Acidosi tubulare renale: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

L’acidosi tubulare renale (ATR) è una condizione caratterizzata dall’accumulo di acidi nel sangue a causa di un difetto dei tubuli renali, che non riescono a eliminare adeguatamente gli acidi o a recuperare il bicarbonato.

L’eccesso di acidi nel sangue si configura come acidosi, un’alterazione del normale equilibrio che può avere conseguenze anche gravi su numerose funzioni corporee.

L’acidosi tubulare renale può essere priva di sintomi, soprattutto nelle forme più lievi. Se non riconosciuta e trattata, può tuttavia causare alterazioni degli elettroliti, come potassio, calcio e fosfato, talvolta pericolose.

Le forme ereditarie sono rare; alcune forme acquisite, in particolare l’ATR di tipo 4 associata a malattie renali, diabete o farmaci, sono più frequenti.

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Richiami di anatomia

Il nefrone rappresenta l’unità strutturale e funzionale del rene ed è composto essenzialmente da due parti:

• il corpuscolo renale (o di Malpighi) che produce la pre-urina a partire dalla filtrazione del sangue;
• il tubulo renale, che raccoglie la preurina e la trasforma in urina destinata alla vescica, dopo averne modificato la composizione (sia in termini di acqua che di altre sostanze).

In un adulto normale si contano indicativamente dagli 0.8 ai 1.5 milioni di nefroni per rene.

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Classificazione

L’acidosi tubulare renale può essere distinta in:

1. distale (tipo 1), che si verifica in caso di problemi localizzati all’estremità (parte distale) dei tubuli renali;
2. prossimale (tipo 2), causata da disturbi a livello della parte iniziale (prossimale) dei tubuli;
3. mista (storicamente definita tipo 3), una rara combinazione di difetti prossimali e distali; questa denominazione è oggi poco utilizzata;
4. iperkaliemica (tipo 4), caratterizzata da un’insufficiente eliminazione di potassio e acidi, in genere per carenza di aldosterone o ridotta risposta dei reni a questo ormone.

Acidosi tubulare renale di tipo 1

L’acidosi tubulare renale di tipo 1, sindrome relativamente rara, può avere tre diverse origini:

• può essere ereditata, sono infatti almeno tre diversi geni che possono esserne causa e, inoltre, pazienti affetti da anemia falciforme o sindrome di Ehlers-Danlos (a loro volta malattie ereditarie) potrebbero sviluppare acidosi nell’arco della vita;
• può svilupparsi come conseguenza di una malattia autoimmune, come la sindrome di Sjögren o il lupus, condizioni che potendo interferire con numerosi sistemi dell’organismo potrebbero interessare anche la capacità renale di rimozione degli acidi dal sangue;
• anche alcuni farmaci, infine, possono esserne causa, tra cui medicinali usati per il disturbo bipolare e altri farmaci potenzialmente tossici per i tubuli renali. Ulteriori cause comprendono condizioni associate a un alto contenuto di calcio nelle urine, un’ostruzione del tratto urinario o il rigetto di un rene trapiantato.

Sostanzialmente si tratta della conseguenza di un’alterazione della secrezione di acidi, in forma di ioni idrogeno, nel tubulo distale. In presenza di acidosi e prima dell’inizio della terapia, le urine rimangono inappropriatamente poco acide, in genere con pH superiore a 5,5.

I sintomi principali con cui si manifesta sono legati ai bassi livelli di potassio, che viene escreto in quantità eccessiva nelle urine, che si manifestano con:

• estrema debolezza
• battito cardiaco irregolare
• paralisi.

Un’ATR non trattata può causare ritardo di crescita nei bambini e malattie renali od ossee negli adulti, tra cui calcoli renali e depositi di calcio nei reni. Nelle forme più gravi, le alterazioni del potassio e dell’equilibrio acido-base possono essere pericolose per la vita.

Acidosi tubulare renale di tipo 2

L’ATR di tipo 2 può essere ereditata direttamente, oppure svilupparsi in conseguenza di altre malattie ereditarie come:

• cistinosi, una rara malattia in cui cristalli di cistina, un aminoacido, si accumulano in diversi organi e tessuti, in particolare nei reni e negli occhi
• intolleranza ereditaria al fruttosio
• malattia di Wilson.

Può inoltre essere innescata da

• avvelenamento acuto da piombo o esposizione cronica al cadmio
• farmaci usati nella chemioterapia e per trattare l’HIV, l’epatite virale, il glaucoma, l’emicrania e le convulsioni.

Si verifica spesso nell’ambito della sindrome di Fanconi, da non confondere con l’anemia di Fanconi, che è una diversa malattia ereditaria. La sindrome di Fanconi può comprendere:

• escrezione anormale di glucosio, aminoacidi, bicarbonato, fosfato e altre sostanze nelle urine
• bassi livelli di potassio e fosfato nel sangue
• alterazioni ossee e del metabolismo della vitamina D.

Il meccanismo che ne sta alla base è un’alterazione della capacità di riassorbimento del bicarbonato nei tubuli prossimali. Il pH urinario può essere elevato quando il bicarbonato nel sangue supera la ridotta capacità di riassorbimento del rene, per esempio durante la terapia. Quando invece l’acidosi è stabilizzata e il bicarbonato nel sangue è basso, il rene conserva in genere la capacità di acidificare le urine fino a un pH inferiore a 5,5.

I sintomi sono sovrapponibili a quelli visti per l’acidosi di tipo 1, mentre le complicazioni possono comprendere:

• nei bambini una crescita più lenta dei coetanei,
• rachitismo e altre alterazioni ossee o dentali, soprattutto quando è presente una perdita urinaria di fosfato.

Acidosi tubulare renale di tipo 4

L’ATR di tipo 4 può verificarsi quando i livelli ematici dell’ormone aldosterone sono bassi o quando i reni non rispondono adeguatamente all’ormone, necessario per regolare il livello di sodio e, indirettamente, di cloruro e potassio nel sangue.

Alcuni medicinali che interferiscono con la capacità del rene di spostare gli elettroliti tra il sangue e l’urina possono causare o aggravare l’acidosi e tra questi ricordiamo ad esempio:

• ACE inibitori e sartani, farmaci usati per curare la pressione alta,
• alcuni diuretici usati per trattare l’insufficienza cardiaca congestizia che trattengono il potassio
• alcuni anticoagulanti
• alcuni farmaci immunosoppressori usati per impedire il rigetto degli organi trapiantati
• antinfiammatori non steroidei (FANS)
• alcuni antibiotici usati per trattare la polmonite, infezioni del tratto urinario e la diarrea del viaggiatore.

L’acidosi di tipo 4 può verificarsi anche in presenza di malattie in grado di influenzare il funzionamento dei reni, come ad esempio

• Morbo di Addison,
• Insufficienza surrenalica congenita (le surreni sono piccole ghiandole poste sopra i reni, incaricate di produrre numerosi ormoni)
• Deficit di aldosterone sintasi
• Sindrome di Gordon
• Amiloidosi
• Nefropatia diabetica
• HIV/AIDS
• Rigetto del rene a seguito di trapianto
• Lupus
• Anemia falciforme
• Ostruzione delle vie urinarie

I segni caratteristici comprendono in genere elevati livelli di potassio e la carenza di bicarbonati nel sangue, mentre tra i sintomi possibili si annoverano:

• dolore addominale
• stanchezza persistente
• debolezza muscolare
• riduzione appetito
• variazione di peso

Gli alti livelli di potassio nel sangue possono portare a debolezza muscolare e problemi cardiaci, come un battito cardiaco rallentato o irregolare, fino all’arresto cardiaco.

Diagnosi

La diagnosi di acidosi tubulare renale non si basa sul solo pH delle urine. Il primo obiettivo è dimostrare la presenza di un’acidosi metabolica persistente e capire se dipenda effettivamente da un difetto dei tubuli renali.

Valutazione iniziale

Il medico raccoglie informazioni sui sintomi, sulla crescita nel bambino, sulle malattie renali, autoimmuni o endocrine e sui casi simili in famiglia. È importante riferire tutti i farmaci, gli integratori e i prodotti da banco assunti, perché alcuni possono modificare il potassio o il funzionamento dei tubuli.

Gli esami del sangue normalmente comprendono:

• bicarbonato, sodio e cloro;
• potassio;
• creatinina e stima della funzione renale;
• calcio, fosfato e magnesio, soprattutto in presenza di problemi ossei o di un sospetto difetto tubulare prossimale.

Quando necessario, un’emogasanalisi, spesso eseguita su sangue venoso, conferma che il basso bicarbonato corrisponda a un’acidosi metabolica e non, per esempio, alla compensazione di un disturbo respiratorio.

Nell’ATR è tipica un’acidosi metabolica ipercloremica con divario anionico normale. Il divario anionico è un valore calcolato dagli elettroliti del sangue che aiuta a distinguere l’ATR da condizioni dovute all’accumulo di altri acidi, come chetoacidosi, acidosi lattica o alcune intossicazioni.

Esami delle urine

Si misurano il pH urinario e, secondo il caso, sodio, potassio, cloro, creatinina, calcio, glucosio e proteine. Il campione deve essere raccolto e analizzato correttamente: un’infezione urinaria causata da determinati batteri o un campione rimasto a lungo a temperatura ambiente possono aumentare artificialmente il pH.

La quantità di ammonio eliminata nelle urine aiuta a valutare la risposta dei reni all’acidosi. Può essere misurata direttamente oppure stimata attraverso calcoli come il divario anionico urinario. Questi indici richiedono un’interpretazione specialistica e possono essere meno affidabili in presenza di insufficienza renale, urine molto alcaline o particolari sostanze nelle urine.

Identificazione del tipo di ATR

• Tipo 1: durante un’acidosi non ancora corretta, il pH urinario rimane inappropriatamente elevato, spesso superiore a 5,5, e l’eliminazione di ammonio è ridotta. Sono frequenti ipokaliemia, eccesso di calcio nelle urine, calcoli o nefrocalcinosi, cioè depositi di calcio nel rene. Un’ecografia renale è normalmente indicata.
• Tipo 2: una volta che il bicarbonato nel sangue è sceso sotto la soglia di riassorbimento, le urine possono diventare normalmente acide. Si cercano altri segni di sindrome di Fanconi, come glucosio nelle urine non spiegato da glicemia elevata, perdita di fosfato, acido urico, aminoacidi o proteine di basso peso molecolare.
• Tipo 4: l’associazione tra acidosi metabolica e potassio elevato orienta verso questa forma. La valutazione comprende funzione renale, diabete, ostruzioni urinarie e farmaci. In casi selezionati vengono misurati renina, aldosterone e cortisolo, tenendo conto che medicinali, postura e stato di idratazione possono influenzare i risultati.

I test di carico con bicarbonato o di acidificazione delle urine non sono esami di routine. Possono essere utili quando gli accertamenti iniziali non consentono una diagnosi sicura, ma devono essere eseguiti in ambiente specialistico perché possono peggiorare temporaneamente l’acidosi o le alterazioni del potassio.

Accertamenti nei casi selezionati

Nelle forme distali presumibilmente ereditarie, soprattutto in bambini, persone con familiarità o manifestazioni iniziate in giovane età, può essere proposto un test genetico accompagnato da consulenza genetica. Un risultato negativo non esclude completamente la malattia.

In base al quadro clinico possono essere indicati ecografia renale, valutazione della crescita e delle ossa, esami per malattie autoimmuni e controlli dell’udito. La densitometria ossea e le radiografie non sono necessarie di routine in tutti i pazienti, ma vengono riservate a chi presenta segni di rachitismo, osteomalacia, fragilità ossea o altri specifici fattori di rischio.

Poiché l’ATR è complessa e alcune forme sono rare, la conferma diagnostica e la definizione del sottotipo richiedono generalmente una valutazione nefrologica, pediatrica o per adulti. L’invio è particolarmente importante in caso di alterazioni marcate del potassio, crescita insufficiente, calcoli ricorrenti, nefrocalcinosi o riduzione della funzione renale.

Cura

Gli obiettivi della cura sono correggere l’acidosi e le alterazioni degli elettroliti, favorire una crescita normale nei bambini, proteggere ossa e reni e prevenire calcoli, nefrocalcinosi e disturbi del ritmo cardiaco. Il trattamento varia in base al tipo di ATR, alla causa, all’età, alla funzione renale e ai livelli di potassio.

La terapia deve essere personalizzata e controllata con esami periodici. Il bicarbonato di sodio, i citrati e gli integratori di potassio non dovrebbero essere assunti autonomamente: una dose o una formulazione non adatta può causare eccesso di sodio, potassio troppo alto o troppo basso e altri squilibri.

ATR distale di tipo 1

Il trattamento standard consiste nell’assunzione regolare di sostanze alcalinizzanti, come bicarbonato o citrato, per riportare bicarbonato, cloro e potassio del sangue nei valori appropriati per l’età. Nelle forme ereditarie la terapia è generalmente continuativa e spesso necessaria per tutta la vita.

Il citrato di potassio è particolarmente utile quando sono presenti potassio basso, ridotta quantità di citrato nelle urine o calcoli di calcio. Correggendo l’acidosi può favorire la crescita, migliorare la salute delle ossa e ridurre l’eccessiva eliminazione urinaria di calcio. Il bicarbonato o il citrato di sodio sono possibili alternative, ma l’apporto di sodio può favorire gonfiore, aumento della pressione e maggiore eliminazione di calcio nelle urine in alcune persone.

I preparati alcalinizzanti possono provocare nausea, dolore addominale, gonfiore o diarrea. I sali di potassio richiedono cautela in caso di ridotta funzione renale o uso di farmaci che aumentano il potassio. È disponibile anche una formulazione a rilascio prolungato di citrato e bicarbonato di potassio, autorizzata dall’età di un anno per l’ATR distale: può ridurre il numero di somministrazioni, ma non è adatta a chi presenta iperkaliemia o una compromissione renale moderata o grave.

Se il potassio rimane basso nonostante una buona correzione dell’acidosi, può essere necessaria un’integrazione aggiuntiva. I diuretici tiazidici non sono raccomandati come trattamento di routine dell’ATR distale, perché possono peggiorare l’ipokaliemia e l’eccesso di calcio nelle urine tende spesso a migliorare correggendo adeguatamente l’acidosi.

ATR prossimale di tipo 2

Poiché il rene continua a disperdere bicarbonato nelle urine, possono essere necessarie quantità di alcalinizzante maggiori rispetto alla forma distale. La dose viene aumentata gradualmente in base agli esami e alla tollerabilità. Spesso si preferiscono preparati contenenti potassio, perché dosi elevate di bicarbonato possono aumentare la perdita urinaria di questo minerale.

Quando è presente la sindrome di Fanconi occorre correggere anche le altre perdite tubulari. In base agli esami possono essere prescritti fosfato, potassio e forme appropriate di vitamina D. Questi trattamenti richiedono un attento monitoraggio: dosi eccessive possono causare disturbi gastrointestinali, alterazioni del calcio o depositi nei reni.

In casi selezionati lo specialista può associare un diuretico tiazidico per ridurre la perdita di bicarbonato, ma questa strategia può causare disidratazione e aggravare la carenza di potassio. Non rappresenta quindi una scelta automatica.

ATR iperkaliemica di tipo 4

La priorità è riportare il potassio a livelli sicuri e trattare la causa. Il medico rivaluta i farmaci che possono aumentarlo, ma terapie importanti per cuore, pressione o reni non devono essere sospese senza indicazione. Quando possibile vengono trattati diabete, insufficienza surrenalica, ostruzioni urinarie e altre condizioni responsabili.

In base alla situazione possono essere utilizzati:

• diuretici che aumentano l’eliminazione del potassio, se funzione renale, pressione e stato di idratazione lo consentono;
• bicarbonato di sodio quando l’acidosi persiste, con cautela nelle persone con pressione alta, gonfiore o insufficienza cardiaca;
• farmaci che legano il potassio nell’intestino, soprattutto nell’iperkaliemia cronica o ricorrente; possono causare stitichezza, diarrea, nausea, alterazioni di altri minerali o interferire con l’assorbimento di medicinali;
• fludrocortisone in casi selezionati di effettiva carenza di aldosterone, purché non siano presenti condizioni che rendano rischiosa la ritenzione di sodio, come ipertensione non controllata, edema o insufficienza cardiaca.

Un’iperkaliemia grave o associata ad alterazioni dell’elettrocardiogramma richiede un trattamento urgente in ospedale. I farmaci destinati al controllo cronico del potassio non sostituiscono le terapie di emergenza.

Trattamento della causa

Quando l’ATR è secondaria a un’altra patologia o a un farmaco, la gestione della causa è parte essenziale della cura. Il trattamento di una malattia autoimmune, di un disturbo endocrino o di un’ostruzione urinaria può migliorare l’acidosi, ma non sempre elimina immediatamente la necessità di alcalinizzanti.

Se si sospetta un farmaco responsabile, il medico valuta riduzione della dose, sostituzione o sospensione tenendo conto dei benefici della terapia. Non è sicuro modificare autonomamente medicinali per pressione, cuore, diabete, dolore o prevenzione del rigetto.

Stile di vita e alimentazione

Non esiste una dieta capace di curare l’acidosi tubulare renale. Un’alimentazione equilibrata, ricca di alimenti vegetali e adeguata all’età, può ridurre in parte il carico acido, ma non sostituisce la terapia prescritta.

Nella forma distale e in presenza di calcoli è utile mantenere una buona idratazione, salvo diverse indicazioni dovute a insufficienza renale o cardiaca. È inoltre importante non eccedere con il sale e assumere con regolarità i farmaci: saltare frequentemente le dosi può favorire la ricomparsa dell’acidosi e delle complicanze.

Nell’ATR di tipo 4 l’apporto di potassio deve essere valutato individualmente. Può essere necessario limitare alcuni alimenti molto ricchi di potassio ed evitare integratori o sostituti del sale che lo contengono, ma restrizioni eccessive possono rendere la dieta poco equilibrata. È preferibile concordare le modifiche con il medico o un dietista esperto di malattie renali.

Controlli nel tempo

Il follow-up comprende esami periodici di bicarbonato, potassio, cloro e funzione renale. Nelle forme distali si controllano anche il calcio nelle urine e la presenza di calcoli o nefrocalcinosi mediante ecografia, con una frequenza stabilita in base alla gravità e alla stabilità della malattia.

Nei bambini vengono monitorati altezza, peso, sviluppo delle ossa e aderenza alla terapia. Nelle forme genetiche associate a perdita dell’udito sono indicati controlli audiologici. Negli adulti con fattori di rischio o segni di fragilità può essere utile una valutazione della densità ossea.

È necessario rivolgersi rapidamente al medico in caso di vomito persistente, disidratazione, marcata debolezza, crampi, riduzione della forza muscolare o peggioramento improvviso dei sintomi. Palpitazioni, svenimento, paralisi o grave debolezza richiedono una valutazione urgente, perché possono indicare un’alterazione pericolosa del potassio.

Fonti e bibliografia

• NIH