Introduzione
L’artrite reattiva è un’infiammazione acuta non purulenta delle articolazioni scatenata da un’infezione localizzata in altre parti del corpo.
L’artrite si sviluppa dopo circa 1-6 settimane dall’infezione, che più comunemente è sostenuta da microorganismi che colpiscono il tratto intestinale o le vie genito-urinarie. L’artrite reattiva fa parte, insieme ad altre patologie reumatologiche, del gruppo delle spondiloartriti sieronegative, perché ne condivide alcune caratteristiche peculiari comuni, come la positività per l’antigene HLA-B27 e la negatività per il fattore reumatoide (un marker valutato con esami del sangue specifici).
In alcuni casi l’artrite reattiva viene anche chiamata Sindrome di Reiter, seppur con questo termine si indichi una specifica forma di artrite reattiva di lunga durata e caratterizzata dalla classica triade
- artrite (infiammazione delle articolazioni),
- congiuntivite (infiammazione della congiuntiva dell’occhio),
- uretrite (infiammazione delle vie urinarie).
L’insorgenza dell’artrite reattiva presenta un’importante componente genetica; i soggetti che presentano l’antigene HLA-B27 hanno una maggiore possibilità di svilupparla in seguito ad infezione. Il rischio di sviluppare l’artrite reattiva è di circa l’1-4% nella popolazione generale, ma nei soggetti portatori dell’antigene HLA-B27 il rischio aumenta fino al 20-25%.
L’artrite reattiva si sviluppa più comunemente in soggetti giovani-adulti di età compresa tra i 18 e i 40 anni, più raramente in bambini o anziani. Quando conseguenti ad un’infezione del tratto gastrointestinale non presentano una predilezione per il sesso, mentre quando seguono un’infezione del tratto genitourinario sono più comuni negli uomini.
Annualmente l’artrite reattiva colpisce circa 1-30 soggetti ogni 100.000 abitanti.
È importante non confondere l’artrite reattiva con l’artrite settica.
- L’artrite settica è una patologia in cui il micro-organismo patogeno è situato direttamente all’interno dell’articolazione e potrà essere ritrovato con l’analisi del liquido sinoviale.
- Nell’artrite reattiva, invece, il microrganismo infetta le mucose del tratto intestinale o genitourinario e solo in seguito, soprattutto in individui geneticamente predisposti, sarà in grado di sviluppare una infiammazione articolare non purulenta. Nell’artrite reattiva il microrganismo non viene in genere rilevato all’interno dell’articolazione nel liquido sinoviale.
I sintomi dell’artrite reattiva comprendono sia manifestazioni articolari che extra-articolari. Le manifestazioni articolari coinvolgono più frequentemente le articolazioni degli arti inferiori (gambe), che si presenteranno tipicamente
- gonfie,
- dolenti,
- arrossate,
- calde,
- rigide,
- con difficoltà nel loro utilizzo.
Tra le manifestazioni extra-articolari più comuni troviamo invece sintomi generici sistemici come
- febbre moderata,
- stanchezza persistente,
- perdita di peso,
- congiuntiviti
- e ulcere orali.
Molte volte il paziente presenta, prima delle manifestazioni cliniche caratteristiche di artrite reattiva, dei sintomi tipici di infezioni gastrointestinali o genito-urinarie, come
L’artrite reattiva tende a risolversi spontaneamente in circa 2-4 mesi, anche se in alcuni casi può presentare recidive o persistere per lunghi periodi, anche anni.
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Causa
L’artrite reattiva è scatenata da un’infezione, solitamente localizzata nel tratto gastrointestinale o genito-urinario.
I microbi più spesso responsabili dell’infezione che determina artrite reattiva sono:
- tratto digestivo:
- Shigella (flexneri, sonnei),
- Yersinia (enterocolitica, pseudotuberculosis),
- Salmonella (tutti i sierotipi),
- Campylobacter (jejuni, fetus, lari);
- tratto genito-urinario:
- Chlamydia trachomatis,
- Ureaplasma urealyticum.
Meno comunemente può essere conseguente a mononucleosi e quinta malattia.
In seguito all’infezione il sistema immunitario dell’organismo può cross-reagire (cioè scambiare per bersagli) anche contro strutture articolari ed extra-articolari. Questo vuol dire che il sistema immunitario, oltre che a eliminare il micro-organismo patogeno, danneggia anche strutture proprie dell’organismo. Fortunatamente succede solo raramente e avviene più frequentemente in soggetti predisposti geneticamente, come coloro che possiedono l’antigene HLA-B27.
L’artrite reattiva è quindi una risposta immunitaria patologica causata sia dall’infezione batterica, sia dall’individuale predisposizione genetica del soggetto.
Fattori di rischio
Il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell’artrite reattiva è la presenza dell’antigene HLA-B27. Ben il 60-85% dei pazienti che sviluppano artrite reattiva sono HLA-B27 positivi.
Gli antigeni leucocitari umani (HLA -Human leukocyte antigen) sono delle proteine che permettono al sistema immunitario di discriminare tra le cellule del nostro organismo e quelle estranee. Ogni individuo ha una combinazione di antigeni HLA specifica, presente sulla superficie dei leucociti e di altre cellule. Possedere l’antigene HLA-B27 non è patologico di per sé, ma predispone all’insorgenza di artrite reattiva e di altre patologie autoimmunitarie.
La presenza dell’antigene HLA-B27 aumenta il rischio di sviluppare artrite reattiva fino anche a 50 volte in seguito a infezione del tratto intestinale o genito-urinario. Predispone inoltre anche recidive della patologia e la persistenza nel tempo (cronicizzazione) dell’artrite.
Sintomi
Il quadro clinico dell’artrite reattiva può comprendere non solo sintomi articolari, ma anche l’interessamento di manifestazioni extra-articolari.
Il sintomo più comune è l’infiammazione delle articolazioni e dei tendini, con la comparsa di dolore, rigidità e gonfiore che interessa tipicamente ginocchia, piedi, dita dei piedi, fianchi e caviglie. In alcuni soggetti possono comparire anche
- infiammazione del tratto genito-urinario (con dolore e bruciore durante la minzione),
- infiammazione oculare (con arrossamento, secrezione appiccicosa, …).
Sintomi articolari
L’interessamento articolare si manifesta con un quadro infiammatorio acuto non purulento, che compare di solito dopo circa 1-6 settimane dall’infezione.
Vengono prevalentemente interessate dall’infiammazione le articolazioni delle gambe in maniera asimmetrica (differente tra destra e sinistra). Inizialmente vengono coinvolte le articolazioni più piccole periferiche, come quelle del piede o della mano, ma con l’andare del tempo l’infiammazione può interessare anche le articolazioni più grandi, come il ginocchio e l’anca o il gomito e la spalla, con un andamento che viene definito centripeto (dalla periferia al centro).
L’articolazione infiammata si presenta con
- gonfiore,
- dolore (si presenta principalmente a riposo e tende a migliorare con il movimento),
- rossore,
- calore,
- rigidità, con perdita della funziona motoria (dura più di 30 minuti dopo un periodo di riposo).
Oltre all’infiammazione delle articolazioni, l’artrite reattiva può presentare anche l’infiammazione dei tendini e l’inserzione dei tendini sulle ossa (entesi). Questo può portare frequentemente all’infiammazione del tendine d’Achille, che si manifesta con una importante difficoltà nella deambulazione.
In un numero minore di casi l’infiammazione può coinvolgere le articolazioni della colonna vertebrale (spondilite), soprattutto nelle forme persistenti (croniche).
Sintomi extra-articolari
Oltre alle classiche manifestazioni articolari, i soggetti con artrite reattiva possono sviluppare anche le seguenti manifestazioni extra-articolari
- febbre moderata,
- affaticamento persistente,
- perdita di peso,
- ulcere orali asintomatiche e transitorie,
- congiuntivite (coinvolge entrambi gli occhi e presenta una remissione completa entro circa un mese; i sintomi più comuni sono rossore, gonfiore e prurito dell’occhio e fastidio alla luce),
- uveite anteriore acuta (si sviluppa nel 20% circa dei pazienti, soprattutto in quelli con l’antigene HLA-B27; si manifesta più tipicamente con dolore all’occhio, fastidio alla luce, lacrimazione e annebbiamento visivo),
- cheratoderma pseudo-blenorragico (comparsa di lesioni eritemato-papulose alla pianta dei piedi e/o al palmo delle mani),
- balanite circinata (si manifesta con piccole ulcere superficiali, transitorie e relativamente indolori a livello del glande),
- onicopatia (unghie ispessite ma più fragili),
- complicanze cardio-vascolari (fortunatamente rare, possono essere pericardite, disturbi della conduzione atrioventricolare, aortite).
Diagnosi
La diagnosi di artrite reattiva è prevalentemente clinica e si basa sull’identificazione di un’infiammazione articolare che segue temporalmente un’infezione gastrointestinale o urogenitale. Il medico valuterà la combinazione dei sintomi articolari, dei segni extra-articolari (come congiuntivite o lesioni cutanee) e della storia clinica recente del paziente.
Poiché non esiste un singolo test “definitivo” per l’artrite reattiva, il percorso diagnostico mira a confermare il sospetto clinico e, soprattutto, a escludere altre patologie simili, come l’artrite psoriasica, la gotta o, più urgentemente, l’artrite settica.
Esami di laboratorio
Gli esami del sangue e di laboratorio sono fondamentali per supportare la diagnosi:
- Indici di flogosi: la VES e la proteina C-reattiva (PCR) sono solitamente elevate nella fase acuta, riflettendo lo stato infiammatorio generale.
- Ricerca dell’antigene HLA-B27: pur non essendo necessario per la diagnosi, la sua presenza rafforza il sospetto clinico, specialmente in casi con sintomi incompleti, e suggerisce un rischio maggiore di cronicizzazione.
- Screening per infezioni recenti: si eseguono test per identificare il patogeno scatenante. Questo include la ricerca di Chlamydia trachomatis tramite test molecolari (NAAT) su urine o tamponi uretrali/cervicali, e coprocolture per germi enterici (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). Anche la ricerca di anticorpi specifici nel sangue può essere utile se l’infezione acuta è già passata.
- Artrocentesi: consiste nel prelievo di un campione di liquido sinoviale dall’articolazione gonfia. Questo passaggio è cruciale per escludere la presenza di batteri vivi (artrite settica) o di cristalli (gotta). Nell’artrite reattiva, il liquido appare infiammatorio ma sterile (coltura negativa).
Esami strumentali
Le tecniche di imaging aiutano a valutare l’entità del danno e a monitorare l’evoluzione della malattia:
- Ecografia articolare con Power Doppler: è oggi considerata lo standard per visualizzare l’infiammazione precoce non solo delle articolazioni, ma anche delle entesi (i punti di inserzione dei tendini sull’osso), caratteristica distintiva di questa patologia.
- Radiografia tradizionale: nelle fasi iniziali può risultare normale. Nelle forme croniche o recidivanti può mostrare erosioni ossee o la formazione di nuovi segmenti ossei (sindesmofiti) e segni di infiammazione alle articolazioni sacro-iliache.
- Risonanza Magnetica (RM): è l’esame più sensibile per rilevare precocemente l’edema osseo e l’infiammazione della colonna vertebrale o delle articolazioni sacro-iliache (sacroileite), spesso non visibili con la radiografia standard.
- Tomografia Computerizzata (TC): utilizzata meno frequentemente, può essere utile per uno studio dettagliato delle alterazioni ossee nelle forme croniche complesse.
Cura
L’obiettivo principale della cura è ridurre il dolore, controllare l’infiammazione e prevenire danni articolari permanenti, favorendo la ripresa della normale mobilità. Il trattamento è personalizzato in base alla gravità dei sintomi e alla durata della malattia (forma acuta o cronica).
L’approccio terapeutico attuale comprende diverse opzioni:
- Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): rappresentano la prima linea di trattamento. Farmaci come l’ibuprofene, il diclofenac o l’aspirina (quest’ultima usata oggi meno frequentemente per questa specifica indicazione) sono efficaci nel ridurre dolore e gonfiore nella maggior parte dei pazienti.
- Corticosteroidi: se un’articolazione è particolarmente gonfia e i FANS non bastano, le infiltrazioni locali di cortisone possono offrire un rapido sollievo. Il ricorso ai corticosteroidi per via orale è generalmente limitato ai casi più gravi o con interessamento di più articolazioni.
- Antibiotici: sono indicati esclusivamente per curare l’infezione batterica originaria, se ancora attiva (specialmente in caso di infezione da Chlamydia, dove il trattamento è esteso anche al partner). È importante sottolineare che l’antibiotico cura l’infezione, ma non sempre risolve immediatamente l’artrite, che è una reazione immunitaria successiva.
- Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs): se l’artrite persiste per più di 2-3 mesi o non risponde ai FANS, si utilizzano farmaci come la sulfasalazina o il metotrexate per modulare la risposta immunitaria e proteggere le articolazioni.
- Terapie biologiche e avanzate: nei casi cronici resistenti ai trattamenti tradizionali, si utilizzano farmaci biotecnologici (come gli inibitori del TNF-alfa o dell’IL-17) o i JAK-inibitori. Queste terapie colpiscono in modo mirato le molecole responsabili dell’infiammazione cronica.
Stile di vita e fisioterapia
Il ruolo del paziente è centrale nel percorso di guarigione. Durante la fase acuta è necessario il riposo delle articolazioni colpite per evitare di peggiorare l’infiammazione. Tuttavia, non appena il dolore diminuisce, è fondamentale iniziare un programma di fisioterapia con esercizi di stretching e rinforzo muscolare per prevenire la rigidità e l’atrofia muscolare.
Mantenere un peso corporeo adeguato è consigliato per ridurre il carico sulle articolazioni degli arti inferiori (ginocchia e caviglie), che sono le più colpite. L’applicazione di impacchi freddi (crioterapia) sulle articolazioni calde e gonfie può fornire un sollievo temporaneo non farmacologico molto utile nella gestione quotidiana.
Fonti e bibliografia
- Valentini B. UNIREUMA-REUMATOLOGIA per studenti e medici di medicina generale. 2015.
- Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
- Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
