Anisocoria (pupille di dimensione diversa): cause e pericoli

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Introduzione

Cosa noti in questa fotografia?

David Bowie, affetto da anisocoria a causa di un incidente in giovane età

By Djmehow – File:TonyDanaBowie_1971_LoRes.jpg, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=115461613

Se stai pensando “Ha gli occhi di colore diverso”, ci sei vicina… ma prova a guardare con più attenzione…

Esatto, non sono di colore diverso, ma è la dimensione della pupilla ad essere diversa…

Se invece hai risposto “In fotografia vedo un giovanissimo David Bowie, notoriamente affetto da anisocoria”… beh, che dire, massimo rispetto! Eh già, si tratta del compianto Duca Bianco, che dall’età di circa 15 anni presentava un’evidente differenza nella dimensione della pupilla, che in termini medici si chiama “anisocoria”.

Anisocoria è un termine derivato da due parole greche:

aniso, che significa “non uguali”
kore, che significa pupilla.

L’anisocoria è infatti una condizione, o più correttamente un sintomo, caratterizzato da una differenza nelle dimensioni delle due pupille.

Le possibili cause sono numerose, da quelle fisiologiche (ovvero del tutto normali) a patologie potenzialmente pericolose per la vita; ad esempio l’artista era affetto da anisocoria dall’età di 15 anni, a causa di un trauma subito.

Tipicamente il paziente non si rende conto della diversa dimensione delle due pupille (a meno che non sia particolarmente rilevante, in quel caso può causare disturbi della visione); a seconda della causa scatenante potrebbero tuttavia comparire sintomi di accompagnamento come:

palpebra cadente (ptosi)
difficoltà a muovere l’occhio
disturbi della visione
dolore all’occhio
febbre
mal di testa
ridotta sudorazione.

Il trattamento è in genere volto alla causa scatenante.

Cause e sintomi

Lievi differenze tra le due pupille possono essere rilevate in circa una persona su 5; si tratta della cosiddetta anisocoria fisiologica e si tratta di una situazione del tutto normale, priva di pericoli o di compromissione della vista, senza differenze di età né sesso.

Tra le possibili cause patologiche è invece possibile annoverare:

Aneurisma cerebrale, una sorta di rigonfiamento anomalo nella parete di un’arteria nel cervello. La maggior parte degli aneurismi cerebrali non produce sintomi fino ad eventi traumatici come una lacerazione o una vera e propria rottura, tuttavia se la formazione inizia a premere sui nervi adiacenti potrebbe causare:
- palpebra cadente (una sola)
- visione doppia (o altri disturbi nella vista)
- dolore sopra o dietro l’occhio
- una pupilla dilatata (anisocoria)
- senso di intorpidimento o debolezza su un lato del viso o del corpo.
Vaso sanguigno lacerato oppure ostruito a livello del collo, in genere conseguenza di un trauma cranico o del collo), che potrebbe causare una palpebra leggermente abbassata sul lato della pupilla più piccola.
Paralisi del terzo nervo, che può comportare anche l’incapacità di muovere normalmente l’occhio interessato, oltre all’abbassamento delle palpebre sul lato della pupilla più grande (che può andare incontro a dilatazione senza alcuna risposta alla luce). Si noti che potrebbe essere a sua volta causato da un aneurisma cerebrale (in genere accompagnato da dolore) o da altre cause neurologiche gravi (ischemia, trauma cranico, tumore, …), richiedendo quindi un’immediata valutazione ospedaliera.
Pupilla tonica di Adie: condizione neurologica caratterizzata da una ridotta risposta della pupilla alla luce. Più comune nelle donne, è benigna nella maggior parte dei casi.
Sindrome di Horner, che causa il rimpicciolimento di una pupilla, la ptosi palpebrale (palpebra cadente) e l’anidrosi (ridotta o assente produzione di sudore), anche se non tutti e tre i sintomi sono necessariamente presenti.
Infiammazione, ad esempio a causa di uveite o glaucoma ad angolo chiuso.
Anche un’emicrania può causare anisocoria (in associazione al dolore); la pupilla sarà tipicamente dilatata.
Midriasi traumatica: Un danno alla pupilla in seguito a traumi o interventi chirurgici intraoculari può lasciare la pupilla dilatata (e potenzialmente con una forma irregolare).

È inoltre possibile osservare anisocoria come reazione ad alcuni farmaci, con due diverse modalità:

miosi (rimpicciolimento) di una sola pupilla,
midriasi (dilatazione) di una sola pupilla, più comune.

Ad esempio può essere causata dall’applicazione di medicinali topici dilatatori (come colliri o contatti accidentali, come spray decongestionanti nasali e cerotti anti-cinetosi a base di scopolamina, anche se questi ultimi non sono più in vendita in Italia) che possono entrare accidentalmente in un occhio (oppure il cui effetto può essere amplificato dall’immediata applicazione di una lente a contatto).

I farmaci assunti per bocca è invece improbabile che causino anisocoria, perché agirebbero allo stesso modo su entrambi gli occhi.

Diagnosi

L’iter diagnostico parte invariabilmente dalla raccolta di informazioni sulle condizioni mediche e sulla storia clinica del paziente (eventualmente anche familiare) e sui farmaci assunti; valutare la tempistica dell’insorgenza dell’anisocoria è particolarmente utile, poiché è poco probabile che un’anisocoria di lunga data rappresenti un’emergenza medica.

Il passo successivo consiste nel differenziare la pupilla sana da quella alterata, mediante una brusca variazione all’esposizione di luce: le luci della stanza vengono accese intensamente e poi abbassate sensibilmente:

L’anisocoria aumentata dalla luce è suggestivo del fatto che la pupilla grande sia quella anormale,
l’anisocoria maggiore al buio indica indica invece che sia la pupilla piccola quella responsabile del reperto.

Se la differenza è sostanzialmente sovrapponibile nelle due condizioni si tratta probabilmente di anisocoria fisiologica.

Si procede quindi alla valutazione dell’acuità visiva, sia da lontano che da vicino, ed altri testi oftalmologici.

Di particolare importanza è poi l’esame obiettivo, che consenta di valutare ad esempio segni neurologici (tra cui l’eventuale ptosi palpebrale).

A seconda dei casi potrebbero rendersi necessari esami di imaging (TC e risonanza magnetica) ed esami più specifici in base al sospetto diagnostico, ad esempio con l’applicazione di pilocarpina nella pupilla eventualmente dilatata, un collirio che normalmente induce un rimpicciolimento, salvo nei casi di dilatazione farmacologica.

L’anisocoria ad insorgenza acuta che riguarda una paralisi da compressione del terzo nervo o una sindrome di Horner dev’essere inviata immediatamente al pronto soccorso per l’imaging.

Cura

Il trattamento dell’anisocoria dipende necessariamente dalla condizione responsabile, anche se fortunatamente la maggior parte dei pazienti richiede esclusivamente una vigile attesa (ad esempio nei casi di anisocoria fisiologica e pupilla tonica di Adie). Anche l’anisocoria dovuta ai farmaci si risolverà nel tempo.

È molto rara la necessità di ricorso alla chirurgia.

È improbabile che l’anisocoria di per sé causi complicazioni significative, sebbene ad esempio

una pupilla più grande possa causare sensibilità alla luce e aberrazioni visive,
mentre una pupilla più piccola possa causare un peggioramento della visione.