Sindrome di Pancoast (e tumore): cause, sintomi, e cura

Introduzione

La sindrome di Pancoast è un insieme di sintomi che derivano dall’irritazione o dalla compressione delle strutture che si trovano nella parte superiore del torace, vicino all’apice del polmone; si manifesta con disturbi come

• dolore alla spalla e al braccio da un solo lato,
• parestesie (alterazioni della sensibilità, ad esempio formicolio),
• paresi e atrofia (rimpicciolimento) dei muscoli della mano,
• sindrome di Horner (abbassamento della palpebra, rimpicciolimento della pupilla e riduzione o interruzione della sudorazione dal lato interessato).

La causa più comune è una neoplasia dell’apice polmonare, in particolare il cosiddetto tumore di Pancoast, un cancro polmonare che può diffondersi ai tessuti circostanti, come le coste, le vertebre, i nervi e i vasi sanguigni. Più raramente la sindrome può essere dovuta ad altri tumori, infezioni o ulteriori lesioni del solco polmonare superiore.

I tumori di Pancoast prendono il nome da Henry Pancoast, un radiologo statunitense, che se ne è occupato a cavallo degli anni 30 del secolo scorso.

Cause

Tra tutti i tumori che colpiscono il polmone, il cancro del polmone non a piccole cellule ne rappresenta il caso più frequente (circa 80-85%), mentre i tumori di Pancoast rendono conto di una percentuale variabile del 3-5% di tutti i tumori polmonari. Nella maggior parte dei casi si tratta di un cancro non a piccole cellule che si sviluppa all’estremità superiore, o apice, del polmone destro o sinistro. Questo tipo di cancro colpisce principalmente i fumatori e gli ex fumatori, ma può comparire anche in chi non ha mai fumato.

Anche altre forme tumorali possono essere causa di sindrome di Pancoast, come ad esempio:

• carcinomi adenoideo cistici primari,
• carcinomi tiroidei,
• linfomi,
• metastasi di qualsiasi tumore primitivo,
• tumori benigni che occupino il solco polmonare superiore.

Anche le infezioni polmonari e gli ascessi possono causare, più raramente, la sindrome di Pancoast, che nel complesso coinvolge la parete toracica e le strutture circostanti come:

• vena brachiocefalica,
• arteria succlavia,
• nervo frenico,
• nervo laringeo ricorrente,
• nervo vago,
• un ganglio simpatico, causando così la sindrome di Horner.

Sintomi

A seconda delle strutture compresse possono variare i sintomi lamentati dal paziente, ad esempio

• quando viene colpito il plesso brachiale insorgono dolore alla spalla e al braccio, osservato nella maggior parte dei pazienti, con possibile debolezza e perdita di funzione muscolare della mano;
• se viene interessata la pleura parietale, una delle membrane che avvolgono i polmoni, o se sono coinvolte le coste e le vertebre, può comparire dolore alla parete toracica o alla schiena;
• quando la compressione si estende ulteriormente il paziente potrebbe sviluppare radicolopatia, in genere a livello di C8-T1, una condizione patologica che interessa le radici dei nervi spinali e i loro prolungamenti e che si manifesta con dolore e parestesia, ad esempio formicolio, del quarto dito, del quinto dito e del lato mediale della mano, dell’avambraccio e del braccio. La debolezza dei muscoli della mano influisce sulle capacità motorie fini e sulla capacità di presa.

Quando il tumore coinvolge il tronco simpatico e il ganglio cervicale, inizialmente i pazienti possono sviluppare vampate facciali da un solo lato e sudorazione a causa dell’irritazione. Successivamente può comparire la sindrome di Horner, con

• ptosi, ossia abbassamento di una sola palpebra,
• miosi, ossia pupilla più piccola del normale,
• anidrosi, ossia riduzione o interruzione della produzione di sudore dal lato interessato.

Questi disturbi possono essere accompagnati da vampate e sudorazione controlaterali, ovvero dal lato opposto, in conseguenza di una reazione del sistema nervoso autonomo chiamata sindrome di Arlecchino.

Meno comunemente può essere interessata la vena cava superiore con sviluppo del relativo corteo di sintomi, detto sindrome della vena cava superiore:

• gonfiore di viso, collo e braccia,
• distensione delle vene del collo,
• tosse,
• fame d’aria, in particolare in posizione sdraiata.

Più in generale possono comparire i sintomi tipici di ogni forma tumorale, come malessere e stanchezza, febbre, perdita di peso e facile affaticamento.

A causa della localizzazione all’apice del polmone, sintomi respiratori come tosse e affanno possono essere assenti all’esordio e comparire solo più avanti.

Diagnosi

La diagnosi può essere ritardata perché i primi disturbi, soprattutto il dolore alla spalla e al braccio, possono essere attribuiti a problemi muscolari, articolari o della colonna cervicale. Un dolore persistente, non spiegato da un trauma e associato a debolezza della mano, formicolii o sindrome di Horner richiede quindi una valutazione medica tempestiva, soprattutto in una persona che fuma o ha fumato.

Il percorso diagnostico inizia con l’anamnesi, cioè la raccolta dei sintomi, della loro evoluzione e dei fattori di rischio, seguita dall’esame obiettivo. Il medico valuta in particolare forza, sensibilità e riflessi dell’arto superiore, muscoli della mano, pupille, palpebre, sudorazione del viso, linfonodi e funzione respiratoria. Devono essere considerate anche altre possibili cause, come malattie della spalla, ernia del disco cervicale, neuropatie, infezioni e tumori non originati dal polmone.

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La radiografia del torace può mostrare un’opacità all’apice polmonare o alterazioni delle coste, ma non è sufficiente per escludere il tumore: le lesioni piccole o nascoste dalle strutture ossee possono infatti sfuggire all’esame.

L’accertamento principale è generalmente una TC del torace con mezzo di contrasto, di solito estesa alla parte superiore dell’addome. Serve a definire dimensioni e posizione della massa e a valutare parete toracica, coste, vertebre, vasi sanguigni, polmone e linfonodi.

La risonanza magnetica del torace superiore è particolarmente utile per stabilire il rapporto del tumore con il plesso brachiale, i vasi succlavi, i tessuti molli e la colonna vertebrale. È quindi importante per giudicare se la malattia possa essere rimossa chirurgicamente e per pianificare l’intervento.

La PET-TC viene utilizzata per cercare linfonodi coinvolti e metastasi in altre parti dell’organismo. Poiché il tumore di Pancoast è spesso localmente avanzato, la stadiazione comprende in genere anche un esame dell’encefalo, preferibilmente mediante risonanza magnetica. Nessun esame di imaging, tuttavia, può sostituire la conferma istologica.

La diagnosi di certezza richiede infatti una biopsia, ossia il prelievo di un campione di tessuto. Per la posizione periferica della massa si ricorre spesso a una biopsia attraverso la parete toracica, guidata dalla TC. La broncoscopia può essere indicata in casi selezionati, ma può avere una resa inferiore quando il tumore non interessa direttamente i bronchi.

I linfonodi del mediastino sospetti alla TC o alla PET-TC devono essere campionati, quando il risultato può modificare la terapia. Il prelievo viene eseguito di solito con tecniche mini-invasive guidate dall’ecografia, come EBUS o EUS; se il risultato è negativo ma il sospetto rimane elevato, può essere necessaria una valutazione chirurgica del mediastino.

Gli esami del sangue non diagnosticano il tumore di Pancoast e non esistono marcatori tumorali sufficientemente affidabili per riconoscerlo o escluderlo. Emocromo e controlli di funzionalità renale, epatica e metabolica servono invece a valutare le condizioni generali e la possibilità di affrontare i trattamenti. Prima di un eventuale intervento vengono inoltre eseguite prove di funzionalità respiratoria e, quando indicato, una valutazione cardiologica.

Sul campione tumorale possono essere ricercati PD-L1 e specifiche alterazioni genetiche. Questi esami non servono a dimostrare che la massa sia un tumore di Pancoast, ma possono orientare la scelta dell’immunoterapia o delle terapie a bersaglio molecolare nei pazienti per i quali tali trattamenti sono indicati.

Diagnosi, stadiazione e possibilità di intervento dovrebbero essere discusse da un gruppo multidisciplinare comprendente pneumologo, oncologo, radioterapista, radiologo, medico nucleare, anatomopatologo e chirurgo toracico. Se sono coinvolti colonna, nervi o grandi vasi possono essere necessari anche neurochirurgo, chirurgo vertebrale o chirurgo vascolare.

Cura

Gli obiettivi della cura sono eliminare o controllare il tumore, prevenire la diffusione della malattia, alleviare il dolore e preservare il più possibile la funzione del braccio e della mano. Il trattamento dipende dal tipo istologico, dallo stadio, dai linfonodi coinvolti, dalla possibilità di ottenere una resezione completa e dalle condizioni generali del paziente.

Poiché la chirurgia è complessa e può interessare parete toracica, nervi, vertebre e vasi sanguigni, il piano terapeutico deve essere definito in un centro con esperienza nella gestione multidisciplinare dei tumori del solco superiore.

Malattia resecabile

Per la maggior parte dei tumori di Pancoast non a piccole cellule resecabili, senza metastasi e con coinvolgimento linfonodale assente o limitato, il trattamento standard è la chemioradioterapia concomitante prima dell’intervento. La chemioterapia e la radioterapia vengono cioè somministrate nello stesso periodo per ridurre la massa, trattare eventuali cellule tumorali microscopiche e aumentare la possibilità di rimuovere completamente la malattia.

La chemioterapia comprende in genere farmaci a base di platino; la combinazione con cisplatino ed etoposide è quella maggiormente studiata per questi tumori, ma lo schema può essere adattato in base a funzionalità renale, udito, età, comorbidità e condizioni generali. Tra i possibili effetti indesiderati figurano nausea, stanchezza, riduzione delle cellule del sangue e maggiore rischio di infezioni. Il cisplatino può inoltre danneggiare reni, nervi e udito e richiede adeguata idratazione e controlli periodici.

La radioterapia può contribuire anche a ridurre il dolore. Può tuttavia causare stanchezza, irritazione della pelle, dolore o difficoltà a deglutire e, più raramente, infiammazione del polmone. Dosi e area da trattare vengono pianificate con precisione per proteggere per quanto possibile midollo spinale, esofago, cuore e tessuto polmonare sano.

Al termine della chemioradioterapia vengono ripetuti gli esami di imaging per verificare la risposta e confermare che l’intervento sia ancora appropriato. La chirurgia consiste generalmente nell’asportazione del lobo superiore del polmone insieme, in un unico blocco, ai tessuti della parete toracica infiltrati e ai linfonodi. In centri altamente specializzati possono essere trattati anche alcuni tumori che coinvolgono in modo limitato vertebre o vasi sanguigni: tali interessamenti non rappresentano automaticamente una controindicazione assoluta, ma aumentano considerevolmente la complessità e i rischi.

Le possibili complicanze chirurgiche comprendono sanguinamento, infezioni, polmonite, perdita d’aria dal polmone, problemi respiratori, dolore persistente e deficit neurologici dell’arto superiore. Il beneficio maggiore si ottiene quando il tumore può essere rimosso completamente con margini liberi da malattia. Dopo l’intervento, l’eventuale necessità di ulteriori terapie viene stabilita in base all’esame istologico, ai trattamenti già ricevuti e alle caratteristiche molecolari del tumore.

Malattia non resecabile o con linfonodi mediastinici

Quando non è possibile ottenere una rimozione completa, quando le condizioni di salute non consentono l’intervento o quando è presente un coinvolgimento significativo dei linfonodi mediastinici, si ricorre generalmente a una chemioradioterapia definitiva, senza chirurgia. Se il paziente non può tollerare la somministrazione contemporanea dei due trattamenti, può essere valutato un approccio sequenziale o, in situazioni selezionate, la sola radioterapia.

Nei pazienti con tumore non resecabile che non progredisce dopo la chemioradioterapia, può essere indicata una terapia di consolidamento. La scelta dipende anche dall’espressione di PD-L1, dalla presenza di specifiche mutazioni di EGFR, dalle controindicazioni e dai criteri di prescrizione applicabili. L’immunoterapia può provocare reazioni infiammatorie dovute all’attivazione del sistema immunitario, che possono interessare polmoni, intestino, fegato, cute o ghiandole endocrine. Le terapie mirate hanno effetti indesiderati diversi a seconda del farmaco e richiedono controlli dedicati. Febbre, difficoltà respiratoria, diarrea persistente, ittero o altri sintomi nuovi devono essere comunicati rapidamente al centro oncologico.

Malattia metastatica e altre cause

Se il tumore si è diffuso in organi distanti, il trattamento si basa soprattutto su terapie sistemiche, capaci cioè di agire in tutto l’organismo. Possono comprendere chemioterapia, immunoterapia o farmaci a bersaglio molecolare scelti in base al tipo di tumore, al profilo genetico e all’espressione di PD-L1. Radioterapia e, più raramente, chirurgia possono essere impiegate per controllare aree specifiche, ridurre il dolore o trattare complicanze.

Quando la sindrome di Pancoast è dovuta a un linfoma, a una metastasi proveniente da un altro organo, a un tumore benigno o a un’infezione, la terapia cambia completamente e deve essere diretta alla causa identificata. Un’infezione può richiedere antibiotici e talvolta drenaggio, mentre per gli altri tumori si seguono i protocolli specifici.

Controllo dei sintomi e riabilitazione

Il dolore deve essere affrontato fin dall’inizio e rivalutato regolarmente. Possono essere utilizzati analgesici, compresi farmaci per il dolore neuropatico dovuto al coinvolgimento dei nervi. Nei casi più difficili possono essere utili radioterapia antalgica, procedure specialistiche per il controllo del dolore e cure palliative precoci, che non significano rinunciare alle terapie oncologiche ma migliorare qualità di vita e gestione dei sintomi.

Fisioterapia e riabilitazione possono aiutare a mantenere mobilità della spalla, forza e funzione della mano, ma gli esercizi devono essere adattati all’estensione della malattia e agli eventuali interventi eseguiti. Manipolazioni energiche o trattamenti della spalla senza una diagnosi certa vanno evitati.

Stile di vita

Smettere di fumare è utile anche dopo la diagnosi: può migliorare la funzione respiratoria, ridurre le complicanze chirurgiche e favorire la tolleranza alle cure. È inoltre importante mantenere, per quanto possibile, un’attività fisica compatibile con le proprie condizioni e un’alimentazione sufficiente a contrastare perdita di peso e riduzione della massa muscolare. In caso di difficoltà alimentari è opportuno chiedere una valutazione nutrizionale.

Integratori, prodotti erboristici e rimedi casalinghi non curano il tumore e possono interferire con chemioterapia, immunoterapia, farmaci mirati o anestesia. Prima di assumerli è quindi necessario parlarne con l’oncologo.

Follow-up e quando rivolgersi al medico

Dopo il trattamento sono previsti controlli clinici e TC periodiche. Frequenza e durata del follow-up dipendono dallo stadio, dalle terapie ricevute e dalle condizioni del paziente. I controlli servono a individuare eventuali recidive, valutare gli effetti tardivi delle cure e gestire dolore, difficoltà respiratorie o problemi neurologici.

È necessario rivolgersi rapidamente al medico in caso di dolore nuovo o in aumento, debolezza progressiva del braccio o della mano, febbre durante la chemioterapia, tosse o affanno in peggioramento. Gonfiore improvviso di viso e collo, difficoltà respiratoria marcata, confusione o perdita rapida della forza richiedono una valutazione urgente.

Fonti e bibliografia

• Pancoast Syndrome – Vipin D. Villgran; Rebanta K. Chakraborty; Sujith V. Cherian
• Wikipedia