
- perdite che durano più a lungo
- e soprattutto se abbondanti (e perciò spesso di colore rosso vivo)
sono segnali d’allarme per problematiche come minaccia d’aborto o gravidanza extrauterina.
Per approfondire: Perdite da impianto
Perdite marroni in menopausa
La premenopausa (la fase di transizione che precede l’inizio della menopausa) e i primi mesi dall’inizio della menopausa (segnato dalla cessazione del flusso mestruale) sono periodi di importanti cambiamenti ormonali, che possono manifestarsi con sanguinamenti uterini anomali, non ciclici, di durata e intensità variabile, talvolta con perdite marroni disfunzionali.
In menopausa, superato il periodo iniziale, quando ormai il corpo dovrebbe essersi abituato ai nuovi livelli ormonali, un sanguinamento (sia abbondante e di colore rosso vivo, sia di scarsa entità quindi perdite marroni) deve sempre destare preoccupazione e indurre ad approfondimenti, poiché in questa fase della vita è più alto il rischio di tumori maligni, come
Fortunatamente una causa molto frequente di sanguinamenti nel post-menopausa è l’atrofia vaginale (vaginite atrofica): il calo degli estrogeni comporta assottigliamento e secchezza vaginale con dolore durante i rapporti sessuali, lacerazioni della parete vaginale con piccoli sanguinamenti e conseguenti perdite marroni nei giorni successivi.
Perdite in caso di assunzione della pillola (o della TOS)
In donne che assumano la pillola contraccettiva (e nelle donne in menopausa che seguano una terapia ormonale sostitutiva) le perdite marroni sono un effetto indesiderato frequente durante i primi 3-4 mesi di trattamento: gli ormoni estroprogestinici contenuti nella pillola determinano un cambiamento dell’assetto ormonale a cui l’organismo deve adattarsi.
Se lo spotting continua dopo i primi mesi di assunzione della pillola, quando l’organismo ormai dovrebbe essersi adattato ai nuovi livelli ormonali:
- probabilmente il dosaggio non è corretto (in particolare un dosaggio troppo basso può portare l’endometrio a sfaldarsi facilmente)
- oppure l’assunzione non è regolare: è importante prendere la pillola sempre alla stessa ora e non dimenticare mai alcuna compressa, non solo per non comprometterne l’efficacia, ma anche per non sottoporre l’organismo, di fatto, a sbalzi ormonali.
Le perdite marroni possono essere causate anche da altri metodi contraccettivi come
poiché responsabili anch’essi di un continuo rilascio ormonale.
- spirale di rame (dispositivo intrauterino interno), se non ben posizionata.
Infine anche la contraccezione di emergenza (pillola del giorno dopo) tra i suoi effetti collaterali presenta perdite ematiche irregolari e spotting.
Perdite marroni in gravidanza
Primo trimestre
Durante il primo trimestre di gravidanza è abbastanza frequente osservare perdite ematiche vaginali di scarsa entità, e che conseguentemente possono assumere l’aspetto di perdite marroni. Spesso non sottendono alcuna problematica, ma sono semplicemente segno del fatto che l’organismo si sta adattando alla nuova situazione ormonale. Anche se di modesta entità in qualche caso possono essere segno di una minaccia d’aborto e devono essere segnalate al medico.
Sono invece un un campanello d’allarme severo se il sanguinamento è
- abbondante,
- accompagnato da dolore e contrazioni.
Secondo e terzo trimestre
Perdite ematiche vaginali di colore rosso scuro nel secondo e terzo trimestre, seppure anche in questo caso talvolta non gravi, più spesso possono essere pericolose perché potenzialmente suggestive di:
Per approfondire: Perdite marroni in gravidanza
Diagnosi
Anche se nella maggior parte dei casi non rappresenta motivo di preoccupazione, lo spotting non è mai fisiologico per cui richiede attenzione e il ricorso al proprio ginecologo, il quale potrà chiarire la natura delle perdite ematiche tramite:
- un’accurata anamnesi, colloquio tra la paziente e il medico, che permette di indagare
eventuali irregolarità mestruali- stile di vita
- abitudini alimentari
- stress psico-fisici
- inizio della menopausa
- visita ginecologica (che ad esempio può rivelare, appena dopo l’inserimento dello speculum, la presenza della cosiddetta “piaghetta”)
- ecografia pelvica e transvaginale, per poter identificare cause organiche di spotting (ad esempio cisti ovariche, endometriosi, polipi, fibromi, lesioni maligne)
- eventualmente esami di secondo livello come
- colposcopia, per individuare lesioni del collo dell’utero
- isteroscopia, durante la quale possono essere prelevati frammenti di tessuto da sottoporre ad esame istopatologico
Se sussiste la possibilità di una gravidanza (quindi di perdite da impianto), è necessario accertarne la presenza tramite l’esecuzione di un test di gravidanza e in maniera più precisa con il dosaggio della betaHCG su un prelievo di sangue venoso.
In una donna in cui è sospetta una causa disfunzionale il ginecologo può ritenere opportuna la valutazione degli ormoni che sono coinvolti nella regolarità del ciclo mestruale (dosaggi ormonali su un prelievo di sangue venoso):
- estrogeni (ad esempio 17 beta estradiolo)
- progesterone
- androgeni (testosterone, …)
- FSH e LH
- prolattina
- FT3 e FT4 (ormoni tiroidei) e TSH
Fonti e bibliografia
Si ringrazia la Dr.ssa Chiappalone per la prima stesura dell’articolo
- “Ginecologia e ostetricia” di L. Zanoio, Edra Masson II edizione
- FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in
nongravid women of reproductive age
