Introduzione
La spondilite anchilosante è una malattia
- infiammatoria (che causa infiammazione e dolore),
- cronica (che persiste nel tempo),
- sistemica (che coinvolge l’intero organismo)
che fa parte delle spondiloartriti sieronegative, un vasto gruppo di artriti infiammatorie accomunate dal coinvolgimento di
- colonna vertebrale (spondilo-)
- e articolazioni periferiche (-artriti).
Vengono definite sieronegative per l’assenza nel sangue del fattore reumatoide, un anticorpo misurabile nel sangue, e colpiscono prevalentemente individui geneticamente predisposti, in particolare i portatori dell’antigene HLA B-27.
La spondilite anchilosante colpisce primariamente lo scheletro assiale, ovvero le articolazioni della colonna vertebrale e le articolazioni sacro-iliache, ma può interessare anche altre articolazioni, soprattutto quelle dell’anca e della spalla, mentre coinvolge solo raramente le articolazioni degli arti. È una patologia che conduce alla fibrosi e alla ossificazione (anchilosi) progressiva delle strutture coinvolte.
I sintomi più comuni della spondilite anchilosante sono:
- mal di schiena lombare,
- dolore e infiammazione alle altre articolazioni (ad esempio fianchi e ginocchia),
- fatica.
Il quadro clinico comprende sia manifestazioni articolari che extra-articolari; i sintomi articolari coinvolgono più frequentemente le articolazioni dello scheletro assile (articolazioni della colonna vertebrale e articolazioni sacro-iliache), con dolore e comparsa di progressiva rigidità; tra le manifestazioni extra-articolari la più comune è l’uveite anteriore, che si presenta con
- dolore all’occhio,
- fastidio alla luce,
- lacrimazione
- e annebbiamento visivo,
ma può manifestarsi anche un coinvolgimento
- cardiovascolare,
- neurologico
- e genito-urinario.
La spondilite anchilosante è una patologia cronica con andamento intermittente, in cui si alternano periodi di attività di malattia a periodi di remissione.
Attualmente non esiste una cura definitiva per eradicare la malattia, ma i moderni protocolli terapeutici permettono di controllare efficacemente i sintomi, bloccare la progressione del danno strutturale e garantire una qualità di vita sovrapponibile a quella della popolazione generale.
Spondilite anchilosante nelle donne
Benché la spondilite anchilosante sia più comune nell’uomo rispetto alla donna, la differenza percentuale è in realtà molto meno profonda di quanto si pensava fino a pochi anni fa; purtroppo ancora oggi la convinzione che la malattia sia prettamente maschile è spesso causa di un importante ritardo nella diagnosi nelle donne, anche perché il danno rilevabile dallo studio radiografico è spesso più accentuato nel sesso maschile, e si tratta in molti casi del fattore chiave per la diagnosi.
A peggiorare la situazione è la constatazione che i farmaci biologici, trattamento di prima linea insieme a quelli antinfiammatori, potrebbero essere meno efficaci nelle donne.
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Cause
La spondilite anchilosante interessa circa lo 0,25-1% della popolazione caucasica ed è più frequente nel sesso maschile, con un rapporto di circa 2 a 1 rispetto al sesso femminile. La maggiore prevalenza nell’uomo può essere in parte spiegata dal fatto che nella donna i quadri clinici e radiologici della spondilite anchilosante sono meno importanti ed evolvono più lentamente, rendendo la patologia più sotto-diagnosticata nel sesso femminile.
Non si conosce con precisione la causa che determina lo sviluppo di spondilite anchilosante, ma sembra essere dovuta a una combinazione di fattori genetici, legati principalmente all’antigene HLA-B27, e fattori ambientali, probabilmente di natura infettiva.
Secondo le ipotesi attualmente più accreditate, la malattia sarebbe innescata da pregresse infezioni che, una volta debellate, porterebbero il sistema immunitario a reagire erroneamente anche contro strutture articolari ed extra-articolari: questo significa che il sistema immunitario, oltre ad eliminare il micro-organismo patogeno, danneggia anche strutture proprie dell’organismo. La motivazione per cui si instauri questo meccanismo patogenetico non è conosciuta, ma un ruolo fondamentale sembra essere svolto dall’antigene HLA-B27, motivo per cui i soggetti portatori di questo antigene sono più propensi allo sviluppo della spondilite anchilosante.
Una volta che si è instaurato il processo infiammatorio, il ruolo chiave nel mantenimento dell’infiammazione viene svolto dalla citochina TNF-alfa.
Fattori di rischio
Il principale fattore di rischio per lo sviluppo della spondilite anchilosante è la presenza dell’antigene HLA-B27, più del 90% dei pazienti che sviluppano la malattia ne sono infatti portatori.
Gli antigeni leucocitari umani (HLA -Human leukocyte antigen) sono delle proteine che permettono al sistema immunitario di discriminare tra le cellule del nostro organismo e quelle estranee. Ogni individuo ha una combinazione di antigeni HLA specifica, presente sulla superficie dei leucociti e di altre cellule.
Possedere l’antigene HLA-B27 non è patologico, ma predispone all’insorgenza della spondilite anchilosante e di altre patologie autoimmunitarie. Solo una piccola parte dei soggetti portatori dell’antigene HLA-B27 svilupperà la malattia.
Altri fattori di rischio per lo sviluppo di spondilite anchilosante sono
- Familiarità – Soggetti che hanno parenti stretti con spondilite anchilosante hanno maggiori probabilità di sviluppare la malattia.
- Sesso maschile.
- Essere portatori dell’antigene HLA-B60, con caratteristiche simili a quelle riportate per l’antigene HLA-B27.
Sintomi
La malattia esordisce tipicamente nel giovane adulto, intorno ai 25 anni, anche se non sono infrequenti casi di diagnosi giovanile in soggetti con meno di 20 anni. Sono invece rari i casi in cui la malattia si manifesta primariamente dopo i 45 anni.
Il quadro clinico della spondilite anchilosante non comprende solo sintomi articolari, ma anche l’interessamento di manifestazioni extra-articolari.
Le articolazioni principalmente colpite nella spondilite anchilosante sono quelle dello scheletro assile (articolazioni della colonna vertebrale e articolazioni sacroiliache). L’interessamento dello scheletro assile si presenta tipicamente con i seguenti sintomi
- Dolore lombare: rappresenta nella maggior parte dei pazienti la prima manifestazione della spondilite anchilosante ed ha un esordio lento, progressivo e insidioso. Si associa a rigidità mattutina in sede lombosacrale della durata maggiore a 30 minuti, che tende a migliorare con il movimento dell’articolazione.
- Dolore alla gamba: il dolore può interessare anche la zona del gluteo (sedere), fino a irradiarsi anche posteriormente alla coscia. L’interessamento posteriore della coscia ricorda la sciatica, ma con l’importante differenza che in questo caso il dolore non scende sotto al ginocchio e viene per questo motivo chiamata sciatica mozza. La sciatica mozza può essere presente in entrambe le gambe o più tipicamente in una sola e può anche alternarsi da un lato all’altro.
- Rigidità assile: con il progredire della patologia, la spondilite anchilosante determina un graduale perdita della mobilità in flessione, in estensione e nei movimenti laterali della colonna vertebrale.
- Alterazioni della forma della colonna vertebrale: inizialmente si assiste alla progressiva scomparsa della lordosi lombare, poi l’accentuazione della cifosi dorsale. Questo comporta anche riduzione dell’espansibilità toracica, che potrebbe generare anche l’insorgenza di lievi difficoltà respiratorie, soprattutto in inspirazione profonda.
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Il coinvolgimento delle articolazioni periferiche è molto più raro. Quando vengono interessate le articolazioni periferiche, le più colpite sono l’articolazione dell’anca e della spalla, in maniera asimmetrica (non contemporaneo tra destra e sinistra).
I sintomi che si presentano nell’articolazione coinvolta sono
- dolore, con rigidità mattutina maggiore a 30 minuti che tende a migliorare con il movimento.
- rigidità, che tende a peggiorare con l’evoluzione della patologia.
Molto frequente è l’infiammazione delle entesi (l’inserzione dei tendini muscolari sulle ossa). Le sedi più colpite sono l’inserzione del tendine Achilleo e l’inserzione della fascia plantare al calcagno. Le entesiti si manifestano con
- dolore (si manifesta soprattutto durante la contrazione del muscolo interessato, mentre a riposo può non essere presente).
- gonfiore.
Manifestazioni extra-articolari e complicazioni
Oltre alle classiche manifestazioni articolari, i soggetti con spondilite anchilosante possono sviluppare anche le seguenti manifestazioni extra-articolari
- Uveite anteriore: è la manifestazione extra-articolare più frequente. Si manifesta con dolore all’occhio, fastidio alla luce, lacrimazione e annebbiamento visivo. Colpisce il 25-30% dei pazienti con spondilite anchilosante ed è sempre unilaterale, seppur, una volta risolta in un occhio, presenti una forte tendenza a ricorrere all’altro occhio in un secondo momento. Deve essere trattata rapidamente per evitare esiti cicatriziali che potrebbero compromettere la capacità visiva permanentemente.
- Coinvolgimento cardiovascolare, raro e solitamente tardivo. Possono verificarsi
- aortite ascendente,
- dilatazione dell’anello aortico,
- insufficienza aortica,
- anomalie della conduzione cardiaca,
- cardiomegalia;
- fibrosi polmonare apicale bilaterale,
- coinvolgimento neurologico: la rigidità della colonna vertebrale rende i pazienti affetti da spondilite anchilosante maggiormente suscettibili ai traumi cervicali, che possono in un numero maggiore di casi determinare fratture vertebrali cervicali, con conseguenti lesioni al midollo spinale. I pazienti con spondilite anchilosante presentano inoltre una certa instabilità delle vertebre cervicali C1 e C2, che può determinare lesioni del midollo spinale.
- lesioni infiammatorie della mucosa intestinale a livello di ileo e colon, clinicamente asintomatiche (senza sintomi).
- coinvolgimento genito-urinario. Possono per esempio verificarsi prostatiti, che solitamente si manifestano con una aumentata frequenza della minzione, un’urgenza della minzione e bruciore o dolore durante l’emissione delle urine.
- amiloidosi: accumulo extracellulare di materiale proteico fibrillare, definito come amiloide, a livello di numerosi organi, in grado di alterarne la funzionalità. È rara e si presenta più tipicamente in spondiliti anchilosanti di vecchia data non trattate.
- Osteoporosi, ossia un indebolimento delle ossa.
La prognosi della spondilite anchilosante è oggi molto più favorevole rispetto al passato grazie all’introduzione dei farmaci biologici, che possono prevenire l’anchilosi ossea se somministrati precocemente. Tuttavia, la condizione rimane variabile: se in alcuni pazienti la patologia può essere controllata in modo ottimale, in altri può residuare una disabilità legata alla fusione delle vertebre.
Diagnosi
La diagnosi precoce è l’obiettivo cardine della moderna reumatologia per evitare che l’infiammazione porti a danni ossei irreversibili. Il processo diagnostico si basa oggi sui criteri ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society), che permettono di identificare la malattia anche nelle fasi “non radiografiche”, ovvero prima che il danno sia visibile alle comuni radiografie.
Valutazione clinica ed esame obiettivo
Il medico ricerca innanzitutto i segni del cosiddetto “dolore lombare infiammatorio”, che si distingue dal comune mal di schiena meccanico perché migliora con il movimento, peggiora con il riposo, compare di notte e si associa a una significativa rigidità al risveglio.
Durante l’esame obiettivo vengono effettuate prove specifiche per misurare la mobilità della colonna e delle articolazioni sacro-iliache:
- Test di Schober: serve a misurare la capacità di flessione della colonna lombare. Si segnano due punti sulla schiena e si misura quanto si distanziano quando il paziente si piega in avanti; un aumento inferiore ai 5 cm suggerisce una ridotta mobilità.
- Manovra di Faber: il paziente, sdraiato, flette e ruota la gamba verso l’esterno. Se la manovra evoca dolore profondo nel gluteo, è indice di infiammazione delle articolazioni sacro-iliache.
- Valutazione dell’espansione toracica: si misura la differenza di circonferenza del torace tra inspirazione ed espirazione profonda, che può risultare ridotta nei casi avanzati.
Indagini di laboratorio e biomarcatori
Gli esami del sangue non forniscono una certezza assoluta, ma completano il quadro clinico:
- Indici di flogosi: l’aumento della PCR (Proteina C Reattiva) e della VES (Velocità di Eritrosedimentazione) segnala un’infiammazione attiva, sebbene in una parte dei pazienti questi valori possano risultare normali nonostante i sintomi.
- Test genetico HLA-B27: la positività per questo antigene è un forte indicatore di suscettibilità, ma va interpretata con cautela (molte persone sane sono positive all’HLA-B27 e alcuni pazienti malati sono negativi).
Imaging avanzato
Le tecniche diagnostiche per immagini hanno subito l’evoluzione più significativa:
- Risonanza Magnetica (RM): è oggi l’esame “gold standard” per la diagnosi precoce. È l’unica metodica capace di visualizzare l’edema osseo (infiammazione attiva) nelle articolazioni sacro-iliache prima ancora che si verifichino erosioni o fusioni ossee.
- Radiografia tradizionale (RX): resta utile per monitorare il danno strutturale già consolidato (come la tipica colonna a “canna di bambù”), ma spesso risulta negativa nelle fasi iniziali della malattia.
- Ecografia articolare: utilizzata principalmente per individuare l’entesite (infiammazione dove il tendine si inserisce sull’osso), molto comune a livello del tallone.
Cura
L’obiettivo della terapia moderna è il raggiungimento della remissione o della minima attività di malattia (“treat-to-target”). Il piano terapeutico è multidisciplinare e combina farmaci di ultima generazione, fisioterapia personalizzata e gestione dello stile di vita.
Approccio farmacologico
Il trattamento farmacologico segue un percorso a gradini basato sulla risposta del paziente:
- Antinfiammatori non steroidei (FANS): rappresentano la prima linea di trattamento. Se assunti con regolarità, non solo riducono il dolore e la rigidità, ma secondo alcune evidenze potrebbero rallentare la progressione del danno osseo in alcuni pazienti.
- Farmaci Biologici (Anti-TNF e Anti-IL17): se i FANS non sono sufficienti, si ricorre a farmaci biotecnologici iniettabili che bloccano specifiche molecole dell’infiammazione. Oltre ai noti inibitori del TNF (come Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Golimumab e Certolizumab), sono oggi ampiamente utilizzati gli inibitori dell’interleuchina-17 (come Secukinumab e Ixekizumab), particolarmente efficaci anche nel controllo delle manifestazioni cutanee associate (psoriasi).
- Inibitori delle JAK chinasi (JAKi): rappresentano la frontiera più recente della terapia. Sono farmaci sintetici assunti per via orale (come Upadacitinib e Tofacitinib) che agiscono all’interno delle cellule bloccando i segnali infiammatori. Offrono un’opzione preziosa per chi non risponde ai biologici o preferisce evitare le iniezioni.
- Corticosteroidi: l’uso del cortisone per via sistemica (compresse o iniezioni intramuscolo) è generalmente sconsigliato per lunghi periodi; si preferiscono le infiltrazioni locali direttamente nelle articolazioni periferiche o nelle entesi particolarmente infiammate.
Riabilitazione e attività fisica
La fisioterapia non è un complemento, ma parte integrante della cura. L’esercizio quotidiano è fondamentale per mantenere la flessibilità della colonna ed evitare l’anchilosi. I programmi devono includere esercizi di estensione della schiena, esercizi respiratori per mantenere l’espansione toracica e attività aerobiche a basso impatto come il nuoto o il pilates clinico.
Stile di vita e consigli pratici
Le abitudini quotidiane influenzano profondamente l’andamento della spondilite:
- Cessazione del fumo: è un fattore cruciale. Il fumo non solo aggrava l’infiammazione sistemica, ma accelera la fusione delle vertebre e riduce drasticamente l’efficacia dei farmaci biologici.
- Gestione del peso: ridurre il carico sulle articolazioni della colonna e delle anche aiuta a contenere il dolore meccanico sovrapposto a quello infiammatorio.
- Igiene posturale: l’uso di sedie ergonomiche, il mantenimento di una postura corretta durante il lavoro e l’uso di un materasso di buona qualità aiutano a prevenire le deformità posturali permanenti.
- Alimentazione: sebbene non esista una dieta specifica, un regime alimentare di tipo mediterraneo, ricco di omega-3 e antiossidanti, supporta il benessere generale del paziente reumatico.
Fonti e bibliografia
- Valentini B. Unireuma-reumatologia per studenti e medici di medicina generale. 2015.
- Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
- Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
