Tumore desmoide (fibromatosi aggressiva): cause, sintomi e cura

Introduzione

La fibromatosi di tipo desmoide (o tumore desmoide o fibromatosi aggressiva) è una patologia rara caratterizzata dalla formazione di tumori dei tessuti molli che non producono metastasi, ma possono infiltrare localmente muscoli, nervi, vasi sanguigni e organi. Il decorso è molto variabile e solo in casi eccezionali, soprattutto per alcune localizzazioni intra-addominali, può mettere in pericolo la vita.

Rientra nel più ampio gruppo delle fibromatosi e di queste ne è una delle forme più impegnative dal punto di vista terapeutico. Nella maggior parte dei pazienti la strategia iniziale è oggi la sorveglianza attiva, mentre chirurgia, farmaci, radioterapia e trattamenti ablativi vengono scelti in base alla sede, alla crescita della massa, ai sintomi e ai possibili rischi.

Nel complesso mostra un quadro clinico piuttosto variabile, ma è in genere un tumore a crescita lenta, che può stabilizzarsi e anche andare incontro a remissione spontanea.

Cause

Il tumore desmoide è raro, si stima infatti che interessi 2-4 persone per milione di abitanti ogni anno; è più comune nelle donne e l’età in cui si osserva la maggior parte dei casi è attorno ai 30-40 anni, sebbene possa comparire anche nei bambini, negli adolescenti e negli adulti più anziani. Il 5-10% circa dei casi si verifica in pazienti affetti da poliposi adenomatosa familiare, rara malattia ereditaria caratterizzata dalla presenza di numerosi polipi del colon che possono svilupparsi fin dalla giovane età.

La maggior parte dei casi ha esordio sporadico, cioè non è ereditaria. In questi tumori è tuttavia molto frequente una mutazione acquisita del gene CTNNB1, presente soltanto nelle cellule tumorali. Nei tumori associati alla poliposi adenomatosa familiare è invece coinvolto il gene APC, la cui alterazione ereditaria è presente in tutte le cellule dell’organismo.

Nei pazienti affetti da poliposi adenomatosa familiare il tumore desmoide sembra particolarmente frequente nell’addome e può comparire dopo un intervento chirurgico, anche in prossimità di cicatrici.

La malattia viene osservata con maggiore frequenza nelle donne durante o dopo una gravidanza, soprattutto a livello della parete addominale. Una gravidanza recente può essere associata a una maggiore probabilità di crescita o recidiva, in particolare nel periodo successivo al parto, ma molte di queste forme possono successivamente stabilizzarsi o regredire. Il ruolo preciso degli estrogeni non è completamente chiarito e le evidenze disponibili non dimostrano che l’uso della pillola anticoncezionale aumenti necessariamente il rischio di progressione. Contraccezione e pianificazione di una gravidanza vanno comunque discusse con il centro curante.

Anche traumi e pregressi interventi chirurgici sono stati associati alla comparsa di alcuni tumori desmoidi, ma non è sempre possibile dimostrare un rapporto diretto di causa ed effetto. Il desmoide mammario, per esempio, può occasionalmente comparire dopo interventi chirurgici o in presenza di protesi.

Sintomi

Il tumore desmoide può insorgere a livello:

• addominale, per esempio nei muscoli o nella parete addominale;
• intra-addominale, dove può comprimere o infiltrare gli organi interni;
• extra-addominale, per esempio a livello di collo, spalle, parete toracica, arti o regione glutea.

Gli eventuali sintomi dipendono dalla sede di comparsa e dagli organi adiacenti, che possono essere variamente compressi o sviluppare ostruzioni a causa della massa tumorale. La massa si presenta spesso dura al tatto e localizzata in profondità. Relativamente comune è il dolore provocato dalla pressione esercitata dal tumore; può inoltre verificarsi una perdita di funzionalità dell’area interessata. Crampi, distensione addominale e nausea possono comparire nei tumori a sede intra-addominale.

Più in particolare, le localizzazioni comuni comprendono:

• addome e parete addominale;
• regione della testa e del collo;
• bacino;
• parete toracica, cingolo scapolare ed estremità.

Quando rivolgersi al medico

Si raccomanda di sottoporre all’attenzione del medico qualsiasi massa atipica e di natura sconosciuta.

Diagnosi

La diagnosi richiede in genere la valutazione in un centro con esperienza nei tumori rari dei tessuti molli. Il tumore desmoide può infatti assomigliare, all’esame clinico o alle immagini, ad altre malattie benigne e maligne. Un desmoide della mammella, per esempio, può imitare un cancro al seno.

Visita e diagnostica per immagini

Il medico raccoglie informazioni sulla comparsa e sulla velocità di crescita della massa, sulla presenza di dolore o limitazioni funzionali, su precedenti interventi chirurgici e gravidanze e sull’eventuale storia personale o familiare di polipi intestinali o tumori del colon. L’esame obiettivo serve a valutare dimensioni, consistenza e mobilità della massa, oltre agli eventuali disturbi neurologici, vascolari o funzionali.

La diagnostica per immagini permette di definire sede ed estensione del tumore e i suoi rapporti con nervi, vasi sanguigni, muscoli e organi. La risonanza magnetica è generalmente preferita per le forme della parete addominale, del tronco, della testa, del collo e degli arti. La TAC è spesso più adatta per le localizzazioni intra-addominali, mesenteriche o retroperitoneali e quando la risonanza non può essere eseguita. L’ecografia può essere utile come primo esame per una massa superficiale o in alcune valutazioni durante la gravidanza, ma di solito non sostituisce l’imaging completo.

Poiché il tumore desmoide non produce metastasi, in assenza di dubbi diagnostici non è normalmente necessario eseguire una stadiazione estesa come quella prevista per i tumori maligni. PET e altri esami vengono riservati a situazioni selezionate.

Biopsia ed esame del tessuto

La conferma diagnostica si ottiene di norma con una biopsia percutanea, eseguita con un ago che preleva piccoli cilindri di tessuto. Il tragitto della biopsia deve essere pianificato da un’équipe esperta, perché potrebbe condizionare un eventuale trattamento locale successivo. Il semplice prelievo con ago sottile spesso non fornisce materiale sufficiente, mentre la rimozione chirurgica della massa a scopo esclusivamente diagnostico non è in genere raccomandata.

Il tessuto viene esaminato da un anatomopatologo esperto nei tumori dei tessuti molli. L’analisi comprende la valutazione microscopica e test immunoistochimici, tra cui la ricerca dell’accumulo della proteina beta-catenina nel nucleo delle cellule. Questo reperto sostiene la diagnosi, ma non è da solo infallibile e deve essere interpretato insieme alle altre caratteristiche della lesione.

Nei casi dubbi o per completare l’inquadramento può essere eseguita sul tessuto la ricerca di mutazioni del gene CTNNB1. Il risultato può aiutare a distinguere il tumore desmoide da altre neoplasie e a riconoscere i casi nei quali approfondire il possibile legame con la poliposi adenomatosa familiare. Non esistono invece esami del sangue o biomarcatori circolanti raccomandati di routine per confermare la diagnosi o prevedere con certezza l’andamento del tumore.

Valutazione della poliposi adenomatosa familiare

Un colloquio di genetica medica, l’analisi del gene APC e gli accertamenti sul colon possono essere indicati quando esistono una storia familiare sospetta, numerosi polipi intestinali, tumori desmoidi multipli o intra-addominali, un’età particolarmente giovane oppure un tumore privo delle comuni mutazioni di CTNNB1. La colonscopia non è quindi obbligatoria per ogni paziente, ma viene proposta quando la probabilità di una forma ereditaria è significativa.

La diagnosi differenziale comprende sarcomi e altri tumori dei tessuti molli, tessuto cicatriziale, fibrosi reattive e, nelle forme addominali, tumori gastrointestinali e processi infiammatori. Per ridurre il rischio di diagnosi errate è opportuno che immagini e preparati istologici siano rivalutati in un centro di riferimento prima di iniziare una terapia irreversibile.

Complicazioni

Si possono osservare diversi quadri clinici, ma nel complesso è considerato un tumore a crescita spesso lenta, che può anche stabilizzarsi o andare incontro a remissione spontanea.

Solo raramente ha esito fatale, ma può ridurre significativamente la qualità della vita a causa di dolore, deformità, perdita di funzione e compressione di nervi, vasi sanguigni o organi. Le forme intra-addominali possono eccezionalmente causare occlusione, perforazione o ischemia intestinale e richiedere un trattamento urgente.

Cura

Gli obiettivi della cura sono controllare una crescita clinicamente significativa, alleviare il dolore, preservare la funzione degli organi o degli arti e mantenere la migliore qualità di vita possibile. La riduzione completa della massa non è sempre necessaria: una stabilizzazione duratura e un miglioramento dei sintomi possono rappresentare risultati terapeutici soddisfacenti.

Il trattamento deve essere personalizzato da un gruppo multidisciplinare esperto. La scelta dipende dalla sede e dalle dimensioni del tumore, dalla sua velocità di crescita, dai sintomi, dall’età, dalla presenza di poliposi adenomatosa familiare, da eventuali gravidanze o progetti riproduttivi e dalle preferenze del paziente.

Sorveglianza attiva

Per la maggior parte dei tumori desmoidi di nuova diagnosi che non minacciano organi o funzioni vitali, la prima scelta è la sorveglianza attiva. Non significa trascurare la malattia, ma controllarla con visite e immagini programmate, evitando trattamenti che potrebbero risultare inutili o più dannosi del tumore stesso.

In genere viene eseguita una prima risonanza magnetica, o una TAC per le sedi in cui è più appropriata, entro uno o due mesi dalla valutazione iniziale. I controlli successivi vengono spesso programmati ogni 3-6 mesi e poi distanziati se il quadro rimane stabile. Frequenza e durata del follow-up devono essere adattate alla sede, ai sintomi e all’andamento osservato.

Un singolo aumento delle dimensioni non comporta automaticamente la necessità di una terapia. Quando le condizioni cliniche lo permettono, la progressione viene confermata con valutazioni successive, perché alcuni tumori possono stabilizzarsi o regredire anche dopo una prima fase di crescita. Si prende invece in considerazione un trattamento più rapido se aumentano il dolore o la disabilità, se la crescita è persistente oppure se sono minacciati intestino, vie aeree, nervi, vasi sanguigni o altri organi importanti.

Trattamenti farmacologici

La terapia sistemica, cioè capace di agire sull’intero organismo, è indicata soprattutto nei tumori in progressione, sintomatici o situati in sedi critiche quando la chirurgia sarebbe troppo invasiva. Non esiste un unico farmaco adatto a tutti: la scelta tiene conto della rapidità con cui serve ottenere un effetto, delle altre malattie presenti e dei possibili effetti indesiderati.

• Nirogacestat: è un inibitore della gamma-secretasi autorizzato nell’Unione Europea per gli adulti con tumore desmoide in progressione che necessitano di una terapia sistemica. Può rallentare la progressione, ridurre il volume del tumore e migliorare dolore e funzionalità in una parte dei pazienti. Gli effetti indesiderati più comuni comprendono diarrea, nausea, stanchezza, eruzioni cutanee, infiammazione della bocca e riduzione dei fosfati nel sangue. Nelle donne in età fertile può provocare disfunzione ovarica e menopausa precoce; esistono inoltre possibili effetti sulla fertilità maschile. Prima del trattamento è quindi importante discutere la preservazione della fertilità. Il farmaco può danneggiare il feto, non deve essere usato durante la gravidanza o l’allattamento e richiede misure contraccettive specifiche, perché può ridurre l’efficacia dei contraccettivi ormonali.
• Inibitori delle tirosin-chinasi: farmaci come sorafenib e pazopanib possono ottenere una stabilizzazione o una riduzione progressiva della massa. La risposta può richiedere diversi mesi. Tra i principali effetti indesiderati rientrano aumento della pressione arteriosa, diarrea, stanchezza, reazioni cutanee, alterazioni epatiche e, per alcuni farmaci, problemi di cicatrizzazione o sanguinamento. Sono necessarie analisi del sangue e controlli della pressione; vanno inoltre considerate con attenzione interazioni con altri medicinali, gravidanza e malattie cardiovascolari o epatiche.
• Chemioterapia a basse dosi: associazioni basate su metotrexato e vinblastina o vinorelbina possono essere utilizzate soprattutto quando è preferibile un trattamento graduale e prolungato. Possono causare stanchezza, nausea, riduzione delle cellule del sangue, infezioni, alterazioni epatiche e danni ai nervi periferici. Il beneficio può comparire lentamente e il trattamento richiede controlli regolari.
• Chemioterapia con antracicline: farmaci come doxorubicina o doxorubicina liposomiale vengono riservati soprattutto ai casi aggressivi nei quali è necessario ottenere un controllo più rapido. Possono causare nausea, caduta dei capelli, riduzione delle cellule del sangue e, in relazione al farmaco e alla dose complessiva, danni cardiaci. Il loro impiego richiede quindi un’attenta selezione e il monitoraggio della funzione del cuore.

Altri farmaci, come imatinib, possono essere considerati in casi selezionati. Tamoxifene e altri trattamenti ormonali, così come i farmaci antinfiammatori non steroidei usati con l’obiettivo di far regredire il tumore, non sono oggi considerati opzioni standard perché le prove di efficacia sono limitate e difficili da distinguere dalle regressioni spontanee. Gli antinfiammatori possono comunque essere prescritti per controllare il dolore, se non esistono controindicazioni, tenendo conto dei possibili effetti su stomaco, reni, pressione e rischio di sanguinamento.

Chirurgia

La chirurgia non è più il trattamento iniziale automatico. Può essere una buona opzione quando il tumore continua a crescere o causa sintomi e può essere rimosso con una perdita funzionale e un rischio di complicazioni contenuti, come avviene in alcuni desmoidi della parete addominale. È inoltre necessaria in presenza di emergenze quali perforazione, occlusione o ischemia intestinale.

Prima dell’intervento devono essere valutate la possibilità di danneggiare nervi, vasi o organi, la necessità di ricostruire la parete addominale e il rischio di recidiva. Una resezione molto estesa non è giustificata se comporta una grave disabilità. Quando il margine microscopico risulta positivo, un nuovo intervento o la radioterapia non sono automaticamente necessari: la decisione dipende dall’andamento della malattia e dai rischi di ulteriori trattamenti.

Radioterapia e trattamenti ablativi

La radioterapia può controllare localmente tumori in progressione non adatti alla chirurgia o ai farmaci e viene valutata anche dopo il fallimento di altri approcci. Non viene normalmente somministrata dopo ogni intervento incompleto. I possibili effetti comprendono irritazione della pelle, stanchezza, fibrosi e rigidità dei tessuti; nel lungo periodo esiste inoltre un piccolo rischio di fratture, danni agli organi vicini o tumori indotti dalle radiazioni. Per questo viene usata con particolare prudenza nei bambini, nei giovani e durante la gravidanza.

La crioablazione, che distrugge il tessuto tumorale mediante il freddo attraverso sonde introdotte sotto guida radiologica, può essere proposta in centri specializzati per alcuni tumori extra-addominali accessibili. Può ridurre dolore e volume della massa, ma non è adatta a tutte le sedi. Ustioni cutanee, sanguinamento e danni ai nervi o alle strutture vicine sono possibili complicazioni. Altre tecniche ablative vengono riservate a casi selezionati e a centri con esperienza specifica.

Controllo dei sintomi e riabilitazione

Il dolore deve essere valutato e trattato anche durante la sorveglianza attiva. Possono essere impiegati analgesici, fisioterapia e interventi riabilitativi personalizzati. In presenza di dolore neuropatico, dovuto alla compressione o all’infiltrazione di un nervo, possono servire farmaci specifici. Il supporto psicologico può essere utile per affrontare l’incertezza legata ai controlli, le limitazioni funzionali e l’impatto sulla vita familiare e lavorativa.

Stile di vita

Non esistono diete, integratori o rimedi casalinghi capaci di far regredire un tumore desmoide. È consigliabile mantenere, quando possibile, un’attività fisica adattata ai sintomi e concordata con il fisioterapista, evitando esercizi che aumentino dolore o compressione sulle strutture coinvolte. Un’alimentazione equilibrata e il mantenimento di un peso adeguato favoriscono la salute generale e il recupero dai trattamenti, ma non sostituiscono la sorveglianza o le terapie necessarie. Integratori ed erbe medicinali devono essere discussi con il medico perché possono interferire con i farmaci o aumentare il rischio di sanguinamento e tossicità epatica.

Quando contattare il centro curante

È opportuno rivolgersi rapidamente al medico in caso di aumento evidente della massa, dolore nuovo o in peggioramento, perdita di forza o sensibilità, difficoltà respiratoria, vomito persistente, addome molto gonfio, impossibilità a evacuare o emettere gas, sangue nelle feci o dolore addominale intenso. Chi assume una terapia sistemica deve inoltre segnalare tempestivamente effetti indesiderati importanti, sospetta gravidanza o comparsa di sintomi insoliti.

Per approfondire

Si segnala la pagina delle FAQ curata dalla Desmoid Foundation.

Fonti e bibliografia

• Desmoid Tumor – Samip R. Master; Ankit Mangla; Yana Puckett; Chintan Shah.
• Foto nella miniatura: By James Heilman, MD – Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=49111475