Sindrome di Bernard-Horner: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La sindrome di Horner (o sindrome di Bernard-Horner) è una rara condizione che si manifesta con una caratteristica combinazione di segni, non sempre tutti presenti:

• ptosi parziale (abbassamento o caduta della palpebra superiore),
• miosi (pupilla ristretta)
• e anidrosi facciale (ridotta o nulla sudorazione a livello del viso).

Shutterstock/Pepermpron

Riguarda in genere un unico lato del viso.

La causa è da ricercarsi in un’interruzione del trasporto dei segnali nervosi responsabili, tipicamente in conseguenza di una condizione medica sottostante, come ad esempio:

• ictus,
• tumore
• lesione del midollo spinale.

In alcuni casi, non è invece possibile trovare alcuna causa sottostante (e sono stati osservati rari casi di forme congenite, ovvero presenti fin dalla nascita).

Non esiste un trattamento specifico in grado di riparare direttamente il percorso nervoso, ma la cura della causa sottostante può talvolta migliorare anche i segni della sindrome.

Cause

La sindrome di Horner è causata da una lesione nel collegamento tra cervello e periferia, in particolare dei percorsi usati dal sistema nervoso simpatico (che fa parte del sistema nervoso autonomo, ovvero responsabile della regolazione di alcune delle funzioni involontarie, come la frequenza cardiaca e la pressione del sangue, ma anche delle dimensioni della pupilla, della sudorazione, …).

In alcuni pazienti la causa della sindrome di Horner non può essere identificata (sindrome di Horner idiopatica).

La via nervosa colpita dalla sindrome di Horner è composta da 3 gruppi di cellule nervose (neuroni), tutti possibili oggetto di malfunzionamenti.

Neuroni di primo ordine

Questo percorso comprende i neuroni dall’ipotalamo (struttura posta alla base del cervello) fino alla parte superiore del midollo spinale. Le condizioni in grado di interferire con la trasmissione nervosa in questa porzione comprendono:

• ictus
• tumore (ipofisi, cervello, midollo spinale)
• malattie demielinizzanti (la mielina è la guaina protettiva che riveste i neuroni), come la sclerosi multipla
• trauma al collo che coinvolga il midollo spinale
• presenza di cisti nella colonna vertebrale (siringomielia)
• malformazione di Arnold-Chiari
• encefalite/meningite
• Sindrome midollare laterale.

Neuroni di secondo ordine

Questo tratto si estende dalla colonna vertebrale, attraverso la parte superiore del torace e nel lato del collo. Le cause di danno nervoso in questa regione annoverano:

• tumore al polmone che coinvolga l’apice dell’organo (tumore di Pancoast)
• tumore della guaina mielinica (schwannoma)
• aneurisma dell’arteria succlavia (arteria che origina dall’aorta, il vaso sanguigno che fuoriesce dal cuore)
• lesione traumatica
• ingrossamento dei linfonodi del torace (mediastino)
• ascesso dentale che coinvolga la regione mandibolare.
• procedure chirurgiche o invasive del collo e del torace (ad esempio tiroidectomia, dissezione radicale del collo, tonsillectomia, innesto di bypass coronarico o angiografia carotidea).

Neuroni di terzo ordine

Questo percorso neuronale si estende lungo il lato del collo e conduce a destinazione, ovvero alla pelle del viso e ai muscoli dell’iride e delle palpebre. Il danno ai nervi in questa regione può essere associato a:

• danni all’arteria carotide lungo il lato del collo (ad esempio dissezione o aneurisma)
• danno alla vena giugulare lungo il lato del collo
• tumore o infezione vicino alla base del cranio (ad esempio da herpes zoster)
• emicrania e cefalea a grappolo
• arterite temporale.

Bambini

Le cause più comuni della sindrome di Horner nei bambini annoverano:

• lesioni subite durante il parto
• difetto congenito dell’aorta (presente alla nascita)
• neuroblastoma.

Anche in questo caso talvolta la ragione non è identificabile.

Sintomi

Le esatte manifestazioni dipendono dalla posizione della lesione, mentre la gravità dipende dalla sua entità; se la triade classica comprende ptosi palpebrale (la palpebra appare cadente), una pupilla più piccola e l’assenza di sudorazione che si manifestano su un solo lato del viso, in realtà lo spettro di tutte le possibili presentazioni è molto più ampio:

• Segni e sintomi oculari
  • ptosi lieve (meno di 2 mm) della palpebra superiore e una ptosi inversa di quella inferiore (la palpebra inferiore si assesta su un livello più alto del normale), il cui risultato netto è una ridotta apertura palpebrale rispetto all’altro occhio;
  • anisocoria (differenza nella dimensione delle due pupille), con l’occhio ptotico che presenta una pupilla più piccola (miosi), comprovato dal fatto che la differenza è più evidente al buio;
  • eterocromia dell’iride (occhi di colore diverso) nei bambini affetti da Horner congenita;
  • arrossamento congiuntivale (occhio rosso), talvolta presente;
  • riduzione della pressione intraoculare;
• Segni e sintomi neurologici
  • Segni suggestivi di un coinvolgimento del tronco encefalico:
    • atassia (difficoltà di coordinazione),
    • diplopia (visione doppia),
    • nistagmo (movimenti involontari dell’occhio),
    • debolezza o intorpidimento di metà del viso,
    • raucedine
    • disfagia (difficoltà di deglutizione);
  • Segni suggestivi di un coinvolgimento del midollo spinale:
    • anomalie sensoriali o motorie a livello del midollo spinale, ad esempio disfunzione dei movimenti intestinali o della vescica, disfunzione erettile negli uomini e spasticità;
  • Plessopatia brachiale: dolore e debolezza al braccio o alla mano;
• Altri segni
  • Anidrosi: si può osservare un grado variabile di perdita di sudorazione a seconda del sito della lesione.
  • Segno di Arlecchino: arrossamento che colpisce metà del viso (o metà del corpo)
  • Massa cervicale o addominale nei bambini colpiti da neuroblastoma.

Complicazioni

La sindrome di Horner è quasi sempre conseguenza di una condizione medica a monte, solo raramente è idiopatica (senza causa apparente); allo stesso modo le possibili complicazioni sono quindi essenzialmente correlate alla causa stessa.

Diagnosi

La diagnosi ha due obiettivi: confermare che i segni siano dovuti a una sindrome di Horner e, soprattutto, individuare la lesione responsabile. Alcune cause, come la dissezione dell’arteria carotide o un ictus, richiedono una valutazione urgente.

Valutazione clinica

Il medico ricostruisce quando sono comparsi i segni e se l’esordio è stato improvviso o graduale. Chiede inoltre informazioni su dolore alla testa, all’occhio o al collo, traumi, interventi recenti, uso di farmaci o colliri e presenza di sintomi neurologici, respiratori o generali. Fotografie precedenti possono aiutare a stabilire se la differenza tra i due occhi fosse già presente.

L’esame comprende la misurazione delle pupille alla luce e al buio. Nella sindrome di Horner l’anisocoria è più evidente nell’oscurità, perché la pupilla interessata si dilata più lentamente. Si valutano anche la reazione delle pupille alla luce, la posizione delle palpebre, i movimenti oculari, la sudorazione del viso e l’eventuale presenza di deficit neurologici, masse nel collo o altri segni utili a localizzare la lesione.

La diagnosi differenziale comprende la normale anisocoria fisiologica, gli effetti di farmaci o sostanze entrati in contatto con l’occhio, le conseguenze di traumi o infiammazioni oculari, alcune forme di ptosi congenita, la miastenia e le paralisi dei nervi che controllano occhio e palpebra.

Test con colliri

Quando l’esame non è conclusivo, l’oculista può usare un collirio diagnostico, generalmente a base di apraclonidina. La diversa risposta delle due pupille può confermare l’interruzione dell’innervazione simpatica. Nelle forme comparse da pochissimo il risultato può tuttavia essere falsamente negativo, perché la risposta caratteristica richiede tempo per svilupparsi.

L’apraclonidina deve essere somministrata e interpretata da personale sanitario. È soggetta a particolari precauzioni nei bambini piccoli, nei quali può causare sonnolenza, rallentamento del battito, riduzione della pressione e depressione respiratoria. Possono essere impiegati altri colliri diagnostici in centri specialistici, mentre i test farmacologici destinati a localizzare con precisione il tratto nervoso coinvolto sono oggi utilizzati raramente e non sostituiscono gli esami di imaging.

Esami per individuare la causa

La scelta degli accertamenti dipende dalla rapidità di comparsa, dal dolore e dagli altri segni presenti. Non esiste quindi un unico esame adatto a tutti.

Una sindrome di Horner comparsa improvvisamente e associata a dolore alla testa, all’occhio o al collo, soprattutto dopo un trauma, deve far escludere urgentemente una dissezione carotidea. In questi casi si ricorre in genere a un’angio-TC dei vasi della testa e del collo, estesa quando necessario al torace, oppure a una risonanza magnetica con studio dei vasi. In presenza di possibili sintomi di ictus può essere necessaria anche una TC dell’encefalo senza mezzo di contrasto. Gli esami non devono essere ritardati in attesa della conferma con i colliri.

In base alla sede sospettata possono essere prescritti:

• risonanza magnetica dell’encefalo e delle orbite, se sono presenti segni riferibili al cervello, al tronco encefalico, ai nervi cranici o alla base del cranio;
• risonanza magnetica del midollo cervicale e toracico, in presenza di debolezza, alterazioni della sensibilità, spasticità o disturbi di vescica e intestino;
• tomografia computerizzata (TC) o risonanza del collo e del torace, per esaminare il decorso dei nervi, il mediastino e l’apice dei polmoni;
• esami mirati ad altre sedi, stabiliti sulla base dell’anamnesi e della visita.

Una semplice radiografia del torace può evidenziare alcune anomalie, ma non è sufficientemente sensibile per escludere da sola tutte le possibili cause.

Gli esami del sangue non sono necessari di routine per diagnosticare la sindrome di Horner. Vengono richiesti soltanto se si sospettano infezioni, infiammazioni, malattie autoimmuni, tumori o altre condizioni specifiche.

Diagnosi nei bambini

Nel bambino la valutazione viene coordinata con pediatra, oculista e, quando necessario, neurologo pediatrico o oncologo. È importante distinguere una forma presente dalla nascita e stabile da una forma acquisita o di epoca incerta.

Quando manca una causa evidente, soprattutto nelle forme acquisite, possono essere indicati la risonanza magnetica del cervello, del collo e della parte superiore del torace e la ricerca nelle urine dei metaboliti delle catecolamine, sostanze che possono aumentare in presenza di neuroblastoma. Un risultato urinario normale non esclude completamente questo tumore e deve essere interpretato insieme alla visita e agli esami di imaging. L’estensione degli accertamenti viene personalizzata per limitare, quando possibile, l’esposizione alle radiazioni e la necessità di sedazione.

Cura

Gli obiettivi della cura sono trattare la causa della lesione nervosa, prevenire complicazioni come l’ictus e ridurre gli eventuali disturbi provocati dalla ptosi. Non esiste una terapia farmacologica capace di ripristinare direttamente e in modo affidabile l’intero percorso nervoso simpatico.

Trattamento della causa

La terapia varia notevolmente da un paziente all’altro. Ictus, malattie del midollo spinale, infezioni, patologie demielinizzanti e tumori richiedono trattamenti specifici e il coinvolgimento degli specialisti competenti. La possibilità che miosi, ptosi e alterazioni della sudorazione migliorino dipende dalla causa, dall’entità del danno e dalla sua reversibilità.

La dissezione dell’arteria carotide viene gestita con urgenza in ospedale. Se non esistono controindicazioni, il trattamento comprende in genere farmaci antiaggreganti o anticoagulanti per ridurre il rischio di ictus. La scelta è individuale, perché nessuna delle due strategie è adatta a tutti e entrambe possono aumentare il rischio di sanguinamento. La terapia viene spesso proseguita per alcuni mesi e rivalutata sulla base del quadro clinico e degli esami vascolari.

Se la dissezione ha già provocato un ictus, possono essere utilizzati i trattamenti previsti per l’ictus ischemico, compresi in pazienti selezionati la trombolisi e la trombectomia meccanica. Lo stent, la chirurgia o altre procedure vascolari non rappresentano il trattamento abituale della sindrome di Horner né della maggior parte delle dissezioni: sono riservati a situazioni eccezionali, come ischemie ricorrenti nonostante una terapia adeguata o aneurismi in espansione, dopo valutazione multidisciplinare.

Quando la sindrome compare dopo un intervento o un trauma, una volta escluse lesioni pericolose può essere indicata la semplice osservazione. Il recupero può essere completo, parziale o assente e richiedere diversi mesi.

Gestione della ptosi e degli altri segni

La miosi e la ridotta sudorazione di solito non richiedono un trattamento specifico. I colliri impiegati per confermare la diagnosi non sono una cura da usare regolarmente e possono causare arrossamento, secchezza, alterazioni della pressione o del battito cardiaco e altri effetti indesiderati.

La ptosi è spesso lieve. Se rimane stabile dopo la cura della causa e ostacola la vista o crea un disagio rilevante, può essere presa in considerazione una correzione chirurgica da parte dell’oculista. L’intervento può migliorare l’apertura della palpebra, ma non ripara il nervo e non corregge necessariamente la miosi o l’anidrosi. I possibili rischi comprendono asimmetria residua, correzione insufficiente o eccessiva, difficoltà a chiudere completamente l’occhio e secchezza o irritazione della superficie oculare.

Nei bambini una ptosi che copre la pupilla deve essere valutata tempestivamente, perché può interferire con il normale sviluppo della vista.

Stile di vita

Non esistono alimenti, integratori o rimedi casalinghi in grado di riparare la via nervosa interessata. È utile non applicare colliri o prodotti erboristici senza indicazione medica.

Le raccomandazioni sul movimento dipendono dalla causa. Dopo una dissezione arteriosa il medico può consigliare temporaneamente di evitare sport di contatto, sollevamenti molto intensi e attività o manipolazioni che sottopongono il collo a movimenti bruschi, fino alla guarigione documentata. Negli altri casi non sono necessarie limitazioni specifiche, salvo quelle richieste dalla malattia sottostante.

Smettere di fumare e controllare pressione, colesterolo e altri fattori di rischio cardiovascolare è particolarmente importante in chi ha avuto un ictus o presenta una malattia vascolare.

Follow-up

I controlli vengono stabiliti in base alla causa. Possono comprendere visite oculistiche e neurologiche, monitoraggio dei sintomi ed esami radiologici per verificare l’evoluzione di una dissezione, di una massa o di un’altra lesione.

È necessario rivolgersi immediatamente al pronto soccorso se la ptosi o la differenza tra le pupille compaiono improvvisamente, soprattutto insieme a dolore intenso alla testa, all’occhio o al collo, trauma, debolezza o perdita di sensibilità, difficoltà a parlare o deglutire, visione doppia, vertigini o problemi di equilibrio. Una nuova sindrome di Horner in un bambino richiede sempre una valutazione medica tempestiva.

Fonti e bibliografia

• Horner Syndrome – Zalan Khan; Pradeep C. Bollu
• AAO
• RareDiseases
• MayoClinic