Introduzione
Il rene policistico è una malattia genetica ereditaria caratterizzata dalla presenza di numerose cisti nel contesto del parenchima di entrambi i reni; sarebbe in realtà più corretto parlare di “malattie cistiche dei reni” poiché esse includono numerosi disordini strutturali dei reni, ciascuno caratterizzato da una eziologia differente.
Grappoli di sacche piene di liquido (cisti) si sviluppano nei reni interferendo con la loro capacità di filtrare i prodotti di scarto dal sangue. La crescita delle cisti provoca l’ingrossamento dei reni e può portare a insufficienza renale, ovvero l’incapacità di provvedere alle necessità dell’organismo.
Si noti che la malattia del rene policistico prevede un interessamento di entrambi i reni, l’immagine è quindi a solo scopo didattico (Shutterstock/GraphicsRF.com)
A seconda della patologia si osserva un esordio in diverse età della vita, nonché lo sviluppo di un quadro clinico particolarmente variabile; in alcuni casi quello che si osserva è ad esempio una fase iniziale del tutto scevra da sintomi, sino a giungere solo dopo molti anni ad un’insufficienza renale cronica.
In molti casi, inoltre, la malattia cistica è sistemica, perché oltre ai reni può colpire altri organi.
Le malattie cistiche dei reni possono essere distinte in:
- Forme genetiche ereditarie con trasmissione autosomica dominante o recessiva;
- Forme non genetiche come i disordini dello sviluppo renale o le forme acquisite
Nel rene policistico dell’adulto la formazione delle cisti avviene progressivamente con graduale aumento delle loro dimensioni e questo porta, nel tempo, alla distruzione del parenchima renale sano, che viene quasi del tutto sostituito da cisti molto grandi incapaci di mantenere il buon funzionamento dell’organo. La funzione renale inizia quindi a risentirne, sino a giungere inevitabilmente all’insufficienza renale cronica.
Il quadro clinico del rene policistico si presenta con sintomi quali:
- Dolore al fianco o in zona lombare
- Ematuria (sangue nelle urine)
- Pressione alta
- Infezioni delle vie urinarie
- Calcolosi renali
- Altri sintomi e complicanze extra-renali
La diagnosi del rene policistico deve sempre prevedere un’anamnesi accurata per riscontrare l’eventuale presenza della malattia ereditaria in altri componenti familiari.
Gli esami ematochimici possono mostrare un’alterazione della funzionalità renale, ma saranno l’ecografia e la TC che permetteranno la diagnosi di certezza, con il riscontro delle cisti a livello renale (bilateralmente, ovvero su entrambi i reni) e delle loro eventuali complicanze.
Trattandosi quasi sempre di una malattia genetica, non esiste purtroppo una cura che consenta la regressione delle lesioni, il trattamento mira quindi esclusivamente a ritardare la comparsa dell’insufficienza renale cronica e al controllo dei sintomi.
In fase uremica è necessario sottoporsi al dialisi ed entrare il lista di attesa per un trapianto renale.
Classificazione delle malattie cistiche renali
Le malattie cistiche renali si dividono in:
- Non genetiche
- Genetiche ereditarie
- Forme a trasmissione autosomica dominante:
- Reni policistici dell’adulto
- Sclerosi tuberosa complessa
- Malattia di Von Happel – Lindau
- Malattia cistica renale midollare
- Malattia renale glomerulocistica
- Forme a trasmissione autosomica recessiva:
- Reni policistici del bambino
- Nefroftisi
- Sindrome di Joubert
- Sindrome di Bardet – Biedl
- Sindrome di Meckel – Gruber
- Forme a trasmissione legata al cromosoma X:
- Sindrome oro – facio – digitale di tipo I
- Forme a trasmissione autosomica dominante:
In alternativa è possibile operare una distinzione differente:
- forme congenite (presenti sin dalla nascita), caratterizzate da un blocco della maturazione cellulare durante l’embriogenesi che porta ad una continua proliferazione delle cellule tubulari e alla formazione delle cisti.
- Nelle forme acquisite si verifica un “insulto” ad un rene già maturo e differenziato, che altera la proliferazione dell’epitelio tubulare sino alla formazione delle tipiche cisti.
Cause
L’incidenza del rene policistico dell’adulto è di circa un caso ogni 1000 persone e rappresenta circa il 10% di tutti i pazienti con insufficienza renale cronica che si sottopone regolarmente a dialisi.
Il rene policistico ereditario è legato alla presenza di mutazioni a carico di:
- Gene PKD 1 sul cromosoma 16, che rende conto dell’85% dei casi;
- Gene PKD 2 sul cromosoma 4 nel 10% dei casi;
- Gene PKD 3 per i restanti casi;
- Altri geni, evenienze estremamente rare.
Questi geni codificano la produzione delle proteine Policistina 1 e 2, la cui alterazione o assenza è responsabile, mediante una complessa patogenesi, della formazione delle cisti renali.
Nel meccanismo di formazione delle cisti renali intervengono 3 fattori principali:
- Proliferazione delle cellule tubulari, per via di un’aumentata sensibilità ad un fattore di crescita (EGF);
- Secrezione di liquido nelle cisti, responsabile del graduale aumento del volume della cisti;
- Alterazioni della matrice extracellulare.
In definitiva entrambi i reni mantengono la loro forma tipica, ma risultano aumentati di dimensioni e di peso, con una superficie che si fa irregolare per la presenza di centinaia di cisti di diverse dimensioni.
La velocità con cui le cisti si ingrandiscono e causano la perdita della funzione renale varia ampiamente e potrebbe essere influenzata da mutazioni in altri geni ad oggi non ancora identificati.
Oltre alle cisti a livello renale è possibile la comparsa di cisti in altri organi, nonché la presenza di malformazioni a livello delle pareti dei vasi con rischio di aneurismi cerebrali o di altri grossi vasi, o malformazioni a carico di altri organi come il cuore, il colon o il fegato.
Rene policistico autosomico dominante
La maggior parte dei casi di rene policistico mostra un modello di trasmissione autosomica dominante.
I pazienti affetti da questa condizione nascono con una copia mutata del gene PKD1 o PKD2 in ogni cellula dell’organismo (i geni in questione NON si trovano su un cromosoma sessuale, da cui l’aggettivo autosomica).
In circa il 90% di questi casi si eredità il difetto genetico da un genitore affetto, mentre il rimanente 10% deriva da una nuova mutazione insorta casualmente nell’embrione (caso sporadico).
Ciascun essere umano possiede due copie di ciascun gene, ereditate da ciascun genitore; una malattia genetica si definisce dominante quando sia sufficiente un’unica copia difettosa a produrre i sintomi della malattia, come nel caso del rene policistico a trasmissione autosomica dominanza.
Sebbene un’unica copia alterata di un gene in ciascuna cellula sia sufficiente a causare la malattia, un’ulteriore mutazione nella seconda copia del gene PKD1 o PKD2 può far crescere le cisti più velocemente e aumentare quindi la gravità della malattia; questa condizione si verifica nello sfortunato caso in cui entrambi i genitori ne siano affetti e la trasmettano al figlio.
Nel caso più comune (solo un genitore affetto e portatore di un’unica copia mutata) esiste una probabilità del 50% di concepire un figlio/a a sua volta affetto.
Rene policistico autosomico recessivo
La malattia del rene policistico può essere ereditata in alcune rare forme con modalità autosomica recessiva; i pazienti colpiti hanno due copie alterate del gene PKHD1 in ciascuna cellula, mentre di norma i genitori non sono affetti, bensì portatori sani (senza sintomi) di una sola copia del gene alterato.
Sintomi
La forma autosomica dominante presenta segni e sintomi che iniziano in età adulta, sebbene le cisti nel rene siano spesso presenti dalla nascita o dall’infanzia, mentre la forma autosomica recessiva è molto più rara ed è spesso fatale nei primi anni di vita, con segni e sintomi evidenti già alla nascita o al più tardi nella prima infanzia (vedi paragrafo successivo).
Nel rene policistico dell’adulto il quadro clinico varia al trascorrere dell’età.
- In una prima fase, corrispondente all’incirca ai primi 10 anni di vita, i reni sono del tutto normali da un punto di vista sia anatomico che funzionale.
- Dai 20 ai 30 anni iniziano ad evidenziarsi le primi cisti renali, riscontrabili ecograficamente, ma il paziente rimane ancora asintomatico.
- Dai 30 ai 40 anni iniziano a comparire i primi sintomi e a partire dai 50 anni si giunge all’insufficienza renale cronica e all’uremia.
I sintomi più caratteristici del rene policistico sono
- Dolore al fianco, di tipo sordo, che tende a diffondersi all’epigastrio (bocca dello stomaco). Rappresenta il sintomo iniziale più frequente ed è dovuto all’aumento di peso dei reni con stiramento della loro capsula e del loro peduncolo vascolare.
- Ematuria, ovvero la presenza di sangue visibile nelle urine. Si presenta in oltre il 60% dei casi e può essere secondaria a:
- Rottura di un vaso presente nella cisti
- Presenza di calcoli renali
- Infezione del parenchima renale o delle vie escretrici
- Presenza di neoplasia renale
- Presenza di una massa palpabile in sede ipocondriaca (subito sotto il torace) bilateralmente, che può diventare dolente in caso di sovrainfezione.
- Ipertensione arteriosa, ovvero aumento della pressione sanguigna, osservabile in oltre il 60% dei casi. L’ipertensione insorge per via della compressione dei vasi renali parenchimali da parte delle cisti che portano all’attivazione del sistema renina-angiotensina.
- Disturbi dispeptici, come nausea, vomito o difficoltà di digestione.
- Infezioni delle vie urinarie, che hanno la tendenza a recidivare molto frequentemente. Possono manifestarsi come:
- Pielonefrite acuta, una grave infezione purulenta del rene che si instaura progressivamente a partire da un’infezione urinaria misconosciuta o non trattata efficacemente; la pielonefrite può presentarsi bilateralmente e portare allo sviluppo di insufficienza renale cronica molto grave in breve tempo
- Uropionefrosi, in caso di ostruzione della via escretrice
- Piocisti, in caso di sovrainfezione di una cisti
- Calcolosi renale, presente nel 20% dei casi, che consegue alla ridotta escrezione di ammonio, al basso pH e alla stasi urinaria dovuta all’alterata conformazione anatomica renale.
- Colica renale in caso di calcolosi, ovvero il tipico dolore al fianco che compare in maniera acuta e in stato di benessere, percepito come una fitta dolorosa che tende ad irradiarsi posteriormente verso la zona lombare (proiezione dei reni) e anteriormente verso la regione inguinale (proiezione del decorso degli ureteri).
- Insufficienza renale cronica, che rappresenta lo stadio finale della malattia con necessità di dialisi. Più precoce sarà lo sviluppo di cisti renali, più grave e precoce sarà la comparsa dell’insufficienza renale cronica.
È opportuno ricordare che oltre alle cisti renali è possibile riscontrare cisti in altri organi, quali:
Le cisti epatiche di solito sono asintomatiche, mentre l’eventuale formazione di aneurismi intracranici è da tenere sotto stretto controllo a causa della possibilità di rottura, con conseguente gravissima emorragia cerebrale.
Altre alterazioni della malattia possono essere:
Infine altri sintomi più generici che sono riscontrabili in caso di rene policistico sono:
- Senso di peso o di fastidio in regione lombare
- Astenia e malessere generalizzato
- Bruciore e dolore (stranguria) durante la minzione, spesso difficoltosa
- Nicturia: necessità di urinare frequentemente durante la notte tanto da costringere il paziente al risveglio (almeno due volte a notte) con associati disturbi della qualità del sonno
- Pollachiuria: simile alla nicturia poiché prevede un numero eccessivo di minzioni (ma questa volta sono considerate solo quelle diurne), con necessità ad urinare per più di otto volte al giorno
- Sensazione di svuotamento vescicale incompleto (tenesmo vescicale)
- Oliguria o anuria (rispettivamente la riduzione o la totale assenza di produzione di urina)
Rene policistico del bambino
Si tratta di una malattia autosomica recessiva molto rara, caratterizzata dalla presenza di reni molto aumentati di volume e con la superficie ricoperta di piccole cisti di circa 2 mm di diametro.
I neonati con la forma più severa sopravvivono purtroppo per pochi giorni per via di altre malformazioni gravi come l’ipoplasia polmonare.
Per i neonati che sopravvivono, già dopo il primo mese di vita si presentano ritardo di crescita e scompenso cardiaco. In breve tempo possono comparire anche l’insufficienza renale cronica con uremia, l’ipertensione arteriosa e la fibrosi epatica.
La prognosi purtroppo è infausta.
Diagnosi
Il percorso diagnostico inizia con una dettagliata anamnesi che consiste in una sorta di intervista medico-paziente che permette di ricostruire la storia clinica recente e passata.
Nel caso del rene policistico sarà sempre fondamentale un’indagine familiare per riscontrare un’eventuale malattia cistica dei reni genetica ed ereditaria.
In tali casi risulta opportuno, oltre ad un’anamnesi familiare, anche la costruzione dell’albero genealogico e la valutazione della presenza di malformazioni renali nei parenti più stretti.
Nei casi sospetti può risultare utile far eseguire un’ecografia renale a tutti i familiari del paziente, così come indagare sulla eventuale presenza di cisti in altri organi.
L’anamnesi prevederà domande quali:
- Presenza di dolore al fianco o a livello lombare, escludendo le altre possibili cause
- Riscontro di ematuria o altri disturbi urinari
- Caratteristiche principali della minzione ed eventuali presenza e durata dei sintomi urinari associati
- Presenza di ipertensione arteriosa
- Presenza di patologie sottostanti
- Pregressi interventi chirurgici a livello pelvico
Con gli esami ematochimici è possibile valutare:
- Condizione di insufficienza renale, valutando l’indice di funzionalità renale, la creatinina, gli elettroliti e l’urea;
- Esame completo delle urine, inclusa la proteinuria delle 24 ore;
- Emocromo, completo di formula leucocitaria
- Pannello ematochimico standard
Dal punto di vista strumentale ci si avvale di ecografia e TC, che metteranno in evidenza la presenza di reni aumentati di volume e con numerose cisti di diverse dimensioni ripiene di liquido.
L’ecografia renale e di tutto l’apparato urinario spesso rappresenta il primo esame eseguibile, poiché poco invasivo e non legato ad una formazione specialistica per l’interpretazione delle immagini.
I criteri diagnostici ecografici includono:
- Almeno 2 cisti unilaterali o bilaterali in soggetti con età inferiore a 30 anni;
- Almeno 2 cisti in ciascun rene per individui tra i 30 e i 59 anni;
- Almeno 4 cisti in ciascun rene per soggetti oltre i 60 anni.
L’ecografia permette quasi sempre una diagnosi di certezza di rene policistico, in caso di positività dei criteri diagnostici.
Come esame di secondo livello, soprattutto quando è necessario valutare anche la presenza di emorragie, calcoli o tumori, diventa indispensabile l’esecuzione di una TC.
Come per molte patologie renali, il rene policistico richiede un’accurata diagnosi differenziale per escludere la presenza di:
- Idronefrosi bilaterale
- Tumori renali bilaterali
- Malattia di von Hippel – Lindau
- Sclerosi tuberosa
- Altre malattie cistiche renali
Cura
Trattandosi di una malattia genetica non esiste ad oggi una cura che possa far regredire il quadro clinico e le cisti renali.
Per questo motivo il razionale terapeutico del rene policistico è quello di ritardare il più possibile la fase dell’uremia e dell’insufficienza renale, cercando di trattare le complicanze fin dal momento dell’insorgenza.
Una dieta ipoproteica sembra essere un buon strumento preventivo, ma la sua efficacia è ancora oggetto di discussione.
Il controllo dell’ipertensione arteriosa avviene mediante terapia con antipertensivi come gli ACE–inibitori, che bloccano l’attivazione del sistema renina-angiotensina. Possono ritardare lo sviluppo dell’uremia e ridurre l’incidenza della rottura degli aneurismi intracranici.
Le statine, farmaci noti per l’effetto di abbassamento del colesterolo cattivo, sembrano influenzare positivamente la produzione di sostanze vasoattive e la proliferazione delle cellule renali.
Il dolore viene controllato mediante antidolorifici da banco come il Paracetamolo. Sarebbe invece auspicabile evitare gli antinfiammatori come i FANS per la loro potenziale nefrotossicità (effetto di tossicità sui reni).
In caso di infezioni delle vie urinarie si procede prontamente ad una terapia antibiotica prolungata. Spesso è consigliabile anche un drenaggio percutaneo delle cisti infette o di una pelvi renale ostruita.
Se una qualche cisti ha raggiunto dimensioni ragguardevoli tali da provocare fenomeni ostruttivi delle vie urinarie, si procede alla loro aspirazione percutanea.
Una volta instauratasi l’insufficienza renale cronica con presenza di uremia, il paziente deve sottoporsi ad emodialisi a giorni alterni.
Unica opzione terapeutica a questo punto, parzialmente risolutiva, è la possibilità di candidarsi ad un trapianto renale.
L’asportazione chirurgica (nefrectomia) è indicata solo in rari casi selezionati, come:
- Infezioni ricorrenti resistenti alla terapia;
- Ematuria severa e ricorrente;
- Reni di grandi dimensioni che provocano compressione ed ostruzione della vena cava;
- Dolore intrattabile;
- Impossibilità ad eseguire il trapianto.
La prognosi del rene policistico è piuttosto sfavorevole, soprattutto in presenza di alcuni fattori quali:
- completa delezione del gene PKD 1;
- sesso maschile nei pazienti che hanno ereditato la malattia dalla madre;
- mancato controllo dei valori pressori;
- insorgenza precoce dell’insufficienza renale.
Di solito i pazienti diventano uremici in circa 10 anni dall’iniziale aumento di creatinina che testimonia l’insorgenza dell’insufficienza renale.
Con la comparsa di uremia l’unica opzione di trattamento è quella della dialisi o del trapianto di rene.
Una nuova frontiera terapeutica può essere quella della terapia genica che prevederebbe tecniche di inserzione di un gene sano nell’epitelio renale, ma tali cure sono ancora in fase sperimentale.
Fonti e bibliografia
- “Malattie dei reni e delle vie urinarie” – F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia. Ed. McGraw-Hill – quarta edizione.
- Semeiotica medica. R. Muti. – ed. Minerva Medica.
- renepolicistico.it
