Introduzione
L’ipofisi è una piccola ghiandola a forma di fagiolo situata alla base del cervello. Nonostante le dimensioni ridotte, è in grado di influenzare quasi ogni parte dell’organismo, i suoi ormoni contribuiscono infatti a regolare importanti funzioni come
- la crescita,
- la pressione sanguigna
- e diversi meccanismi legati alla riproduzione.
I tumori che colpiscono l’ipofisi sono generalmente adenomi, ovvero benigni, mentre solo nel 0,2% dei casi sono maligni (carcinomi).
Il prolattinoma è un tumore benigno dell’ipofisi ed è una delle diverse tipologie di tumori che possono svilupparsi in questa sede; la caratteristica peculiare di questo tumore è quella di produrre una quantità eccessiva di prolattina, il cui effetto principale è la diminuzione dei livelli di altri ormoni sessuali, estrogeni nelle donne e testosterone negli uomini.
I sintomi che caratterizzano questa condizione sono da riferire proprio all’eccessiva produzione di prolattina (per esempio produzione di latte e irregolarità del ciclo mestruale nella donna, disfunzione erettile nell’uomo) e alla pressione esercitata dal tumore sulle strutture circostanti (per esempio difficoltà di visione).
La prognosi è in genere eccellente, anche se in alcuni casi può essere necessario ricorrere all’intervento chirurgico.
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Cause
Anche se piccoli tumori ipofisari benigni sono abbastanza comuni nella popolazione generale, i prolattinomi in grado di dare mostra di sé sono rari. Si tratta del tipo più comune di tumore ipofisario (adenoma), che di fatto costituisce almeno il 30% di tutti gli adenomi che colpiscono l’ipofisi (e che peraltro sono di norma quasi sempre benigni).
La causa di formazione rimane ad oggi sconosciuta:
- non sembra esserci nemmeno familiarità;
- molti farmaci sono responsabili di un aumento della prolattina circolante, ma in nessun caso possono favorire la comparsa di prolattinomi.
Si tratta di una condizione più comune nelle donne (colpite cinque volte più degli uomini, in particolare nell’età compresa tra i 20 e i 50 anni), mentre è molto raro il riscontro nei bambini.
Negli uomini sono invece più frequenti gli adenomi di grandi dimensioni (macroadenoma).
Sintomi
I sintomi più comuni del prolattinoma sono:
- cefalea (mal di testa) che non risponde ai farmaci classici,
- disturbi della visione per compressione del chiasma ottico (visione offuscata, diminuzione dell’acuità visiva),
- infertilità,
- riduzione del desiderio sessuale,
- occasionalmente anche ansia e depressione.
ma in molti casi l’adenoma è del tutto asintomatico, soprattutto nell’uomo.
I segni e sintomi eventualmente presenti derivano essenzialmente da:
- un’eccessiva quantità di prolattina nel sangue (iperprolattinemia),
- pressione sui tessuti circostanti quando il tumore è di grandi dimensioni, come nel caso del chiasma ottico.
Poiché la prolattina elevata può disturbare il sistema riproduttivo, alcune manifestazioni sono specifiche per i due sessi (nelle donne in genere i sintomi si manifestano prima, ossia in presenza di adenomi anche di piccole dimensioni).
Donne
Nelle donne alti livelli di prolattina nel sangue sono spesso causa di infertilità e di irregolarità del ciclo mestruale, che in alcuni casi si blocca del tutto (amenorrea);
Frequente è la comparsa di una secrezione bianca dai seni nonostante l’assenza di gravidanza (galattorrea) e molto comune è anche una riduzione del desiderio sessuale.
I rapporti sessuali possono diventare dolorosi a causa della secchezza vaginale.
Può talvolta comparire irsutismo (comparsa eccessiva di peluria) e acne.
Uomini
Negli uomini il sintomo più comune di prolattinoma è la disfunzione erettile; poiché non ci sono sintomi eclatanti come le irregolarità mestruali, spesso nella popolazione maschile viene rimandata la visita dal medico fino alla comparsa di altri sintomi, come ad esempio mal di testa o problemi alla vista, causati dalla pressione della ghiandola contro i nervi ottici.
Compare poi una graduale perdita della libido, che talvolta passa inosservata fino al momento in cui la terapia non ripristina un normale desiderio e interesse sessuale.
Pericoli
La principale complicazione cui si può andare incontro in caso di prolattinoma non curato è l’osteoporosi, ossia una progressiva riduzione della massa ossea con conseguente rischio di fratture, a causa della riduzione della produzione degli ormoni sessuali.
Gli adenomi di grandi dimensioni potrebbero causare complicanze a causa della pressione esercitata sulle strutture circostanti, per esempio:
- nervo ottico: problemi eventualmente permanenti alla vista,
- ipofisi: ipotiroidismo, insufficienza surrenalica e deficit di ormone della crescita,
- cervello: forti mal di testa che non rispondono ai classici antidolorifici.
Una trasformazione in tumore maligno è invece rarissima.
Gravidanza
In presenza di un piccolo prolattinoma (microadenoma) in genere non ci sono particolari ostacoli nella ricerca di gravidanza dopo un’appropriata terapia, soprattutto in caso di gravidanze portate a termine con successo in precedenza.
È tuttavia consigliabile, PRIMA di iniziare la ricerca, fare sempre riferimento all’endocrinologo per fare il punto della situazione; in genere verrà prescritta
- una risonanza magnetica per stabilire con certezza l’attuale dimensione dell’adenoma,
- una visita oculistica per evidenziare e curare eventuali problemi.
Dal momento in cui il test di gravidanza diventa positivo viene in genere sospesa la terapia farmacologica in corso.
Durante la gravidanza in tutte le donne si osserva un aumento della produzione di prolattina e un aumento della dimensione dell’ipofisi, quindi a maggior ragione nelle donne affette da prolattinoma servirà qualche verifica in più per monitorarne l’andamento; si noti in ogni caso che meno del 3% delle future mamme con microadenoma (ossia tumori di piccole dimensioni) manifesteranno sintomi significativi (come mal di testa o problemi di vista). In caso di macroadenoma il rischio sale a circa il 30%.
Nel caso di comparsa di sintomi legati a una possibile crescita del tumore, come ad esempio:
- mal di testa,
- disturbi visivi,
- nausea,
- vomito,
- sete eccessiva,
- minzione frequente,
- letargia (sonno eccessivo e incontrollabile)
si raccomanda di rivolgersi rapidamente allo specialista; in questi casi può essere necessario riprendere il trattamento farmacologico (in genere si preferisce la bromocriptina, che sembra avere maggiori evidenze di sicurezza in gravidanza).
Diagnosi
Il percorso diagnostico per il prolattinoma inizia solitamente con la valutazione clinica dei sintomi e si avvale di test biochimici e tecniche di imaging avanzate per confermare la presenza della lesione e valutarne l’impatto funzionale.
Esami del sangue e dosaggio della prolattina
Il primo passo fondamentale è il dosaggio della prolattina sierica. Poiché la secrezione di questo ormone può essere influenzata dallo stress o dal ciclo sonno-veglia, in caso di valori lievemente elevati il medico può richiedere un prelievo seriale (profilo dinamico) per confermare il dato in condizioni di assoluto riposo.
È cruciale escludere altre cause di iperprolattinemia non tumorale, quali:
- Assunzione di farmaci (neurolettici, alcuni antipertensivi, procinetici gastrici).
- Gravidanza o allattamento.
- Ipotiroidismo primitivo: la valutazione degli ormoni tiroidei è quindi un passaggio obbligatorio nella diagnosi differenziale.
- Insufficienza renale o epatica.
In casi selezionati, il laboratorio esegue il test per la “macroprolattina” (una forma dell’ormone legata ad anticorpi che non ha rilevanza clinica ma può falsare i risultati) o la diluizione del campione per evitare l'”effetto gancio”, un errore tecnico che può sottostimare livelli altissimi di prolattina tipici dei grandi adenomi.
Risonanza magnetica
Se i livelli di prolattina sono persistentemente elevati e le cause secondarie sono state escluse, l’esame d’elezione è la risonanza magnetica (RM) dell’encefalo con focus sulla regione sella-soprasellare, preferibilmente con mezzo di contrasto (gadolinio). Questo esame permette di distinguere tra:
- Microadenomi: tumori con diametro inferiore ai 10 millimetri.
- Macroadenomi: tumori con diametro uguale o superiore ai 10 millimetri, che possono comprimere i tessuti circostanti.
Valutazione oculistica e neurologica
In presenza di macroadenomi, specialmente se vicini al chiasma ottico, è indispensabile eseguire un esame del campo visivo computerizzato. Questo test serve a rilevare eventuali deficit della visione periferica che il paziente potrebbe non aver ancora notato, ma che indicano una compressione meccanica delle vie ottiche da parte della massa tumorale.
Cura
L’approccio terapeutico al prolattinoma è oggi altamente personalizzato e mira al raggiungimento di quattro obiettivi principali: normalizzare i livelli di prolattina, ridurre il volume della massa tumorale, ripristinare la corretta funzione ormonale (gonadica e tiroidea) e risolvere eventuali disturbi visivi.
Terapia farmacologica: la prima linea
A differenza di molti altri tumori cerebrali o ipofisari, il prolattinoma risponde in modo eccellente ai farmaci. I dopamino-agonisti sono il trattamento standard di prima scelta, poiché agiscono mimando l’azione della dopamina naturale che inibisce la produzione di prolattina.
- Cabergolina (Dostinex®): è attualmente il farmaco più utilizzato per la sua elevata efficacia e la comodità di somministrazione (una o due volte a settimana). È molto efficace nel ridurre le dimensioni del tumore in tempi brevi.
- Bromocriptina (Parlodel®): sebbene richieda somministrazioni quotidiane e possa causare più effetti collaterali iniziali come nausea o vertigini, resta il farmaco di riferimento per le donne che desiderano una gravidanza imminente, grazie alla vastissima documentazione sulla sua sicurezza fetale.
In molti pazienti, dopo almeno due anni di livelli ormonali stabili e scomparsa del tumore alla RM, è possibile tentare una graduale sospensione della terapia sotto stretto monitoraggio medico.
Intervento chirurgico
La chirurgia viene presa in considerazione quando la terapia farmacologica non è tollerata, non è efficace (resistenza ai dopamino-agonisti) o quando un macroadenoma causa una compressione acuta dei nervi ottici non risolvibile rapidamente con i farmaci. La tecnica d’elezione è l’approccio trans-sfenoidale endoscopico: il chirurgo raggiunge l’ipofisi attraverso le cavità nasali, senza necessità di incisioni esterne o aperture del cranio. Questo garantisce un recupero rapido e una riduzione significativa dei rischi post-operatori.
Radioterapia e radiochirurgia
La radioterapia stereotassica o la Gamma Knife sono opzioni di “salvataggio” riservate a casi rarissimi di prolattinomi aggressivi o maligni che non rispondono né ai farmaci né alla chirurgia. L’effetto sulla riduzione della prolattina è lento e può richiedere anni per manifestarsi pienamente.
Stile di vita e supporto
La gestione del prolattinoma non si limita ai farmaci. Poiché l’iperprolattinemia prolungata può indebolire le ossa, è fondamentale uno stile di vita che includa un’adeguata assunzione di calcio e vitamina D, unita a un’attività fisica regolare per contrastare il rischio di osteoporosi. Inoltre, il supporto psicologico può essere utile per affrontare l’impatto dei cambiamenti ormonali sul desiderio sessuale e sull’umore, aspetti che spesso migliorano drasticamente con l’inizio delle cure.
Fonti e bibliografia
- NIH – Prolactinoma
- Società Italiana di Endocrinologia (SIE) – Linee Guida per la gestione dell’iperprolattinemia.
