Cisti in testa (trichilemmale o pilare): cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La cisti, o ciste, è una cavità (sacca) racchiusa da una membrana ben distinta e contenente materiale liquido o semisolido; ha forma generalmente rotondeggiante e può essere classificata in base al distretto o alla struttura di formazione.

Le cisti pilari (o trichilemmali) sono cisti dermiche relativamente comuni (l’aggettivo dermico indica lo strato di cute in cui si formano, ovvero appena sotto quello più esterno).

Tra le cisti cutanee, le cisti pilari sono tra le più comuni e si localizzano principalmente a livello del cuoio capelluto (ovvero sul capo); sono benigne e, quando rappresentano un problema, è in genere per ragioni estetiche, per il fastidio locale o per un’infiammazione. Raramente da una cisti pilare può svilupparsi un tumore trichilemmale proliferante, mentre le forme maligne sono eccezionali.

Cause

Le cisti pilari interessano circa il 5-10% della popolazione, con una maggiore frequenza nelle donne di mezza età; possono essere sporadiche, senza una causa identificabile, oppure familiari. In alcune famiglie la predisposizione viene ereditata da un genitore e le cisti possono comparire più precocemente e in forma multipla.

Nascono dalle cellule della guaina esterna del follicolo pilifero, tipicamente sul cuoio capelluto, e mostrano un tasso di crescita generalmente lento: possono servire diversi anni per raggiungere dimensioni significative.

La cisti è piena di cheratina, una proteina presente nei capelli e nello strato più esterno della pelle, e dei suoi prodotti di degradazione.

Sintomi

Le cisti pilari si formano soprattutto sul cuoio capelluto e, più raramente, in altre aree della pelle dotate di follicoli piliferi, come viso, collo e tronco.

Nella maggior parte dei pazienti sono prive di sintomi, salvo il fastidio legato alla presenza stessa della cisti, che può raggiungere alcuni centimetri. Possono diventare dolorose se sottoposte a pressione o traumi ripetuti, per esempio quando si impigliano nel pettine, oppure se si infiammano, si rompono o si infettano. La fuoriuscita di cheratina nei tessuti circostanti può provocare una reazione infiammatoria dolorosa anche in assenza di un’infezione batterica.

Esteticamente una cisti sulla testa si presenta come un nodulo color carne, liscio, ben circoscritto e di consistenza soda. La pelle può diventare rossa e calda in caso di infiammazione o infezione. A differenza delle cisti epidermoidi, di solito non è presente un’apertura centrale visibile.

La crescita è in genere molto lenta, mentre un rapido aumento di volume, un’ulcerazione, un sanguinamento o la comparsa di secrezioni richiedono una valutazione medica per escludere un’infezione o una lesione di diversa natura.

Quando preoccuparsi?

Una cisti pilare potrebbe causare dolore soprattutto nelle aree sottoposte a pressione, mentre altre possibili complicazioni includono:

• infiammazione o infezione;
• fastidio dovuto all’inestetismo cutaneo o ai traumi ripetuti;
• rottura della parete;
• calcificazione.

Una piccola percentuale delle cisti trichilemmali può dare origine a un tumore trichilemmale proliferante. Questa rara lesione tende a ingrandirsi più rapidamente, può raggiungere dimensioni notevoli e talvolta ulcerarsi. La maggior parte delle forme proliferanti è benigna, ma può essere localmente aggressiva; la trasformazione maligna, con possibile comparsa di metastasi, è eccezionale. Un nodulo che cresce rapidamente, si ulcera, sanguina, diventa duro o aderente ai tessuti profondi deve quindi essere valutato senza rimandare.

Diagnosi

La diagnosi di una cisti pilare è nella maggior parte dei casi clinica: il medico la formula osservando e palpando il nodulo. Durante la visita valuta la sede, le dimensioni, la consistenza, la mobilità, le condizioni della pelle sovrastante e l’eventuale presenza di dolore, arrossamento, secrezioni o segni di rottura.

L’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica, serve a chiarire da quanto tempo è presente la lesione, con quale velocità sta crescendo, se ha subito traumi o precedenti infiammazioni e se altre cisti simili sono comparse nel paziente o nei familiari. Nelle forme familiari la predisposizione può essere autosomica dominante: ciascun figlio di un genitore portatore ha una probabilità del 50% di ereditarla. I test genetici non sono normalmente necessari per diagnosticare una comune cisti pilare.

Non esistono esami del sangue utili a confermare la diagnosi e, in presenza di un nodulo piccolo e dalle caratteristiche tipiche, non sono generalmente necessari accertamenti strumentali. Un’ecografia può essere richiesta in casi selezionati per stabilire se la lesione è cistica, valutarne la profondità o distinguerla da altri noduli sottocutanei.

La TC e la risonanza magnetica non sono esami di routine. Possono essere prese in considerazione per lesioni molto voluminose, fisse, atipiche o rapidamente progressive, oppure quando si sospetta un’estensione ai tessuti profondi o all’osso. Il coinvolgimento delle strutture intracraniche non è una caratteristica delle comuni cisti pilari.

La conferma definitiva è fornita dall’esame istologico, cioè dall’analisi al microscopio della cisti rimossa. L’esame è particolarmente importante quando la diagnosi clinica non è certa o la lesione presenta crescita rapida, ulcerazione, recidive o altre caratteristiche atipiche. Se si sospetta un tumore trichilemmale proliferante, è necessario esaminare un campione adeguato o, quando possibile, l’intera lesione.

Diagnosi differenziale

Il medico deve distinguere la cisti pilare soprattutto dalla cisti epidermoide, ma anche da lipomi, cisti dermoidi, ascessi, altri tumori degli annessi cutanei e, più raramente, tumori della pelle.

• Le cisti pilari derivano dalla guaina esterna del follicolo pilifero e compaiono soprattutto sul cuoio capelluto; sono generalmente sode e prive di un punto centrale.
• Le cisti epidermoidi sono più frequenti su viso, collo e tronco, hanno una parete più fragile e spesso presentano una piccola apertura centrale, chiamata punctum.
• L’espressione cisti sebacee viene comunemente usata per indicare sia le cisti pilari sia quelle epidermoidi, ma è impropria: queste lesioni contengono cheratina e non derivano dalle ghiandole sebacee.

La sola osservazione non permette sempre di identificare con certezza la natura di un nodulo. In caso di dubbio, l’asportazione e l’esame istologico consentono di arrivare alla diagnosi corretta.

Cura

Gli obiettivi della cura sono alleviare dolore e infiammazione, evitare traumi ripetuti, risolvere l’eventuale problema estetico e ottenere una diagnosi certa quando la lesione è atipica. Le opzioni principali sono l’osservazione, il trattamento dell’infiammazione o dell’infezione e l’asportazione chirurgica.

Osservazione

Una cisti pilare piccola, stabile, indolore e con caratteristiche tipiche non deve necessariamente essere rimossa. Può essere controllata nel tempo, rivolgendosi al medico se cambia dimensione o aspetto. Non esistono creme o farmaci in grado di sciogliere in modo definitivo la parete e il contenuto della cisti.

Asportazione chirurgica

L’asportazione completa è il trattamento definitivo. Può essere proposta quando la cisti provoca dolore o fastidio, si infiamma ripetutamente, viene traumatizzata dal pettine o da altri oggetti, crea un problema estetico oppure presenta caratteristiche che rendono incerta la diagnosi.

L’intervento è generalmente eseguito in anestesia locale. Il chirurgo rimuove il contenuto e l’intera parete della cisti, mediante escissione o enucleazione. Eliminare completamente la parete riduce il rischio che la stessa cisti si riformi, ma non impedisce la comparsa di nuove cisti in altre sedi, soprattutto nelle persone con predisposizione familiare.

Il tessuto asportato viene normalmente inviato all’esame istologico, indispensabile in presenza di lesioni atipiche, voluminose, ulcerate, recidivanti o cresciute rapidamente.

Le possibili complicazioni dell’intervento comprendono:

• sanguinamento o formazione di un ematoma;
• dolore e gonfiore temporanei;
• infezione della ferita;
• apertura della ferita o guarigione rallentata;
• formazione di cicatrici;
• recidiva se una parte della parete rimane in sede.

La rimozione può essere più difficile durante una fase di intensa infiammazione, perché la parete diventa fragile e meno facilmente separabile dai tessuti circostanti. Quando possibile, il medico può quindi preferire controllare prima la fase acuta e programmare l’asportazione completa in un secondo momento.

Cisti infiammata o infetta

Una cisti arrossata e dolorosa non è necessariamente infetta: la rottura della parete e la fuoriuscita di cheratina possono causare una forte infiammazione sterile. Gli antibiotici non sono utili in assenza di una vera infezione batterica e devono essere prescritti solo dal medico quando sono presenti segni compatibili, come pus, arrossamento che si estende, cellulite cutanea, febbre o malessere.

L’incisione e il drenaggio possono ridurre rapidamente dolore e tensione in una cisti molto infiammata, infetta o trasformata in ascesso. Non rappresentano però, da soli, una cura definitiva: se la parete rimane in sede, la cisti può riempirsi nuovamente. L’asportazione completa può essere programmata dopo la risoluzione dell’infiammazione.

Tumore trichilemmale proliferante

Una lesione proliferante richiede la valutazione di un dermatologo o di un chirurgo esperto. Il trattamento standard è l’asportazione completa con un margine di tessuto sano; in casi selezionati può essere utilizzata la chirurgia micrografica di Mohs, che consente un controllo accurato dei margini. Il successivo follow-up serve a individuare eventuali recidive.

Se l’esame istologico documenta una forma maligna, la gestione deve essere affidata a un gruppo multidisciplinare. L’estensione della chirurgia e la necessità di ulteriori esami o trattamenti dipendono dalle dimensioni, dalla profondità e dalle caratteristiche della lesione. Radioterapia e altre terapie non sono necessarie per le comuni cisti pilari benigne.

Stile di vita e cura della zona

Le cisti pilari non dipendono da una scarsa igiene e non esistono diete o prodotti cosmetici capaci di prevenirle. È utile evitare di schiacciarle, forarle o inciderle a casa, perché queste manovre possono provocare infiammazione, infezione e cicatrici senza eliminare la parete. Se il nodulo si impiglia spesso, può essere opportuno usare con delicatezza pettini, spazzole, rasoi, caschi e accessori per capelli.

Quando rivolgersi al medico

È consigliabile far controllare un nuovo nodulo del cuoio capelluto, soprattutto se la diagnosi non è già nota. La visita non dovrebbe essere rimandata se la lesione cresce rapidamente, diventa molto dolorosa, rossa o calda, produce pus, sanguina, si ulcera, diventa dura o poco mobile, ritorna dopo l’asportazione oppure è associata a febbre o arrossamento che si estende.

Fonti e bibliografia

• DermNet NZ
• Pilar Cyst – Daifallah M. Al Aboud; Siva Naga S. Yarrarapu; Bhupendra C. Patel.
• MedScape
• Cleveland Clinic