Atrofia vaginale (vaginite atrofica): cause, sintomi, complicazioni e cura

Introduzione

La vaginite atrofica è una condizione in cui i tessuti che rivestono l’interno della vagina diventano sottili, privi della fisiologica lubrificazione e per questo infiammati.

È una conseguenza comune della menopausa e, più in particolare, della diminuzione della quantità di estrogeni circolanti.

I sintomi della vaginite atrofica comprendono

• secchezza vaginale,
• prurito intimo,
• bruciore,
• dolore durante i rapporti sessuali,
• talvolta sintomi urinari come
  • sensazione di bruciore durante la minzione,
  • bisogno di urinare spesso
  • urgenza (e relativa difficoltà a trattenere il flusso di urina).

La diagnosi è sostanzialmente clinica, ovvero condotta sulla base dell’osservazione dei soli sintomi e la cura, purtroppo, è prevalentemente sintomatica, ovvero mirata al sollievo dai sintomi.

Anche se spesso viene usato come sinonimo, il termine atrofia vaginale non è perfettamente sovrapponibile a quello di vaginite atrofica:

• atrofia vaginale indica la condizione di assottigliamento dei tessuti e perdita di una piena funzionalità (riduzione dell’elasticità e della capacità di secernere lubrificante),
• la vaginite atrofica è la condizione di infiammazione (vagin-ite) che ne deriva.

Nelle donne in cui si osservi un’importante presenza di sintomi urinari si può parlare più in generale di sindrome genitourinaria della menopausa.

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Cause

Con l’avvento della menopausa la produzione normale di estrogeni, il più importante ormone femminile, subisce un’importante diminuzione; oltre a venire meno il regolare ciclo mestruale, anche i tessuti uro-genitali subiscono importanti cambiamenti, in quanto fortemente dipendenti dall’azione estrogenica.

Tra i cambiamenti più rilevanti quello che si osserva è una sostanziale modifica delle caratteristiche del tessuto vaginale (che ricopre internamente la vagina e che funge da barriera verso l’esterno); le caratteristiche di elasticità e lubrificazione che per decenni hanno favorito ad esempio il normale svolgersi dei rapporti sessuali e del parto vengono meno, lasciando il posto ad una mucosa più sottile e delicata, prona all’infiammazione in conseguenza anche di piccoli traumatismi, anche perché privata delle secrezioni vaginali di muco cervicale.

Questo processo prende il nome di atrofia vaginale (atrofia è un termine medico che suggerisce sempre non solo una diminuzione di volume e di peso del tessuto di cui si parla, ma anche una riduzione della sua efficienza e funzionalità) e predispone allo sviluppo di fastidiose infiammazioni (vaginite atrofica, ovvero infiammazione della vagina da atrofia dei tessuti).

Meno comunemente si osserva una riduzione della produzione di estrogeni in caso di:

• allattamento al seno,
• disfunzioni ipotalamiche (l’ipotalamo è una ghiandola che si trova vicino al cervello e che regola numerosi assi ormonali),
• farmaci (tra cui anche la pillola anticoncezionale),
• radioterapia/chemioterapia.

Si stima che dal 10% al 50% di tutte le donne in postmenopausa sviluppi una vaginite atrofica, numeri che potrebbero essere anche sottostimati in ragione della ritrosia da parte delle donne a rivolgersi al medico per questo genere di disturbi.

I fattori di rischio più rilevanti includono

• nessun parto vaginale (che provvede ad una dilatazione fisica forzata dei tessuti),
• fumo di sigaretta (a causa dell’effetto di vasocostrizione, che diminuisce le secrezioni ed esacerba i sintomi),
• ridotta o nessuna attività sessuale, che riduce l’afflusso sanguigno ai tessuti vaginali, che perdono così di elasticità..

Sintomi

I sintomi dell’atrofia vaginale compaiono generalmente con la menopausa e comprendono

• secchezza vulvovaginale,
• prurito,
• dispareunia (dolore durante i rapporti ed anche dopo, con infiammazione delle piccole labbra),
• secrezioni vaginali anomale,
• infezioni ricorrenti del tratto urinario (cistiti) e sintomi associati (bruciore, urgenza, incontinenza, …).

I sintomi potrebbero fare la loro comparsa in modo improvviso, o manifestarsi in modo più graduale (ad esempio già durante la fase della pre-menopausa).

Complicazioni

Oltre ai fastidi causati dai sintomi descritti, che possono peraltro indurre la comparsa di disagio psicologico, il microbiota vaginale (flora batterica vaginale) subisce profondi cambiamenti che producono una diminuzione di Lactobacillus spp. con conseguente crescita eccessiva di agenti patogeni (cutanei e rettali) e predisposizione allo sviluppo di cistiti ed infezioni vaginali.

Diagnosi

La diagnosi di vaginite atrofica, oggi inquadrata nel contesto più ampio della sindrome genitourinaria della menopausa (GSM), è un processo che integra l’ascolto dei sintomi riferiti dalla paziente con un esame clinico accurato. Il medico non si limita a confermare la presenza di atrofia, ma esclude altre patologie che potrebbero sovrapporsi, come infezioni o dermatosi vulvari.

Valutazione clinica e anamnesi

Il primo passo consiste in un colloquio approfondito (anamnesi) per valutare l’impatto dei sintomi sulla qualità della vita, sulla funzione sessuale e sul benessere urinario. Durante l’esame obiettivo ginecologico, il medico osserva i segni caratteristici dell’atrofia: la mucosa vaginale può apparire pallida, sottile, asciutta e con una perdita delle normali pliche (rugosità). In alcuni casi sono visibili piccole aree di arrossamento o petecchie (micro-emorragie), segni di una fragilità capillare accentuata.

Test strumentali e biomarcatori

Per confermare il sospetto clinico, possono essere eseguiti alcuni test specifici:

• Misurazione del pH vaginale: in condizioni di carenza estrogenica, il pH vaginale sale tipicamente sopra il valore di 5.0 (diventando meno acido), a causa della riduzione dei lattobacilli.
• Indice di Maturazione Vaginale (VMI): attraverso un prelievo citologico simile al Pap-test, si valuta la percentuale di cellule superficiali, intermedie e basali. Una prevalenza di cellule basali e parabasali indica un elevato grado di atrofia.
• Vaginal Health Index (VHI): è un sistema di punteggio utilizzato dallo specialista per standardizzare la gravità dell’atrofia basandosi su elasticità, secrezioni, pH, integrità della mucosa e idratazione.

In casi selezionati, o quando la sintomatologia non è chiaramente legata alla menopausa anagrafica, il medico può richiedere esami ematici per valutare l’assetto ormonale, monitorando i livelli di LH, FSH, prolattina, estradiolo o AMH. Questi test aiutano a definire con precisione la fase del climaterio o a identificare una menopausa precoce.

Cura e rimedi

Il trattamento della vaginite atrofica ha come obiettivi principali il ripristino della fisiologia urogenitale, il sollievo dai sintomi dolorosi e il miglioramento della salute sessuale. L’approccio terapeutico è personalizzato e segue una scala di intervento che parte dai rimedi non ormonali fino alle terapie farmacologiche più avanzate e alle tecnologie fisiche.

Idratanti e lubrificanti (Terapie non ormonali)

Rappresentano la prima linea di trattamento per le donne con sintomi lievi o per chi presenta controindicazioni agli ormoni. Gli idratanti e lubrificanti vaginali svolgono ruoli diversi:

• Idratanti vaginali: vanno applicati regolarmente (2-3 volte a settimana) indipendentemente dall’attività sessuale. Il loro scopo è trattenere l’acqua nei tessuti, migliorando l’elasticità e l’acidità vaginale a lungo termine.
• Lubrificanti: vengono utilizzati al bisogno, durante i rapporti sessuali, per ridurre l’attrito e il dolore immediato.

Terapie ormonali locali

Quando i soli idratanti non sono sufficienti, la terapia d’elezione è la somministrazione locale di estrogeni a basso dosaggio (estradiolo, estriolo o promestriene). Disponibili sotto forma di creme, ovuli, compresse vaginali o anelli, questi farmaci agiscono direttamente sui recettori vaginali con un assorbimento sistemico minimo. Questo garantisce un’elevata efficacia nel rigenerare la mucosa riducendo drasticamente il rischio di effetti collaterali tipici della terapia ormonale sostitutiva (TOS) orale.

Nuove opzioni farmacologiche: Ospemifene e DHEA

Per le donne che preferiscono una terapia orale o che non possono utilizzare estrogeni locali, esistono alternative consolidate:

• Ospemifene: è un modulatore selettivo dei recettori degli estrogeni (SERM) che esercita un effetto benefico specifico sul tessuto vaginale senza stimolare l’endometrio. È indicato per i sintomi da moderati a gravi.
• Prasterone (DHEA intravaginale): è un precursore ormonale che viene convertito in androgeni ed estrogeni direttamente all’interno delle cellule vaginali, aiutando a ripristinare la struttura del tessuto.

Terapie fisiche: laser e radiofrequenza

Negli ultimi anni, le terapie basate sull’energia hanno guadagnato un ruolo significativo, specialmente per le pazienti che non possono o non desiderano assumere farmaci (come le donne con pregressi tumori ormono-dipendenti). Il laser (CO2 o Erbium) e la radiofrequenza agiscono stimolando la produzione di nuovo collagene e fibre elastiche, migliorando la vascolarizzazione e l’idratazione della mucosa attraverso un processo di rigenerazione tissutale.

Stile di vita e prevenzione

Piccole modifiche quotidiane possono influenzare significativamente l’evoluzione della vaginite atrofica:

• Mantenimento dell’attività sessuale: la stimolazione regolare (anche tramite autoerotismo) favorisce l’afflusso di sangue ai tessuti e aiuta a mantenere l’elasticità e la lunghezza del canale vaginale.
• Igiene intima corretta: evitare saponi aggressivi o lavande vaginali che alterano ulteriormente il pH. È preferibile l’uso di detergenti oleosi o specifici per la post-menopausa.
• Cessazione del fumo: il fumo riduce la microcircolazione e accelera la degradazione degli estrogeni.
• Abbigliamento: privilegiare biancheria in cotone bianco e limitare l’uso di indumenti eccessivamente stretti o sintetici che possono esacerbare l’irritazione.

Fonti e bibliografia

• Atrophic Vaginitis – Shelley A. Flores; Carrie A. Hall.
• Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis, American Family Physician