Rene policistico: cause, sintomi, trasmissione e cure

Introduzione

Il rene policistico è una malattia genetica ereditaria caratterizzata dalla presenza di numerose cisti nel contesto del parenchima di entrambi i reni; sarebbe in realtà più corretto parlare di “malattie cistiche dei reni” poiché esse includono numerosi disordini strutturali dei reni, ciascuno caratterizzato da una eziologia differente.

Grappoli di sacche piene di liquido, chiamate cisti, si sviluppano nei reni e possono interferire con la loro capacità di filtrare i prodotti di scarto dal sangue. La crescita delle cisti provoca l’ingrossamento dei reni e, in una parte dei pazienti, può portare a insufficienza renale, ovvero all’incapacità dei reni di provvedere alle necessità dell’organismo.

Si noti che la malattia del rene policistico prevede un interessamento di entrambi i reni, l’immagine è quindi a solo scopo didattico (Shutterstock/GraphicsRF.com)

A seconda della patologia si osserva un esordio in diverse età della vita, nonché lo sviluppo di un quadro clinico particolarmente variabile; in alcuni casi quello che si osserva è ad esempio una fase iniziale del tutto scevra da sintomi, sino a giungere solo dopo molti anni ad un’insufficienza renale cronica.

In molti casi, inoltre, la malattia cistica è sistemica, perché oltre ai reni può colpire altri organi.

Le malattie cistiche dei reni possono essere distinte in:

• forme genetiche ereditarie con trasmissione autosomica dominante, autosomica recessiva o, più raramente, legata al cromosoma X;
• forme non genetiche, come alcuni disordini dello sviluppo renale e le forme acquisite.

Nel rene policistico dell’adulto la formazione delle cisti avviene progressivamente, con graduale aumento delle loro dimensioni. Nel tempo le cisti possono comprimere e danneggiare il parenchima renale sano. La funzione renale può quindi ridursi lentamente, ma la velocità di progressione varia molto da persona a persona e non tutti i pazienti sviluppano insufficienza renale avanzata.

Il quadro clinico del rene policistico può presentarsi con sintomi e manifestazioni quali:

• dolore al fianco o in zona lombare;
• ematuria, ossia sangue nelle urine;
• pressione alta;
• infezioni delle vie urinarie;
• calcoli renali;
• altre manifestazioni e complicanze extra-renali.

La diagnosi del rene policistico deve sempre prevedere un’anamnesi accurata, per verificare l’eventuale presenza della malattia in altri componenti della famiglia.

Gli esami del sangue e delle urine permettono di valutare la funzione renale e le eventuali complicanze, mentre l’ecografia è in genere il primo esame di imaging. La TC, la risonanza magnetica e, in casi selezionati, il test genetico possono chiarire i risultati dubbi, distinguere forme atipiche e stimare il rischio di progressione.

Non esiste una cura capace di eliminare definitivamente tutte le cisti, ma sono disponibili trattamenti per controllare la pressione e le complicanze. In adulti selezionati con malattia in rapida progressione, il tolvaptan può rallentare l’aumento del volume renale e la perdita della funzione dei reni.

Quando si sviluppa un’insufficienza renale tanto avanzata da non poter più essere gestita con la sola terapia medica, si valuta l’avvio della dialisi o il trapianto renale. La scelta e il momento dipendono dai sintomi, dagli esami e dalle condizioni generali, non dal solo valore della creatinina.

Classificazione delle malattie cistiche renali

Le malattie cistiche renali si dividono in:

• non genetiche;
• genetiche ereditarie:
  • forme a trasmissione autosomica dominante:
    • rene policistico autosomico dominante dell’adulto;
    • sclerosi tuberosa complessa;
    • malattia di Von Hippel-Lindau;
    • altre malattie ereditarie che possono causare cisti renali o simulare il rene policistico;
  • forme a trasmissione autosomica recessiva:
    • rene policistico autosomico recessivo, più frequente in età pediatrica;
    • nefronoftisi;
    • sindrome di Joubert;
    • sindrome di Bardet-Biedl;
    • sindrome di Meckel-Gruber;
  • forme a trasmissione legata al cromosoma X:
    • sindrome oro-facio-digitale di tipo I.

In alternativa è possibile operare una distinzione differente:

• forme congenite, presenti sin dalla nascita e dovute ad anomalie genetiche o dello sviluppo renale;
• forme acquisite, nelle quali le cisti compaiono in reni già maturi, per esempio in associazione a una malattia renale cronica di lunga durata.

Cause

La prevalenza del rene policistico autosomico dominante varia a seconda dei criteri diagnostici e della popolazione considerata. Si tratta comunque della più comune malattia renale monogenica e di una delle principali cause genetiche di insufficienza renale.

Il rene policistico autosomico dominante è legato soprattutto alla presenza di mutazioni a carico di:

• gene PKD1 sul cromosoma 16;
• gene PKD2 sul cromosoma 4;
• altri geni più rari, tra cui GANAB, DNAJB11, ALG5, ALG9 e IFT140.

PKD1 e PKD2, considerati insieme, sono responsabili di oltre il 90% delle famiglie nelle quali viene identificata una causa genetica. Questi geni codificano le proteine policistina 1 e policistina 2, coinvolte nella struttura e nella funzione delle cellule dei tubuli renali.

Nel meccanismo di formazione delle cisti renali intervengono diversi processi, tra cui:

1. alterazioni della proliferazione e della funzione delle cellule tubulari;
2. secrezione di liquido all’interno delle cisti, con graduale aumento del loro volume;
3. alterazioni della matrice extracellulare e dei segnali cellulari che regolano la struttura dei tubuli.

In definitiva entrambi i reni mantengono in genere la loro forma tipica, ma possono risultare aumentati di dimensioni e di peso, con una superficie irregolare per la presenza di numerose cisti di diversa grandezza.

La velocità con cui le cisti si ingrandiscono e la funzione renale si riduce varia ampiamente. Dipende dal gene e dal tipo di variante genetica, ma anche da fattori clinici come pressione arteriosa, sesso, episodi urologici, dimensioni renali e presenza di altre malattie.

Oltre alle cisti a livello renale è possibile la comparsa di cisti in altri organi, soprattutto nel fegato. Possono inoltre essere presenti alterazioni delle pareti dei vasi, con un rischio aumentato di aneurismi cerebrali in alcuni pazienti, e manifestazioni a carico del cuore, della parete addominale e di altri organi.

Rene policistico autosomico dominante

La maggior parte dei casi di rene policistico mostra un modello di trasmissione autosomica dominante.

I pazienti affetti da questa condizione presentano una variante genetica patogena in una delle due copie di un gene associato alla malattia. I geni in questione non si trovano su un cromosoma sessuale, da cui l’aggettivo autosomica.

Nella maggior parte dei casi la variante viene ereditata da un genitore affetto. In circa un caso su cinque può tuttavia essere comparsa per la prima volta nella persona interessata, senza una precedente storia familiare riconosciuta.

Ciascun essere umano possiede due copie di ciascun gene, ereditate dai genitori. Una malattia genetica si definisce dominante quando una sola copia alterata può essere sufficiente a causarla, come avviene nel rene policistico autosomico dominante.

La gravità può essere molto diversa anche tra membri della stessa famiglia. In rari casi la presenza di più varianti genetiche può determinare una malattia particolarmente precoce o severa, ma questo quadro richiede una valutazione genetica specialistica.

Quando un genitore presenta una variante autosomica dominante, ogni figlio o figlia ha una probabilità del 50% di ereditarla.

Rene policistico autosomico recessivo

La malattia del rene policistico può essere ereditata in alcune rare forme con modalità autosomica recessiva. I pazienti colpiti presentano di norma due copie alterate di un gene associato alla malattia, più spesso PKHD1, mentre i genitori sono generalmente portatori sani di una sola copia alterata.

Quando entrambi i genitori sono portatori, per ogni gravidanza esiste una probabilità del 25% che il bambino sia affetto, del 50% che sia portatore sano e del 25% che non abbia ereditato nessuna delle due varianti.

Sintomi

La forma autosomica dominante può iniziare già nell’infanzia, ma spesso rimane priva di sintomi fino all’età adulta. La forma autosomica recessiva è molto più rara e si manifesta più frequentemente durante la vita fetale, alla nascita o nell’infanzia, pur esistendo forme meno severe diagnosticate più tardi.

Nel rene policistico dell’adulto il quadro clinico varia notevolmente:

• le cisti possono essere presenti fin dall’infanzia, senza provocare sintomi o riduzione della funzione renale;
• ipertensione, dolore, sangue nelle urine, infezioni o calcoli possono comparire in età diverse;
• la funzione renale può rimanere conservata per molti anni oppure ridursi progressivamente; l’età in cui si sviluppa un’eventuale insufficienza renale avanzata non è uguale per tutti.

I sintomi più caratteristici del rene policistico sono:

• dolore al fianco, spesso sordo, che può dipendere dall’aumento di volume dei reni. Un dolore improvviso richiede invece di considerare anche un’emorragia in una cisti, un calcolo, un’infezione o altre cause;
• ematuria, ovvero la presenza di sangue visibile nelle urine. Può essere secondaria a:
  • emorragia o rottura di una cisti;
  • presenza di calcoli renali;
  • infezione del rene o delle vie urinarie;
  • più raramente, altre malattie dell’apparato urinario, compreso un tumore renale;
• presenza, nei casi con reni molto ingranditi, di una massa palpabile nell’addome o di una sensazione di ingombro;
• ipertensione arteriosa, ovvero aumento della pressione sanguigna. È frequente e può comparire anche quando la funzione renale è ancora normale, anche per l’attivazione del sistema renina-angiotensina;
• disturbi digestivi, come nausea e vomito o difficoltà di digestione, soprattutto in presenza di reni o fegato molto ingranditi;
• infezioni delle vie urinarie, talvolta ricorrenti. Possono manifestarsi come:
  • pielonefrite acuta;
  • infezione di una cisti renale;
  • infezione associata a un’ostruzione delle vie urinarie, situazione che richiede un trattamento urgente;
• calcolosi renale, favorita dalla stasi urinaria e da alterazioni della composizione delle urine;
• colica renale in caso di calcolosi, con dolore acuto al fianco che può irradiarsi posteriormente verso la zona lombare e anteriormente verso l’inguine;
• insufficienza renale cronica, che può svilupparsi nelle forme progressive e, negli stadi più avanzati, rendere necessaria una terapia sostitutiva della funzione renale.

Oltre alle cisti renali è possibile riscontrare:

• cisti del fegato, la manifestazione extra-renale più comune;
• più raramente, cisti pancreatiche o delle vescicole seminali.

Le cisti epatiche sono spesso asintomatiche, ma in alcuni pazienti possono diventare numerose e provocare aumento di volume del fegato, dolore, senso di pienezza o compressione degli organi vicini.

Gli aneurismi intracranici sono più frequenti rispetto alla popolazione generale, ma lo screening non è necessario in modo indiscriminato per tutti. È particolarmente raccomandato in presenza di un precedente aneurisma o di una storia personale o familiare di aneurisma, emorragia subaracnoidea o morte improvvisa non spiegata. Un mal di testa improvviso, violentissimo e diverso dal solito richiede un’immediata valutazione in pronto soccorso per escludere una emorragia cerebrale.

Altre alterazioni associate alla malattia possono essere:

• alcune malformazioni delle valvole cardiache;
• ernie della parete addominale;
• più raramente, dilatazioni o aneurismi dell’aorta, da valutare soprattutto in presenza di una storia familiare, compreso l’aneurisma dell’aorta addominale.

Infine altri sintomi più generici che possono essere riscontrati in caso di rene policistico sono:

• senso di peso o di fastidio in regione lombare;
• astenia e malessere generalizzato, soprattutto in presenza di insufficienza renale o infezioni;
• bruciore e dolore durante la minzione, spesso indicativi di un’infezione urinaria;
• nicturia, ossia la necessità di urinare durante la notte;
• pollachiuria, cioè un aumento della frequenza delle minzioni;
• sensazione di svuotamento vescicale incompleto;
• oliguria o anuria, rispettivamente riduzione o assenza della produzione di urina, che richiedono una rapida valutazione medica.

Rene policistico del bambino

Il rene policistico autosomico recessivo è una malattia rara, caratterizzata in genere da reni aumentati di volume e da un interessamento del fegato, con fibrosi epatica congenita e possibili alterazioni delle vie biliari.

Nelle forme prenatali o neonatali più severe, l’ingrandimento dei reni e la riduzione del liquido amniotico possono ostacolare lo sviluppo dei polmoni. L’ipoplasia polmonare può causare una grave insufficienza respiratoria e rappresenta la principale minaccia immediata per la sopravvivenza.

Nei bambini che superano il periodo neonatale possono comparire ipertensione, riduzione variabile della funzione renale, difficoltà di crescita e complicanze della fibrosi epatica, in particolare ipertensione portale, ingrossamento della milza e sanguinamenti digestivi.

La prognosi è molto variabile e non è sempre infausta. Alcuni bambini sviluppano precocemente insufficienza renale o complicanze epatiche importanti, mentre altri raggiungono l’età adulta. È necessario un follow-up multidisciplinare presso centri di nefrologia ed epatologia pediatrica.

Diagnosi

La diagnosi richiede di integrare storia familiare, caratteristiche cliniche, imaging dei reni ed eventuali test genetici. Il solo riscontro occasionale di una o più cisti non è sempre sufficiente: le cisti semplici diventano infatti più comuni con l’età e possono essere presenti anche in persone senza una malattia ereditaria.

Valutazione clinica e familiare

Il medico ricostruisce i sintomi, le malattie precedenti e l’eventuale presenza, tra genitori, fratelli, sorelle e figli, di rene policistico, cisti epatiche, insufficienza renale, dialisi o trapianto. È utile segnalare anche aneurismi cerebrali, emorragie subaracnoidee e morti improvvise non spiegate nella famiglia.

La visita comprende normalmente la misurazione della pressione arteriosa e la ricerca di segni di ingrandimento dei reni o del fegato, ernie e complicanze della malattia renale. Una pressione normale misurata occasionalmente non esclude l’ipertensione: in alcuni casi sono utili le misurazioni domiciliari o il monitoraggio pressorio nelle 24 ore.

Esami del sangue e delle urine

Gli esami non dimostrano da soli la presenza del rene policistico, ma servono a valutare la funzione renale, le complicanze e il rischio di progressione. Possono comprendere:

• creatinina e calcolo dell’eGFR, che stima la capacità di filtrazione dei reni;
• elettroliti, bicarbonato e, quando indicato, urea;
• esame delle urine, con valutazione del sangue e della perdita di albumina o proteine. Di norma è preferibile misurare il rapporto albumina-creatinina o proteine-creatinina su un campione di urina; la raccolta delle 24 ore per la proteinuria è riservata a situazioni selezionate;
• urinocoltura in presenza di sintomi di infezione, possibilmente prima di iniziare l’antibiotico;
• emocromo, compresa la conta dei leucociti, e indici di infiammazione se si sospetta un’infezione.

Una funzione renale normale non esclude la malattia, soprattutto nelle persone giovani. Al contrario, una proteinuria importante o un declino della funzione renale non proporzionato alle caratteristiche delle cisti può suggerire la presenza di un’altra malattia renale associata.

Ecografia e altri esami di imaging

L’ecografia addominale è normalmente l’esame di prima scelta nelle persone a rischio perché non utilizza radiazioni, è ampiamente disponibile e consente di valutare entrambi i reni e il fegato.

Negli adulti con un familiare affetto, i criteri ecografici dipendono dall’età. La diagnosi è generalmente confermata quando si osservano:

• almeno 3 cisti complessive, in uno o in entrambi i reni, tra 15 e 39 anni;
• almeno 2 cisti in ciascun rene tra 40 e 59 anni;
• almeno 4 cisti in ciascun rene dai 60 anni in poi.

Questi criteri sono stati definiti per persone con una storia familiare positiva e non devono essere applicati automaticamente a chi presenta cisti scoperte per caso. Nelle persone giovani, inoltre, un’ecografia negativa può non escludere con certezza le forme genetiche più lievi.

La risonanza magnetica è più sensibile dell’ecografia nell’identificare cisti molto piccole. Viene usata quando il risultato ecografico è dubbio, quando la distribuzione delle cisti è atipica o quando occorre misurare con precisione il volume renale per stimare la prognosi. La TC può essere utile per valutare calcoli, emorragie, masse o complicanze acute, ma non è normalmente necessaria per lo screening di routine e comporta esposizione a radiazioni.

La misurazione del volume renale totale, soprattutto mediante risonanza magnetica, può essere utilizzata dallo specialista insieme all’età e all’andamento dell’eGFR per identificare le forme a rapida progressione. Non si tratta di un esame da ripetere frequentemente in tutti i pazienti.

Test genetico

Il test genetico non è obbligatorio quando storia familiare e imaging forniscono una diagnosi chiara. È particolarmente utile in caso di:

• imaging dubbio o atipico;
• assenza o mancata conoscenza della storia familiare;
• esordio molto precoce o quadro insolitamente grave;
• necessità di distinguere il rene policistico da altre malattie cistiche ereditarie;
• valutazione di un potenziale donatore vivente consanguineo;
• consulenza riproduttiva o diagnosi genetica preimpianto.

Il risultato deve essere interpretato nell’ambito di una consulenza genetica. Un test negativo non esclude sempre la malattia e una variante di significato incerto non è, da sola, una conferma diagnostica.

Nei figli minorenni di una persona affetta, la scelta tra ecografia, test genetico o rinvio della diagnosi deve essere discussa con la famiglia e, quando possibile, con il minore. Anche senza una diagnosi genetica definitiva è opportuno controllare periodicamente la pressione arteriosa.

Diagnosi differenziale e accertamenti selezionati

Quando la distribuzione delle cisti non è tipica, il medico deve considerare altre possibili cause, tra cui:

• cisti renali semplici associate all’età;
• malattia cistica acquisita in presenza di insufficienza renale cronica;
• idronefrosi;
• sclerosi tuberosa e malattia di Von Hippel-Lindau;
• nefronoftisi, malattia tubulointerstiziale autosomica dominante e altre ciliopatie;
• malattie genetiche caratterizzate soprattutto da cisti epatiche;
• tumori, malformazioni o ostruzioni delle vie urinarie.

Lo screening degli aneurismi cerebrali viene eseguito preferibilmente con angio-risonanza senza contrasto nelle persone con precedente emorragia subaracnoidea o storia familiare di aneurisma, emorragia subaracnoidea o morte improvvisa non spiegata. Può inoltre essere discusso prima di interventi chirurgici importanti, della gravidanza in persone ad alto rischio o in professioni nelle quali una perdita improvvisa di coscienza avrebbe conseguenze particolarmente gravi. Non è un esame di routine obbligatorio per ogni paziente.

Una diagnosi confermata o sospetta richiede la valutazione di un nefrologo, soprattutto in presenza di ipertensione, riduzione dell’eGFR, albuminuria, dolore persistente, infezioni ricorrenti, ematuria, reni molto ingranditi o possibile rapida progressione.

Cura

Gli obiettivi della terapia sono rallentare la perdita della funzione renale, controllare la pressione, prevenire e trattare le complicanze, alleviare i sintomi e mantenere una buona qualità di vita. Il trattamento viene adattato all’età, alla funzione renale, alla velocità di progressione, alle dimensioni dei reni, alle altre malattie e agli eventuali progetti di gravidanza.

Non esiste un trattamento capace di eliminare tutte le cisti o correggere la variante genetica in ogni cellula. È tuttavia disponibile una terapia specifica che può rallentare la progressione in adulti selezionati, mentre il controllo accurato dei fattori di rischio rimane importante per tutti.

Controllo della pressione e protezione renale

La pressione arteriosa deve essere controllata regolarmente, anche a domicilio quando consigliato. I valori obiettivo sono individualizzati in base a età, stadio della malattia renale, tollerabilità, rischio cardiovascolare, gravidanza e altre condizioni cliniche.

Gli ACE-inibitori o i sartani, che agiscono sul sistema renina-angiotensina, rappresentano generalmente la prima scelta in presenza di ipertensione. Possono ridurre la pressione e l’albuminuria, ma richiedono il controllo di creatinina e potassio. Non devono essere associati tra loro e sono controindicati durante la gravidanza.

Le statine vengono prescritte quando esiste una normale indicazione cardiovascolare, per esempio un elevato colesterolo LDL o un rischio cardiovascolare significativo. Non sono considerate una terapia specifica capace di rallentare il rene policistico negli adulti.

Tolvaptan

Il tolvaptan è un antagonista del recettore V2 della vasopressina. Può rallentare l’aumento del volume dei reni e la perdita della funzione renale, ma non arresta la malattia e non fa scomparire le cisti.

Il trattamento viene preso in considerazione negli adulti con funzione renale ancora sufficiente, generalmente con eGFR pari o superiore a 25 ml/min/1,73 m², e con evidenza di rapida progressione. La valutazione può basarsi sulla riduzione dell’eGFR nel tempo, sul volume renale rapportato all’età e all’altezza, sul tipo di variante genetica e su altri indicatori prognostici. In Italia il farmaco è autorizzato negli adulti con malattia renale cronica dallo stadio 1 allo stadio 4 all’inizio del trattamento e con evidenza di rapida progressione, nel rispetto dei criteri prescrittivi applicabili.

Il tolvaptan aumenta l’eliminazione di acqua attraverso le urine. Gli effetti indesiderati più comuni sono quindi sete intensa, aumento della quantità e della frequenza delle urine e necessità di urinare durante la notte. È indispensabile poter bere liberamente e riconoscere i segni della disidratazione.

Il farmaco può inoltre causare un danno epatico, raramente grave. Prima di iniziarlo e durante il trattamento sono obbligatori controlli periodici delle transaminasi e della bilirubina: mensili nei primi 18 mesi e successivamente ogni 3 mesi. Sintomi come forte stanchezza, nausea persistente, dolore nella parte superiore destra dell’addome, urine scure, prurito o ittero devono essere segnalati subito.

Il tolvaptan è controindicato, tra le altre situazioni, in gravidanza, durante l’allattamento, in caso di anuria, disidratazione, ipernatriemia, impossibilità di percepire o soddisfare la sete e in alcune condizioni epatiche. Può interagire con diversi medicinali e con il succo di pompelmo. Deve essere prescritto e monitorato da un nefrologo esperto e va temporaneamente sospeso, secondo il piano concordato con il medico, quando non è possibile bere adeguatamente o in caso di vomito, diarrea, febbre e altre situazioni che aumentano il rischio di disidratazione.

Il farmaco non è attualmente raccomandato come trattamento standard nei bambini e negli adolescenti, perché sicurezza ed efficacia non sono state adeguatamente stabilite per questa fascia di età.

Dolore, ematuria e calcoli

Prima di trattare il dolore è importante identificarne la causa. Un dolore improvviso può dipendere da un calcolo, un’emorragia in una cisti o un’infezione e non deve essere considerato automaticamente una conseguenza innocua della malattia.

Per il dolore occasionale viene spesso preferito il paracetamolo, alle dosi e per la durata indicate dal medico o dal farmacista. Gli antinfiammatori FANS possono ridurre la funzione renale, aumentare la pressione e favorire ritenzione di liquidi: l’uso ripetuto o prolungato deve essere evitato, soprattutto in presenza di insufficienza renale, disidratazione o terapia con farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina.

Il dolore cronico può richiedere fisioterapia, interventi sulla postura, supporto psicologico e una valutazione in un centro esperto. Quando il dolore è chiaramente dovuto a una o più cisti dominanti e non risponde alle misure conservative, si possono considerare aspirazione con scleroterapia, fenestrazione o altre procedure. La semplice aspirazione può dare un beneficio solo temporaneo perché la cisti può riempirsi nuovamente.

Un episodio lieve di ematuria può risolversi spontaneamente, ma il sangue nelle urine deve essere valutato se persiste, ricompare frequentemente, è accompagnato da coaguli, difficoltà a urinare, febbre, dolore intenso o calo dell’emoglobina. Nei pazienti più anziani o con fattori di rischio è necessario escludere anche cause diverse dal rene policistico.

I calcoli vengono trattati in modo simile a quanto avviene nella popolazione generale, tenendo conto dell’anatomia renale più complessa. In presenza di calcoli ricorrenti possono essere indicati l’analisi del calcolo e lo studio delle urine delle 24 ore. I calcoli ostruttivi richiedono una valutazione urologica, preferibilmente presso un centro con esperienza nella malattia.

Infezioni urinarie e delle cisti

In caso di sintomi urinari è opportuno eseguire un’urinocoltura prima dell’antibiotico, quando le condizioni cliniche lo consentono. La durata e il tipo di terapia dipendono dalla sede dell’infezione, dai risultati delle colture, dalla funzione renale e dalle resistenze locali. La sola presenza di batteri nelle urine senza sintomi non viene normalmente trattata, salvo specifiche eccezioni, come alcune situazioni in gravidanza o prima di procedure urologiche.

Febbre, dolore al fianco o all’addome e aumento degli indici di infiammazione possono far sospettare l’infezione di una cisti. In questi casi sono necessari esami del sangue, colture e imaging. Le infezioni delle cisti richiedono in genere antibiotici capaci di penetrarvi, spesso per 4-6 settimane, scelti e dosati dal medico. Alcuni antibiotici possono provocare effetti indesiderati importanti e non devono essere assunti autonomamente.

Il drenaggio percutaneo non è eseguito di routine. Può essere necessario per cisti infette molto grandi, sepsi, o mancata risposta agli antibiotici. Un’ostruzione infetta delle vie urinarie è invece un’emergenza e può richiedere un drenaggio urgente.

Insufficienza renale avanzata e trapianto

Quando la funzione renale si riduce, vengono trattate le complicanze comuni della malattia renale cronica, come anemia, alterazioni minerali e ossee, acidosi, ritenzione di liquidi e disturbi degli elettroliti. La frequenza dei controlli aumenta con l’avanzare della malattia.

Se i reni non riescono più a mantenere l’equilibrio dell’organismo, le opzioni comprendono emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto. La dialisi peritoneale non è esclusa automaticamente dal rene policistico, anche se reni e fegato molto ingranditi o la presenza di ernie possono renderla meno adatta in alcuni pazienti.

Il trapianto renale è il trattamento preferito per i pazienti idonei con insufficienza renale terminale. La valutazione dovrebbe iniziare prima che la dialisi diventi necessaria, quando possibile. Un familiare con rischio genetico non può essere considerato donatore finché la malattia non sia stata esclusa con sufficiente affidabilità.

L’asportazione di uno o di entrambi i reni nativi non viene effettuata di routine. Può essere presa in considerazione in casi selezionati, per esempio in presenza di infezioni resistenti o ricorrenti, emorragie gravi, dolore intrattabile, sospetto tumore o mancanza di spazio per il trapianto. La decisione richiede un confronto multidisciplinare e, quando possibile, si preferisce evitare una nefrectomia bilaterale.

Stile di vita

È consigliata un’alimentazione equilibrata, con poco sale, adeguata alla funzione renale e alle altre condizioni cliniche. Una dieta fortemente ipoproteica non è raccomandata di routine; è invece opportuno evitare un consumo eccessivo di proteine e concordare eventuali restrizioni con nefrologo e dietista, soprattutto negli stadi avanzati.

Nelle persone con eGFR pari o superiore a 30 ml/min/1,73 m² e senza controindicazioni può essere suggerita un’assunzione di liquidi distribuita nella giornata tale da raggiungere circa 2-3 litri al giorno. Questa indicazione deve essere personalizzata: chi presenta insufficienza renale avanzata, scompenso cardiaco, rischio di iponatriemia o difficoltà a eliminare i liquidi non deve aumentare autonomamente l’acqua. Bere quantità eccessive non sostituisce il tolvaptan e può essere pericoloso.

Sono inoltre utili il mantenimento di un peso sano, l’astensione dal fumo e una regolare attività fisica compatibile con le condizioni generali. In presenza di reni o fegato molto ingranditi è prudente evitare traumi diretti all’addome e discutere con il medico gli sport di contatto. Diete chetogeniche, integratori e rimedi complementari non hanno dimostrato di rallentare in modo affidabile la malattia e non devono sostituire le cure prescritte.

Gli inibitori SGLT2, alcuni analoghi della somatostatina, la metformina in persone senza diabete e la terapia genica non rappresentano trattamenti standard per rallentare il danno renale da rene policistico. Possono essere usati per altre indicazioni riconosciute o studiati in protocolli specialistici, ma non devono essere assunti con finalità specifica contro le cisti al di fuori delle indicazioni mediche.

Follow-up e quando rivolgersi al medico

Il follow-up comprende in genere controllo della pressione, creatinina ed eGFR, esame delle urine, revisione dei farmaci e valutazione di sintomi e complicanze. La frequenza varia da controlli annuali nelle forme stabili a visite molto più ravvicinate in caso di rapida progressione, gravidanza, terapia con tolvaptan o insufficienza renale avanzata.

È necessario contattare rapidamente il medico in presenza di sangue visibile nelle urine, febbre con dolore al fianco, bruciore urinario, dolore nuovo o intenso, riduzione della quantità di urina, vomito persistente, gonfiore o pressione molto elevata. Un mal di testa improvviso e violentissimo, perdita di coscienza, rigidità del collo o nuovi disturbi neurologici richiedono l’immediata chiamata ai servizi di emergenza.

Le persone con diagnosi confermata, sospetta rapida progressione, familiarità per aneurismi, desiderio di gravidanza o necessità di consulenza genetica dovrebbero essere seguite da un nefrologo e, quando indicato, da un centro multidisciplinare esperto nelle malattie renali ereditarie.

Fonti e bibliografia

• “Malattie dei reni e delle vie urinarie” – F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia. Ed. McGraw-Hill – quarta edizione.
• Semeiotica medica. R. Muti. – ed. Minerva Medica.
• renepolicistico.it