Introduzione
La diarrea del viaggiatore è un disturbo relativamente comune che si verifica soprattutto viaggiando in destinazioni in cui le condizioni igienico-sanitarie e l’accesso ad acqua sicura sono limitati. Il rischio varia in base alla destinazione, alla stagione e alla durata del soggiorno e, nelle aree a rischio più elevato, può interessare una quota rilevante dei viaggiatori. È in assoluto una delle patologie più comuni associate ai viaggi.
Le cause sono da ricercarsi in infezioni di tipo batterico, virale e parassitario, sebbene siano i batteri a rappresentare la quota più rilevante in termini di frequenza.
La diarrea del viaggiatore è in genere una condizione autolimitante, che tende cioè a risolversi spontaneamente. In alcune situazioni può tuttavia causare una severa disidratazione o essere il segno di un’infezione che richiede una valutazione medica.
La vendetta di Montezuma
A seconda dei Paesi la condizione può essere colloquialmente indicata con nomi pittoreschi, quali ad esempio “La vendetta di Montezuma” (sovrano azteco del XV-XVI secolo, durante l’invasione spagnola delle Americhe, che secondo la leggenda colpì gli assalitori proprio con la diarrea come punizione per il massacro e la successiva riduzione in schiavitù del popolo azteco da parte del condottiero Cortés nel 1521).
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Cause
La diarrea del viaggiatore è una sindrome intestinale generalmente infettiva, che si manifesta principalmente attraverso lo sviluppo di una diarrea più o meno severa. L’agente responsabile più comune varia in base alla regione presa in considerazione, ma è in genere di natura batterica, come ad esempio:
- Escherichia coli enterotossigeni (ETEC), tra le cause più frequenti,
- Campylobacter jejuni,
- Shigella,
- Salmonella.
Tra i virus ritroviamo in gran parte gli stessi generi che causano gastroenteriti virali (come l’influenza intestinale), ad esempio:
È infine rilevante anche l’infezione da parte di parassiti, tra cui:
L’infezione può colpire tanto il viaggiatore la cui permanenza sia limitata nel tempo, quanto chi si fermi per soggiorni più lunghi. Aver già sofferto di diarrea del viaggiatore non garantisce una protezione affidabile contro episodi successivi, perché gli agenti responsabili sono numerosi e possono essere contratti più volte.
Sembra essere più comune nei climi caldi, nelle aree con scarsa igiene e difficoltà di refrigerazione, a cui consegue una difficoltosa conservazione degli alimenti, oltre che in assenza di acqua potabile. Tra le aree più colpite spiccano:
- Africa subsahariana,
- America Latina,
- Medio Oriente,
- Asia meridionale.
Nella maggior parte dei casi il contagio avviene attraverso il consumo di alimenti e bevande contaminati da materiale fecale.
Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio personali, condizioni in grado cioè di predisporre al contagio, figurano:
- uso di inibitori della pompa protonica, farmaci impiegati per gastrite e acidità di stomaco che riducono l’acidità gastrica, aumentando il pH e indebolendo una delle difese dell’organismo contro i microrganismi ingeriti,
- assunzione recente di antibiotici,
- pratiche sessuali non sicure.
Tra i fattori di rischio che possono favorire lo sviluppo di gravi complicazioni figurano invece:
- gravidanza,
- giovane età, in particolare neonati e bambini piccoli,
- età avanzata,
- malattie gastrointestinali croniche,
- immunodeficienza.
Incubazione
Il periodo d’incubazione varia in base all’agente causale. Virus e batteri si manifestano in genere piuttosto rapidamente, spesso entro 6-96 ore, mentre i parassiti possono richiedere più tempo, frequentemente una o due settimane, prima dell’insorgenza dei sintomi. Le intossicazioni dovute a tossine già presenti negli alimenti possono invece iniziare entro poche ore.
Sintomi
La diarrea del viaggiatore viene spesso definita come l’evacuazione di tre o più scariche di feci non formate in 24 ore, oppure come un aumento significativo della frequenza rispetto alle proprie abitudini. Per decidere il trattamento, tuttavia, è importante valutare soprattutto quanto i sintomi siano intensi e interferiscano con le normali attività.
La diarrea è il sintomo chiave e si manifesta tipicamente in modo improvviso, accompagnata da:
- crampi addominali e aumento della produzione di rumori addominali, detti borborigmi,
- febbre,
- nausea o vomito.
Quanto dura?
La maggior parte dei pazienti migliora entro 1-3 giorni senza trattamento, recuperando completamente in una settimana circa. Sono tuttavia possibili nuove infezioni durante lo stesso viaggio. Più nel dettaglio:
- una diarrea batterica non trattata dura in genere 3-7 giorni,
- una diarrea virale dura generalmente 2-3 giorni,
- la diarrea da protozoi può persistere per settimane o mesi in assenza di trattamento.
Complicazioni
Nei casi più gravi i dolori addominali possono essere particolarmente severi, la febbre molto alta e soprattutto si può andare incontro allo sviluppo di disidratazione a seguito delle continue e violente scariche, con comparsa di segni di riduzione del volume di sangue circolante, come tachicardia e abbassamento della pressione del sangue.
Un attacco acuto di gastroenterite può infine portare a sviluppare sintomi gastrointestinali persistenti, anche a seguito della risoluzione dell’infezione. Questo quadro clinico viene definito sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva.
Altre conseguenze post-infettive poco comuni comprendono:
Quando rivolgersi al medico
In caso di soggetti adulti rivolgersi al medico in presenza di:
- diarrea che non migliora entro circa 48 ore o che persiste dopo il ritorno dal viaggio,
- segni di disidratazione, come sete intensa, poca urina, capogiri, debolezza o confusione,
- vomito che impedisce di bere,
- severo dolore addominale e/o rettale,
- feci sanguinolente, cioè dissenteria, o nere, cioè melena,
- febbre elevata o peggioramento delle condizioni generali.
La valutazione deve essere più tempestiva in gravidanza, nelle persone anziane o immunodepresse e in presenza di importanti malattie croniche. Una febbre comparsa durante o dopo un soggiorno in un’area in cui è presente la malaria richiede una valutazione medica urgente, anche quando è accompagnata da diarrea.
In caso di Paesi esteri e in assenza di punti di riferimento è possibile fare riferimento ad ambasciata, consolato o assicurazione di viaggio per trovare professionisti affidabili ed eventualmente in grado di comprendere la lingua.
Nel caso dei bambini le cautele aumentano, perché sono a maggiore rischio di complicazioni in caso di disidratazione. È importante chiedere rapidamente assistenza medica in presenza di:
- vomito persistente o incapacità di bere,
- febbre alta, soprattutto nei lattanti,
- feci sanguinolente o diarrea molto abbondante,
- secchezza delle fauci o pianto senza lacrime,
- eccessiva sonnolenza, irritabilità o letargia,
- diminuzione del volume di urina prodotto, osservabile nei neonati anche attraverso un minor numero di pannolini bagnati.
Diagnosi
La diagnosi della diarrea del viaggiatore è nella maggior parte dei casi clinica: il medico la formula valutando i sintomi e il recente soggiorno in una zona a rischio. Un episodio lieve, di breve durata e senza segnali d’allarme generalmente non richiede esami di laboratorio.
L’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica, serve a chiarire:
- Paesi visitati, itinerario e date del viaggio,
- momento d’inizio, durata e intensità della diarrea,
- presenza di febbre, sangue o muco nelle feci, vomito e dolore addominale,
- consumo di acqua non sicura, cibi crudi o poco cotti e pasti condivisi con altre persone che si sono ammalate,
- assunzione recente di antibiotici o altri farmaci,
- malattie croniche, gravidanza o condizioni di immunodepressione.
L’esame obiettivo è diretto soprattutto a valutare lo stato generale e l’eventuale disidratazione. Il medico può controllare temperatura, pressione, frequenza cardiaca, stato di coscienza, quantità di urina e presenza di secchezza delle mucose. L’esame dell’addome aiuta a distinguere i comuni crampi intestinali da un dolore localizzato, molto intenso o associato a rigidità, che può suggerire altre patologie.
Quando servono gli esami
Gli esami delle feci non sono necessari di routine. Possono essere indicati in presenza di sangue o muco, febbre elevata, dolore addominale importante, segni di infezione generalizzata, immunodepressione, sintomi severi o sospetto di un focolaio che coinvolga più persone. Possono inoltre essere richiesti quando la diarrea non migliora, si ripresenta o dura almeno due settimane.
A seconda del caso, il laboratorio può eseguire una coltura delle feci, test per tossine o antigeni e test molecolari, come la PCR, capaci di cercare contemporaneamente diversi microrganismi. Questi pannelli sono sensibili, ma possono talvolta rilevare la presenza di un germe senza dimostrare che sia la vera causa dei sintomi; il risultato deve quindi essere interpretato insieme al quadro clinico.
Se la diarrea persiste per almeno due settimane, aumenta la probabilità di un’infezione parassitaria. Il medico può richiedere esami specifici per Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba e altri protozoi. In alcuni casi sono necessari più campioni raccolti in giorni diversi. La sola osservazione microscopica non sempre permette di distinguere specie innocue da specie responsabili di malattia.
La ricerca di Clostridioides difficile può essere opportuna dopo una recente terapia antibiotica, soprattutto se la diarrea è persistente o è iniziata durante o dopo il trattamento. Gli esami del sangue, come emocromo, creatinina ed elettroliti, sono riservati soprattutto ai pazienti disidratati, fragili o con malattia severa. Le emocolture possono essere necessarie quando si sospettano sepsi, febbre tifoide o un’infezione diffusa.
Ecografie, radiografie, tomografia computerizzata ed endoscopia non fanno parte degli accertamenti di routine. Sono utilizzate solo quando il dolore, la durata dei sintomi o altri reperti fanno sospettare complicazioni o diagnosi differenti.
Diagnosi differenziale
Non ogni diarrea comparsa durante un viaggio è necessariamente una diarrea del viaggiatore. Il medico può dover escludere effetti indesiderati dei farmaci, intolleranze temporanee, malattie infiammatorie intestinali, celiachia, appendicite e altre patologie addominali. In chi presenta sintomi persistenti va considerata anche la sindrome dell’intestino irritabile post-infettiva.
Una febbre importante dopo un viaggio può dipendere da malattie diverse dalla gastroenterite. Se il soggiorno ha interessato aree a rischio, è essenziale valutare tempestivamente anche malaria, febbre tifoide e altre infezioni sistemiche.
È indicata una valutazione infettivologica o gastroenterologica quando la diagnosi rimane incerta, la diarrea persiste, gli esami evidenziano un microrganismo difficile da trattare, sono presenti immunodepressione o complicazioni, oppure si sospetta una malattia intestinale non infettiva.
Cura e rimedi
Gli obiettivi della cura sono prevenire o correggere la disidratazione, alleviare i sintomi e riconoscere i casi nei quali è necessario un trattamento specifico. La maggior parte degli episodi lievi migliora spontaneamente e non richiede antibiotici. Il trattamento cambia in base alla gravità, all’età, alle condizioni di salute e alla presenza di febbre o sangue nelle feci.
Reidratazione
La reintegrazione di liquidi e sali minerali è il trattamento più importante. In caso di perdite rilevanti sono preferibili le soluzioni reidratanti orali, disponibili in bustine da sciogliere esattamente nella quantità d’acqua indicata sulla confezione. Occorre utilizzare acqua imbottigliata sigillata, bollita o altrimenti resa sicura.
Le soluzioni reidratanti contengono acqua, glucosio e sali in proporzioni studiate per favorirne l’assorbimento intestinale. Non vanno preparate più concentrate o più diluite del previsto. Nei casi lievi, un adulto altrimenti sano può assumere anche acqua, brodo e altri liquidi sicuri. Bevande molto zuccherate, bibite gassate e grandi quantità di succhi possono peggiorare la diarrea.
Neonati e bambini piccoli devono iniziare precocemente la reidratazione orale. L’allattamento al seno va continuato e, salvo diversa indicazione medica, non è necessario sospendere il latte formulato. Una grave disidratazione, lo stato confusionale, lo shock o l’impossibilità di trattenere i liquidi richiedono assistenza urgente e possono rendere necessaria la somministrazione di liquidi per via endovenosa.
Farmaci contro la diarrea
Negli adulti con diarrea acquosa e senza febbre o sangue nelle feci, la loperamide può ridurre temporaneamente il numero delle evacuazioni e l’urgenza. Può essere utile, ad esempio, quando è indispensabile affrontare uno spostamento, ed è spesso inclusa tra i farmaci da portare con sé in viaggio. Va utilizzata rispettando il foglietto illustrativo e senza superare la dose o la durata consigliate; tra i prodotti disponibili figura, ad esempio, Imodium®.
La loperamide non cura l’infezione e non deve essere usata come unico trattamento in presenza di sangue nelle feci, febbre o sospetta diarrea invasiva. È inoltre da evitare in caso di addome molto gonfio, stitichezza o peggioramento del dolore. Nei bambini, in gravidanza e durante l’allattamento va usata solo dopo aver chiesto consiglio al medico o al farmacista.
Il subsalicilato di bismuto può attenuare alcuni episodi lievi, ma è difficilmente reperibile in Italia e presenta numerose controindicazioni. Può scurire temporaneamente lingua e feci e causare stitichezza, nausea o, più raramente, acufeni. Deve essere evitato in gravidanza, nei bambini, nelle persone allergiche all’aspirina, in caso di insufficienza renale e da chi assume anticoagulanti, salicilati o determinati altri farmaci.
Antibiotici
Gli antibiotici non sono raccomandati per una diarrea lieve che non interferisce con le attività. Possono essere valutati dal medico quando la diarrea è moderata e compromette il viaggio e sono generalmente indicati nei casi severi o incapacitanti. La presenza di dissenteria, cioè feci con sangue, viene considerata un segno di malattia severa e richiede una valutazione medica.
Quando è necessario un trattamento empirico, l’azitromicina è spesso preferita, in particolare in presenza di febbre o dissenteria e dopo viaggi in aree con elevata resistenza ad altri antibiotici. Può causare nausea, diarrea, interazioni farmacologiche e, nelle persone predisposte, alterazioni del ritmo cardiaco.
I fluorochinoloni, come la ciprofloxacina, sono oggi meno affidabili in numerose destinazioni a causa delle resistenze batteriche. Presentano inoltre possibili effetti indesiderati importanti, tra cui problemi a tendini, nervi e sistema nervoso, e devono essere prescritti solo dopo aver valutato benefici e rischi.
Rifaximina e altri antibiotici scarsamente assorbiti possono essere impiegati soltanto in situazioni selezionate di diarrea non invasiva. Non sono adatti quando sono presenti febbre, sangue nelle feci o il sospetto di batteri capaci di invadere la parete intestinale.
La scelta dipende dalla destinazione, dal quadro clinico, dalle resistenze locali, dall’età, dalla gravidanza e dalle eventuali interazioni con altri farmaci. Un antibiotico può ridurre di circa uno o due giorni la durata di un’infezione batterica sensibile, ma può causare effetti indesiderati, favorire Clostridioides difficile e aumentare la colonizzazione da batteri resistenti.
Non bisogna iniziare antibiotici avanzati da precedenti terapie. In alcune infezioni da Escherichia coli produttore della tossina Shiga gli antibiotici possono aumentare il rischio di complicazioni; la comparsa di diarrea sanguinolenta richiede quindi prudenza e valutazione medica. L’eventuale antibiotico da portare in viaggio deve essere prescritto prima della partenza, con istruzioni precise su quando assumerlo.
Infezioni parassitarie
Una diarrea che dura almeno due settimane, soprattutto se accompagnata da gonfiore, gas, feci untuose o perdita di peso, può essere dovuta a protozoi. In questi casi non è opportuno prolungare un trattamento antibiotico empirico: sono necessari esami mirati e una terapia scelta in base al microrganismo identificato.
Giardiasi, amebiasi, criptosporidiosi e ciclosporiasi richiedono approcci differenti. Alcune guariscono spontaneamente, mentre altre devono essere trattate con farmaci specifici. Nell’amebiasi, per esempio, può essere necessaria una combinazione di trattamenti per eliminare sia l’infezione dei tessuti sia i parassiti rimasti nell’intestino. La gestione va affidata al medico.
E i fermenti lattici?
Le evidenze sull’efficacia dei fermenti lattici e degli altri probiotici nella prevenzione o nella cura della diarrea del viaggiatore sono insufficienti e non consentono di raccomandarne l’uso di routine. Prodotti diversi possono contenere ceppi e dosi non equivalenti, rendendo difficile prevederne l’effetto.
Nelle persone sane sono generalmente ben tollerati, ma possono causare gonfiore e non sono completamente privi di rischi. Le persone gravemente malate, immunodepresse o portatrici di cateteri venosi dovrebbero evitarli salvo indicazione medica. Non sostituiscono la reidratazione, gli accertamenti o le cure necessarie.
Alimentazione e stile di vita
Non è in genere necessario digiunare. Appena tollerato, è possibile riprendere una dieta normale con pasti piccoli e semplici, scegliendo alimenti sicuri. Riso, pasta, pane, patate, banane, zuppe e carni ben cotte possono risultare più facili da tollerare, ma non esiste una dieta obbligatoria.
È consigliabile evitare temporaneamente alcol, pasti molto grassi e grandi quantità di bevande zuccherate. Dopo una gastroenterite può comparire una transitoria difficoltà a digerire il lattosio: se latte e latticini peggiorano gonfiore o diarrea, può essere utile limitarli per alcuni giorni senza eliminarli a lungo senza necessità.
È inoltre importante lavarsi accuratamente le mani dopo essere andati in bagno e prima di preparare o consumare alimenti. Finché i sintomi persistono, non si dovrebbe preparare cibo per altre persone e va evitata la condivisione di asciugamani e oggetti che possono essere contaminati.
Controlli e follow-up
Un episodio lieve che migliora progressivamente non richiede normalmente controlli. È invece necessario rivolgersi al medico se non si osserva un miglioramento entro circa 48 ore, se i sintomi ricompaiono, se la diarrea dura almeno due settimane o se compaiono febbre elevata, sangue nelle feci, disidratazione, dolore intenso o peggioramento delle condizioni generali.
Neonati, bambini piccoli, anziani, donne in gravidanza, persone immunodepresse e pazienti con malattie renali, cardiache o intestinali devono essere valutati più precocemente. Un trattamento iniziato autonomamente durante il viaggio non deve ritardare la richiesta di assistenza in presenza di segnali d’allarme.
Prevenzione
Fallo bollire, cuocilo, sbuccialo o dimenticalo.
L’atto di prevenzione più importante è evitare, per quanto possibile, il consumo di alimenti e liquidi a rischio, come acqua che non provenga da bottiglie sigillate; per la stessa ragione è necessario evitare anche il ghiaccio di origine non sicura. Si raccomanda inoltre di lavarsi frequentemente le mani, evitare verdura cruda e frutta che non possa essere sbucciata personalmente, oltre a cibi crudi, poco cotti o conservati a temperatura inadeguata. Queste precauzioni riducono il rischio, ma non possono eliminarlo completamente perché anche l’igiene di cucine e ristoranti ha un ruolo importante.
L’alcol eventualmente presente in un cocktail non rende sicuri l’acqua, il ghiaccio o gli altri ingredienti contaminati.
È possibile valutare con il proprio medico il ricorso al subsalicilato di bismuto in forma di prevenzione, benché sia di difficile reperibilità in Italia e richieda somministrazioni ripetute. Non è scevro dal rischio di effetti indesiderati come:
- lingua di colore nero,
- feci scure,
- stitichezza,
- nausea,
- acufene, raramente.
Non è indicato in gravidanza o nei bambini e deve essere evitato in caso di allergia all’aspirina, insufficienza renale e assunzione di anticoagulanti, altri salicilati o alcuni farmaci potenzialmente interagenti.
Gli antibiotici preventivi non sono raccomandati per la grande maggioranza dei viaggiatori, per almeno tre importanti ragioni:
- rischio di effetti indesiderati e infezione da Clostridioides difficile,
- selezione e acquisizione di batteri resistenti agli antibiotici,
- inefficacia verso infezioni virali e parassitarie.
Una profilassi antibiotica può essere presa in considerazione solo eccezionalmente, per viaggi brevi in persone ad altissimo rischio di gravi conseguenze, come alcuni pazienti immunodepressi o affetti da importanti comorbidità. La decisione spetta a un medico esperto di medicina dei viaggi, dopo una valutazione individuale.
Fonti e bibliografia
- Travelers Diarrhea – Noel Dunn; Chika N. Okafor.
- MayoClinic
- Istituto Superiore di Sanità
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