Arterite temporale (a cellule giganti): cause, sintomi e cura

Introduzione

L’arterite temporale, o arterite a cellule giganti, è stata descritta per la prima volta nel 1890 ed è una vasculite infiammatoria sistemica delle arterie di medie e grandi dimensioni:

• vasculite infiammatoria: condizione che causa infiammazione dei vasi sanguigni, con la conseguenza che le pareti diventano più spesse e si riduce progressivamente il passaggio di sangue;
• sistemica, ovvero che può coinvolgere diverse parti dell’organismo;
• delle arterie medie e grandi: le arterie sono i vasi sanguigni responsabili del trasporto di sangue ricco di ossigeno dal cuore al resto del corpo.

È la forma più comune di vasculite che colpisce gli adulti nei Paesi occidentali; compare tipicamente in età avanzata e, per definizione, dopo i 50 anni.

È spesso associata alla polimialgia reumatica, malattia infiammatoria caratterizzata da dolore muscolare e rigidità. Molti sintomi dell’arterite temporale derivano dal coinvolgimento dei vasi del cranio; l’aggettivo temporale fa riferimento alle arterie temporali, che decorrono superficialmente nella regione delle tempie.

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Tra i sintomi più comuni figurano:

• mal di testa,
• dolorabilità del cuoio capelluto,
• dolore alla mascella,
• problemi di vista.

La complicanza più temuta è la perdita irreversibile della vista, dovuta alla riduzione dell’afflusso di sangue al nervo ottico o, meno spesso, alla retina. Un trattamento tempestivo con cortisonici può prevenire ulteriori danni visivi; sono inoltre disponibili farmaci che, in pazienti selezionati, aiutano a controllare la malattia e a ridurre l’esposizione al cortisone.

Cause

L’arterite temporale è la vasculite più comune che colpisce gli adulti nei Paesi occidentali. L’incidenza varia notevolmente tra aree geografiche e popolazioni e può raggiungere circa 20 nuovi casi ogni 100.000 persone di età superiore ai 50 anni; l’età media all’esordio è di circa 75 anni.

È più comune nelle donne, con un rapporto uomini-donne di circa 1:2. È stata segnalata con maggiore frequenza nelle popolazioni di origine nord-europea, ma può colpire persone di qualsiasi etnia.

Una vasculite consiste nell’infiammazione dei vasi sanguigni, le cui pareti si ispessiscono e possono ridurre la quantità di sangue, ossigeno e sostanze nutritive che raggiunge gli organi e i tessuti. Possono essere interessate numerose arterie medie e grandi, in particolare i rami della carotide esterna che irrorano il cranio, come le arterie temporali. In alcuni pazienti sono coinvolte anche l’aorta e le sue principali diramazioni.

La causa che innesca questo fenomeno infiammatorio non è nota. L’ipotesi più condivisa è che si verifichi un’attivazione anomala del sistema immunitario in persone predisposte. Si stanno studiando l’interazione tra fattori genetici, invecchiamento del sistema immunitario e fattori ambientali. Il fumo è stato associato a un rischio più elevato in alcune popolazioni, soprattutto tra le donne, ma non è stata dimostrata una specifica causa infettiva della malattia.

Sintomi

I sintomi dell’arterite temporale dipendono da quali arterie sono interessate, ma le manifestazioni più comuni comprendono:

• mal di testa frequenti e forti,
• dolore avvertito sulle tempie,
• dolore alla mascella, avvertito mentre si mangia o si parla,
• problemi di vista, come visione doppia o perdita della vista in uno o entrambi gli occhi.

Sono comuni anche sintomi più generali, ad esempio manifestazioni simil-influenzali, perdita di peso involontaria, malessere e stanchezza.

Circa 2 persone su 5 con arterite temporale sviluppano anche la polimialgia reumatica, malattia che causa dolore e rigidità soprattutto intorno alle spalle, al collo e ai fianchi.

Sintomi sistemici

Sebbene non specifici, molti pazienti con arterite a cellule giganti presentano uno o più sintomi sistemici, come perdita di peso, febbre, affaticamento, calo dell’appetito e malessere.

La febbre, quando presente, è spesso moderata, ma può occasionalmente essere elevata. L’arterite temporale rientra tra le possibili cause di febbre di origine sconosciuta nelle persone anziane.

Mal di testa

Un mal di testa anomalo, di recente insorgenza o con caratteristiche diverse dal passato deve sempre sollevare il dubbio di una possibile arterite temporale in una persona di età superiore ai 50 anni. Sebbene non sia presente in tutti i pazienti, interessa la maggioranza dei soggetti colpiti.

Di solito si avverte a livello delle tempie, ma può avere anche una localizzazione diversa. Può comparire gradualmente oppure avere un esordio più rapido.

Intensità e caratteristiche sono variabili, ma può diventare particolarmente severo e non rispondere agli antidolorifici da banco.

Spesso è presente anche dolorabilità del cuoio capelluto, per esempio quando ci si pettina o si appoggia la testa sul cuscino.

Disturbi alla mascella

La claudicatio della mandibola è il dolore o l’affaticamento avvertito a livello della mascella durante la masticazione o mentre si parla, causato dalla diminuzione dell’afflusso di sangue ai muscoli interessati.

Sintomi meno comuni includono dolore al viso, alla lingua o alla gola.

Sintomi visivi

Complicazioni visive si osservano in una minoranza dei pazienti e sono in genere la manifestazione di una riduzione dell’afflusso di sangue al nervo ottico. I pazienti possono inizialmente lamentare una perdita della vista transitoria, detta amaurosi fugace, improvvisa e indolore.

Il disturbo può essere unilaterale o bilaterale ed è associato a un alto rischio di danni permanenti. Offuscamento improvviso, visione doppia o perdita della vista richiedono una valutazione medica e oculistica immediata.

Sintomi neurologici

Le manifestazioni neurologiche sono meno comuni. Possono comprendere attacchi ischemici transitori o, più raramente, veri e propri ictus.

Sintomi respiratori

Una minoranza dei pazienti sviluppa tosse, mal di gola o raucedine.

Altri sintomi

Tra le altre possibili manifestazioni del coinvolgimento delle arterie al di fuori del cranio figurano:

• dolori o affaticamento degli arti superiori durante l’uso,
• disturbi circolatori alle braccia, come polso ridotto o asimmetrico, pressione sanguigna differente tra le due braccia e, più raramente, fenomeno di Raynaud,
• dilatazioni o aneurismi dell’aorta, soprattutto toracica e più raramente addominale, con possibile ma non frequente dissezione.

Complicazioni

L’arterite a cellule giganti è una malattia sistemica di presentazione e durata variabile; in alcuni pazienti ha un decorso di alcuni anni, mentre in altri il decorso è più cronico o caratterizzato da ricadute.

Molti soggetti colpiti riescono a ridurre gradualmente e poi interrompere i farmaci, mentre altri necessitano di una terapia più prolungata. La durata dipende dall’andamento della malattia, dalle recidive e dagli effetti indesiderati dei trattamenti.

La malattia in genere non riduce in modo sostanziale l’aspettativa di vita. La complicanza più temuta è la perdita irreversibile della vista; quando la terapia viene iniziata tempestivamente e la vista è ancora integra, il rischio di un successivo danno visivo diventa molto basso, ma non è completamente assente. Tra le altre possibili complicazioni sono comprese:

• dilatazioni e aneurismi aortici, che raramente possono rompersi o complicarsi con una dissezione,
• eventi cerebrovascolari, tra cui raramente l’ictus.

Diagnosi

La diagnosi dell’arterite a cellule giganti deve essere effettuata rapidamente, perché il rischio di perdita della vista è maggiore prima dell’inizio della terapia e nei primi giorni di malattia. Se il sospetto clinico è elevato, gli accertamenti non devono ritardare la somministrazione dei cortisonici.

Valutazione clinica

Il medico raccoglie informazioni sulla comparsa di un nuovo mal di testa, sulla dolorabilità del cuoio capelluto, sul dolore alla mandibola o alla lingua durante la masticazione, sui disturbi visivi e sui sintomi generali. Vengono inoltre ricercati segni di polimialgia reumatica e di interessamento delle grandi arterie, come dolore agli arti durante lo sforzo, pressione diversa tra le braccia o dolore toracico e dorsale.

L’esame obiettivo può comprendere la palpazione delle arterie temporali, che possono risultare dolenti, ispessite o con pulsazione ridotta, la misurazione della pressione in entrambe le braccia, la valutazione dei polsi e l’ascolto di eventuali rumori vascolari. Un esame normale delle arterie temporali non esclude tuttavia la malattia.

In presenza di perdita visiva, anche transitoria, visione doppia o improvviso offuscamento della vista è necessaria una valutazione oculistica urgente, possibilmente nella stessa giornata.

Esami del sangue

Gli esami normalmente richiesti comprendono:

• VES e proteina C reattiva, che misurano indirettamente il livello di infiammazione;
• emocromo, perché possono essere presenti anemia e aumento delle piastrine;
• esami della funzionalità epatica e renale, glicemia e altri controlli utili prima di iniziare le terapie.

VES e proteina C reattiva sono spesso elevate, ma non sono specifiche dell’arterite temporale e possono aumentare in molte altre condizioni. Valori normali rendono la diagnosi meno probabile, senza escluderla completamente. Quando possibile, il prelievo viene eseguito prima della prima dose di cortisone, ma un’emergenza visiva non deve essere ritardata per attendere gli esami.

Ecografia e altri esami di imaging

L’ecografia delle arterie temporali e ascellari, eseguita rapidamente da un operatore con esperienza specifica, è in genere l’esame di imaging di prima scelta. Può mostrare l’ispessimento infiammatorio della parete arteriosa, spesso descritto come “segno dell’alone”. È un esame non invasivo e privo di radiazioni, ma la sua accuratezza dipende dall’esperienza dell’operatore e dalla qualità dell’apparecchiatura.

L’ecografia dovrebbe essere effettuata prima possibile, preferibilmente prima o poco dopo l’inizio dei cortisonici, perché il trattamento può rendere meno evidenti i segni dell’infiammazione.

In base ai sintomi, alla disponibilità locale e al distretto vascolare da esaminare possono essere utilizzati anche:

• risonanza magnetica ad alta risoluzione delle arterie craniche;
• angio-risonanza o angio-TC, soprattutto per valutare l’aorta, le sue diramazioni, eventuali restringimenti o dilatazioni;
• PET con FDG, utile in casi selezionati per cercare l’infiammazione delle arterie extracraniche e valutare diagnosi alternative.

Questi esami non sono tutti necessari in ogni paziente. La scelta dipende dalla probabilità clinica, dai risultati dell’ecografia e dal sospetto di un coinvolgimento dell’aorta o di altre grandi arterie. L’angiografia invasiva tradizionale non è un esame diagnostico di routine.

Biopsia dell’arteria temporale

La biopsia prevede il prelievo, in anestesia locale, di un piccolo tratto dell’arteria temporale per l’analisi al microscopio. Può confermare la presenza dell’infiammazione caratteristica della malattia ed è particolarmente utile quando l’ecografia non è disponibile, è negativa o non conclusiva ma il sospetto rimane elevato.

La procedura deve essere organizzata il prima possibile, senza sospendere o rimandare il trattamento necessario. Poiché l’infiammazione può interessare l’arteria in modo discontinuo, una biopsia negativa non esclude sempre la malattia. In caso di discordanza tra sintomi, esami del sangue, imaging e biopsia può essere necessario un ulteriore accertamento o il parere di un centro specializzato.

Diagnosi differenziale

Nessun singolo sintomo o esame è sufficiente in tutti i casi. Il medico integra anamnesi, visita, esami del sangue, imaging ed eventuale biopsia, considerando anche altre possibili cause, come differenti forme di cefalea, problemi dentali o dell’articolazione temporo-mandibolare, malattie oculari, infezioni, tumori e altre patologie infiammatorie o vascolari.

Cura

Gli obiettivi della cura sono bloccare rapidamente l’infiammazione, prevenire la perdita della vista e altri danni ischemici, mantenere la remissione e limitare gli effetti indesiderati dei farmaci. Il trattamento iniziale si basa sui cortisonici; in alcuni pazienti vengono associati medicinali che riducono il rischio di ricadute e permettono di diminuire più rapidamente la dose di cortisone.

L’arterite a cellule giganti è un’emergenza medica. Un nuovo disturbo visivo, anche se dura pochi minuti, richiede una valutazione immediata. Quando il sospetto è elevato, il trattamento viene iniziato senza attendere la conclusione di tutti gli accertamenti.

Cortisonici

La terapia di prima linea consiste in una dose elevata di cortisonico orale, di solito prednisone o prednisolone. Un regime iniziale frequente prevede 40-60 mg al giorno, ma la scelta viene adattata al peso, alla gravità, al rischio di perdita visiva e alle altre condizioni di salute. Il prednisone deve essere assunto esclusivamente secondo la prescrizione medica.

Mal di testa, dolore alla mandibola e sintomi generali spesso migliorano entro pochi giorni. La perdita visiva già stabilizzata, invece, è generalmente irreversibile: lo scopo principale della terapia urgente è proteggere l’altro occhio e prevenire ulteriori danni.

In caso di perdita della vista, amaurosi fugace o forte sospetto di ischemia oculare, lo specialista può ricorrere a metilprednisolone per via endovenosa ad alte dosi per un massimo di tre giorni, seguito dalla terapia orale. Se la somministrazione endovenosa non è immediatamente disponibile, non si deve ritardare l’inizio del cortisonico orale.

Dopo il controllo della malattia, la dose viene ridotta molto gradualmente. Il percorso dura spesso 12-18 mesi, ma può essere più breve o più lungo in base alle recidive, alle terapie associate e agli effetti indesiderati. Il cortisone non deve essere ridotto autonomamente né sospeso all’improvviso.

Tra i principali effetti indesiderati di una terapia prolungata figurano aumento della glicemia e della pressione, ritenzione di liquidi, aumento di peso, disturbi del sonno e dell’umore, debolezza muscolare, infezioni, cataratta, glaucoma e osteoporosi. Sono quindi necessari controlli periodici di pressione, peso, glicemia, occhi e salute delle ossa.

Farmaci che riducono l’uso di cortisone

Questi trattamenti vengono valutati soprattutto in caso di recidive, coinvolgimento delle grandi arterie, elevato rischio di complicanze da cortisone o difficoltà a ridurne la dose.

Tocilizumab è un anticorpo monoclonale che blocca il recettore dell’interleuchina 6, una sostanza coinvolta nell’infiammazione. Nella formulazione autorizzata per l’arterite a cellule giganti viene somministrato mediante iniezione sottocutanea, generalmente una volta alla settimana, insieme a un programma di riduzione del cortisone. Può aumentare la probabilità di remissione e ridurre l’esposizione complessiva ai cortisonici.

Il tocilizumab non è adatto a tutti. Può aumentare il rischio di infezioni e causare riduzione dei globuli bianchi, aumento degli enzimi epatici e dei grassi nel sangue. Richiede particolare cautela in presenza di diverticolite, per il raro rischio di perforazione intestinale, e non deve essere iniziato durante un’infezione grave attiva. Prima e durante la terapia sono necessari controlli per tubercolosi, epatiti, emocromo, funzionalità epatica e lipidi. Poiché può normalizzare la proteina C reattiva anche quando la malattia non è completamente controllata, il follow-up deve basarsi soprattutto sui sintomi e sulla valutazione specialistica.

Il metotrexato può essere considerato come alternativa in pazienti con recidive, alto rischio di tossicità da cortisone o impossibilità di usare tocilizumab. Il beneficio medio è più modesto e le evidenze sono meno solide. Può provocare nausea, alterazioni del fegato, riduzione delle cellule del sangue e, raramente, problemi polmonari. Richiede esami periodici, presenta importanti interazioni ed è controindicato in gravidanza.

Upadacitinib, un inibitore delle Janus chinasi assunto per bocca, è un’opzione più recente autorizzata nell’Unione Europea per gli adulti con arterite a cellule giganti, in associazione a una riduzione programmata dei cortisonici. Non sostituisce il cortisone nel trattamento immediato di una recidiva acuta e deve essere prescritto e monitorato dallo specialista.

Il suo impiego richiede una valutazione particolarmente attenta perché può aumentare il rischio di infezioni gravi, herpes zoster, trombosi, eventi cardiovascolari, tumori e perforazione gastrointestinale. Può inoltre modificare emocromo, enzimi epatici e livelli dei grassi nel sangue. Non deve essere usato durante la gravidanza, in presenza di tubercolosi o infezioni gravi attive e in caso di grave insufficienza epatica. Nelle persone di almeno 65 anni, nei fumatori o ex fumatori di lunga durata e nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare o oncologico viene preso in considerazione soltanto quando non esistono alternative terapeutiche adatte.

Prevenzione degli effetti indesiderati

Il medico valuta il rischio di fratture e può consigliare vitamina D, un apporto adeguato di calcio e, quando indicato, bifosfonati o altri farmaci per proteggere le ossa. La scelta dipende da età, densità ossea, precedenti fratture e dose prevista di cortisone.

Gli inibitori di pompa protonica non sono necessari automaticamente per tutti i pazienti. Possono essere prescritti in presenza di specifici fattori di rischio per gastrite o ulcera, per esempio una precedente ulcera o l’assunzione contemporanea di farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento.

L’aspirina a basso dosaggio non viene raccomandata di routine per la sola arterite temporale, perché il possibile beneficio deve essere bilanciato con il rischio di sanguinamento. Può essere indicata per altre ragioni cardiovascolari, come la prevenzione dopo un infarto o un ictus, oppure in casi selezionati con importanti restringimenti delle arterie carotidi o vertebrali.

Prima di iniziare farmaci immunosoppressori è opportuno verificare lo stato vaccinale e l’eventuale presenza di infezioni latenti. Alcuni vaccini vivi non possono essere somministrati durante una terapia immunosoppressiva significativa; tempi e tipologia delle vaccinazioni devono essere concordati con il medico.

Stile di vita

Lo stile di vita non sostituisce la terapia farmacologica, ma può ridurre alcuni rischi associati alla malattia e al cortisone. È consigliabile non fumare, seguire un’alimentazione equilibrata con proteine e calcio adeguati e limitare sale, alcol, zuccheri semplici e alimenti molto calorici. Un’attività fisica regolare, adattata alle capacità individuali e comprendente esercizi per forza ed equilibrio, aiuta a proteggere muscoli e ossa e a contenere l’aumento di peso.

Chi assume farmaci immunosoppressori dovrebbe segnalare tempestivamente febbre, tosse persistente, dolore durante la minzione, lesioni cutanee dolorose o altri possibili segni di infezione. Integratori e rimedi naturali non hanno dimostrato di controllare l’arterite temporale e possono interagire con i medicinali prescritti.

Controlli e recidive

Il follow-up comprende la valutazione dei sintomi, la visita, VES e proteina C reattiva e gli esami necessari per monitorare gli effetti dei farmaci. Gli esami del sangue da soli non sono sufficienti per stabilire se la malattia è attiva, soprattutto durante il trattamento con medicinali che modificano direttamente gli indici infiammatori.

Ecografia, risonanza, PET o angio-TC non vengono ripetute automaticamente in tutti i pazienti in remissione. Possono essere indicate quando si sospetta una recidiva, quando gli esami del sangue sono poco affidabili o per controllare nel tempo eventuali danni dell’aorta e delle altre grandi arterie. Tipo e frequenza dell’imaging vengono personalizzati.

Durante la riduzione della terapia è necessario contattare rapidamente il medico se ricompaiono un nuovo mal di testa, dolore alla mandibola o alla lingua, febbre, perdita di peso, dolore agli arti durante lo sforzo o sintomi della polimialgia reumatica. Perdita della vista, visione doppia, debolezza improvvisa di un lato del corpo, difficoltà nel parlare o un forte e improvviso dolore al torace, alla schiena o all’addome richiedono assistenza urgente.

Fonti e bibliografia

• NHS
• Rheumatology.org
• MayoClinic
• Temporal Arteritis – Muhammad Atif Ameer; Ryan J. Peterfy; Babak Khazaeni