Liposarcoma: sintomi, immagini e sopravvivenza

Introduzione

I sarcomi dei tessuti molli sono un gruppo di tumori rari che colpiscono i tessuti che connettono, supportano e circondano altre strutture e organi del corpo. I tessuti che possono essere colpiti dai sarcomi comprendono grasso, muscoli, vasi sanguigni, tessuti profondi della pelle, tendini e legamenti e possono svilupparsi in quasi tutte le parti del corpo, comprese le gambe, le braccia e la pancia (addome).

Il liposarcoma è una rara neoplasia che si sviluppa nei tessuti adiposi profondi. Le sedi più comuni comprendono:

• gli arti, soprattutto la coscia e la regione dietro al ginocchio;
• il retroperitoneo, cioè lo spazio profondo dell’addome posto dietro gli organi;
• più raramente il tronco e altre sedi anatomiche.

Il coinvolgimento dell’esofago è eccezionale.

Il trattamento prevede in genere un intervento chirurgico di rimozione del tumore, ma in casi selezionati possono essere impiegati anche altri trattamenti, come la radioterapia e le terapie farmacologiche.

Immagini

By Panoraia Paraskeva, Paraskevas Katsaronis, Eleftherios D Spartalis, Andreas C Lazaris, Hara Gakiopoulou, Panagiotis Mallis and Periklis Tomos – Panoraia Paraskeva, Paraskevas Katsaronis, Eleftherios D Spartalis, Andreas C Lazaris, Hara Gakiopoulou, Panagiotis Mallis and Periklis Tomos: Giant liposarcoma of the back with 4 types of histopathology: a case report In: Cases Journal 2009, 2:9339 doi:10.1186/1757-1626-2-9339 (Open Access), [1], CC BY-SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=10008970

È possibile vedere una seconda immagine di liposarcoma alla pagina seguente: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Edemaliposarcoma.jpg

Sopravvivenza

Non esiste un’unica percentuale di sopravvivenza valida per tutti i liposarcomi. La prognosi dipende soprattutto dal sottotipo, dal grado di aggressività, dalla sede, dalle dimensioni, dalla possibilità di asportare completamente il tumore e dall’eventuale presenza di metastasi.

Le statistiche statunitensi relative all’insieme dei sarcomi dei tessuti molli, e non specificamente al liposarcoma, indicano le seguenti sopravvivenze relative a 5 anni (fonte cancer.org):

• malattia localizzata: circa 83%;
• diffusione regionale: circa 60%;
• diffusione a distanza: circa 17%.

La sopravvivenza relativa confronta i pazienti con persone della stessa età e dello stesso sesso che non hanno quel tumore. Queste percentuali descrivono grandi gruppi e non permettono di prevedere il decorso del singolo paziente.

I dati inglesi disponibili per il liposarcoma nel suo complesso indicano una sopravvivenza a 5 anni intorno al 75%, ma riuniscono forme molto diverse. Il tumore lipomatoso atipico o liposarcoma ben differenziato degli arti ha generalmente una prognosi favorevole e, finché non compare una componente dedifferenziata, non produce metastasi. I liposarcomi dedifferenziati, pleomorfi e mixoidi ad alto grado presentano invece un rischio maggiore di recidiva e diffusione a distanza.

Le statistiche riportate in età pediatrica non possono essere applicate direttamente agli adulti, perché il liposarcoma nei bambini e negli adolescenti è molto raro e presenta una diversa distribuzione dei sottotipi.

Cause

Complessivamente i sarcomi dei tessuti molli sono tumori rari, che negli adulti italiani colpiscono circa 5 persone ogni 100.000 rappresentando l’1 per cento dei tumori maligni.

Negli Stati Uniti il liposarcoma rende conto di meno di un caso su 5 di sarcoma dei tessuti molli, di cui è comunque una delle forme più comuni.

La diagnosi è più frequente tra i 40 e i 60 anni, anche se il tumore può comparire ad altre età. Nel complesso si osserva una lieve prevalenza nel sesso maschile.

Nella maggior parte dei casi non è possibile identificare una causa precisa. Tra i fattori associati a un aumento del rischio di sarcomi dei tessuti molli figurano:

• una precedente esposizione a radiazioni, in particolare la radioterapia usata per trattare altri tumori maligni;
• alcune rare sindromi ereditarie di predisposizione ai tumori, comprese forme di neurofibromatosi e altre alterazioni genetiche familiari.

Queste condizioni riguardano soltanto una minoranza dei pazienti e non spiegano la maggior parte dei liposarcomi.

È importante notare che:

• molti pazienti non presentano alcun fattore di rischio riconoscibile;
• traumi e urti possono attirare l’attenzione su una massa già presente, ma non sono considerati una causa del tumore;
• i liposarcomi non si sviluppano dai lipomi, che sono tumori benigni distinti.

Classificazione

La classificazione distingue cinque principali sottotipi di liposarcoma, caratterizzati da comportamento e alterazioni molecolari differenti:

• tumore lipomatoso atipico o liposarcoma ben differenziato, la forma più comune, localmente aggressiva ma incapace di produrre metastasi in assenza di dedifferenziazione;
• dedifferenziato, costituito da una componente ben differenziata associata a una componente più aggressiva, con rischio di recidiva e metastasi;
• mixoide, più frequente negli arti e spesso diagnosticato in persone più giovani rispetto alle forme ben differenziate e dedifferenziate;
• pleomorfo, raro e generalmente ad alto grado di aggressività;
• mixoide pleomorfo, eccezionalmente raro e distinto dal comune liposarcoma mixoide.

Sintomi

Presentazione ed evoluzione del liposarcoma dipendono essenzialmente dalla posizione; le sedi più comuni sono i tessuti profondi degli arti, soprattutto la coscia, e il retroperitoneo. Il coinvolgimento dell’esofago è eccezionale.

Il liposarcoma mixoide delle estremità si presenta come una massa profonda che interessa tipicamente la gamba.

La maggior parte dei pazienti colpiti da liposarcoma inizialmente non ha sintomi, che si sviluppano solo quando il tumore diventa abbastanza grande da esercitare un effetto di massa sulle strutture circostanti, premendo su muscoli, nervi, organi o vasi sanguigni. A questo punto possono comparire:

• dolore;
• gonfiore o una massa visibile o palpabile;
• perdita funzionale e debolezza, legate alla compressione di nervi e vasi sanguigni.

Tra gli altri disturbi lamentati dal paziente figurano:

• alterazioni della sensibilità, come formicolio, pizzicore o sensazione di punture di spillo;
• gonfiore dell’arto e, in alcuni casi, dilatazione delle vene superficiali simile a quella osservabile nell’insufficienza venosa;
• affaticamento;
• perdita di peso involontaria;
• nausea e vomito.

Sintomi generali come febbre, brividi, stanchezza e sudorazione notturna sono poco specifici e non rappresentano la manifestazione abituale del liposarcoma.

Il liposarcoma del retroperitoneo può crescere inosservato fino a raggiungere dimensioni considerevoli, a causa dell’aspecificità dei sintomi, che possono comprendere:

• dolore addominale;
• gonfiore addominale;
• precoce senso di sazietà;
• stitichezza;
• più raramente, presenza di sangue nelle feci.

Il rarissimo liposarcoma esofageo si sviluppa più spesso nella parte superiore dell’esofago, il canale che collega la gola allo stomaco, e può causare:

• difficoltà di deglutizione;
• perdita di peso.

Sono stati segnalati casi eccezionali di masse tanto grandi da arrivare a sporgere verso il cavo orale.

Diagnosi

Una massa dei tessuti molli non è necessariamente un tumore maligno: nella maggior parte dei casi si tratta di una condizione benigna. È tuttavia importante sottoporre al medico una massa che aumenta di volume, è profonda, dolorosa, dura o poco mobile, oppure misura più di circa 5 centimetri. Il sospetto di sarcoma dovrebbe essere valutato prima di eseguire un’asportazione non programmata, preferibilmente in un centro con esperienza specifica.

Valutazione clinica

Il percorso inizia con l’anamnesi e l’esame obiettivo. Il medico valuta da quanto tempo è presente la massa, la velocità di crescita, il dolore, eventuali disturbi neurologici o vascolari, precedenti tumori e trattamenti radioterapici e la possibile presenza di sindromi ereditarie.

La visita serve a definire dimensioni, profondità, mobilità e rapporti della massa con la pelle e le strutture circostanti. Un trauma recente può rendere evidente una tumefazione già presente, ma non permette di distinguere un liposarcoma da un ematoma o da una lesione benigna.

Esami di imaging

La risonanza magnetica, generalmente con mezzo di contrasto, è l’esame di riferimento per le masse profonde degli arti, del bacino e del tronco. Permette di valutarne le dimensioni, la composizione e i rapporti con muscoli, nervi, vasi e ossa, ma da sola non può sempre distinguere con certezza un lipoma da un tumore lipomatoso atipico.

L’ecografia può essere utile come primo esame per una massa superficiale e per distinguere una formazione solida da una cisti. Non è però sufficiente per caratterizzare le masse profonde o sospette.

La TAC con mezzo di contrasto è particolarmente importante per i tumori del retroperitoneo e dell’addome. Una TC del torace viene normalmente utilizzata per cercare eventuali metastasi polmonari. L’estensione degli esami può cambiare in base al sottotipo: il liposarcoma mixoide, per esempio, può diffondersi anche a ossa e tessuti molli, rendendo talvolta opportuni accertamenti aggiuntivi.

La PET-TC non è un esame di routine per ogni liposarcoma, ma può essere richiesta in casi selezionati. Nel rarissimo sospetto di localizzazione esofagea possono essere utili la gastroscopia e, più raramente, esami radiologici come il pasto baritato.

Biopsia e analisi del tessuto

La diagnosi definitiva richiede nella maggior parte dei casi una biopsia, cioè il prelievo di campioni della massa. La procedura preferita è solitamente la biopsia con ago tranciante, eseguita sotto guida ecografica o TC. Il tragitto dell’ago deve essere pianificato insieme al chirurgo, perché possa essere rimosso durante l’intervento definitivo.

L’asportazione diretta senza una precedente biopsia è riservata a piccole masse superficiali selezionate. Una biopsia o un intervento eseguiti senza un’adeguata pianificazione possono complicare la successiva chirurgia.

I campioni dovrebbero essere esaminati da un anatomopatologo esperto in sarcomi. Oltre all’osservazione al microscopio, possono essere necessari test molecolari. La ricerca dell’amplificazione del gene MDM2 aiuta a distinguere il tumore lipomatoso atipico o liposarcoma ben differenziato e il liposarcoma dedifferenziato dai lipomi e da altre neoplasie. Nel liposarcoma mixoide si ricercano invece specifiche alterazioni del gene DDIT3.

Il referto definisce il sottotipo e, quando applicabile, il grado istologico, cioè una stima dell’aggressività biologica. Queste informazioni, insieme alla sede, alle dimensioni e all’estensione del tumore, sono fondamentali per stabilire la terapia.

Esami del sangue e valutazione specialistica

Non esistono esami del sangue o marcatori tumorali capaci di diagnosticare il liposarcoma. Gli esami ematici vengono richiesti soprattutto per valutare le condizioni generali, la funzionalità di fegato, reni e midollo osseo e l’idoneità a un intervento o a una terapia farmacologica.

La diagnosi e il piano terapeutico dovrebbero essere discussi da un gruppo multidisciplinare dedicato ai sarcomi, composto almeno da radiologo, anatomopatologo, chirurgo, oncologo medico e radioterapista. Può essere utile richiedere la revisione dei preparati istologici se la biopsia è stata analizzata in un centro non specializzato.

Cura

Gli obiettivi della cura sono rimuovere o controllare il tumore, ridurre il rischio di recidiva, preservare per quanto possibile la funzione degli arti e degli organi e alleviare i sintomi. La scelta dipende dalla sede, dal sottotipo, dal grado, dalle dimensioni, dalla possibilità di operare, dalla presenza di metastasi e dalle condizioni generali del paziente.

Poiché il liposarcoma è raro e comprende forme molto diverse, il trattamento dovrebbe essere definito in un centro specializzato, prima di iniziare qualsiasi terapia.

Chirurgia

La chirurgia è il trattamento principale della malattia localizzata. L’obiettivo è asportare il tumore in un unico pezzo, insieme a un margine di tessuto sano, evitando di rompere la massa. Negli arti si cerca di conservare l’arto e la sua funzione; l’amputazione è oggi necessaria soltanto in una minoranza di situazioni.

Per un tumore lipomatoso atipico degli arti può essere sufficiente un’asportazione meno estesa, purché programmata da un’équipe esperta. Nel retroperitoneo l’intervento è più complesso e può richiedere la rimozione in blocco del tumore e di uno o più organi adiacenti. Deve quindi essere eseguito in centri con esperienza nella chirurgia dei sarcomi retroperitoneali.

I possibili rischi comprendono sanguinamento, infezione, problemi di cicatrizzazione, riduzione della forza o della mobilità e danni a nervi, vasi o organi vicini. L’impatto varia molto in base alla sede e all’estensione dell’operazione. Fisioterapia e riabilitazione possono essere necessarie per recuperare la migliore autonomia possibile.

Radioterapia

La radioterapia può essere associata alla chirurgia soprattutto nei liposarcomi degli arti o del tronco profondi, grandi o ad alto grado, quando il rischio di recidiva locale è significativo. Può essere somministrata prima o dopo l’intervento.

La radioterapia preoperatoria tratta un’area più limitata e comporta in genere meno effetti tardivi, ma aumenta il rischio di problemi di cicatrizzazione. Quella postoperatoria può essere indicata sulla base del referto chirurgico, ma richiede spesso dosi e campi più ampi, con un maggiore rischio a lungo termine di rigidità, gonfiore e fibrosi dei tessuti.

Nel liposarcoma retroperitoneale la radioterapia non è impiegata di routine. Può essere presa in considerazione prima dell’intervento in pazienti selezionati, dopo una valutazione multidisciplinare, perché il beneficio non è uguale per tutti e gli organi addominali sono sensibili alle radiazioni.

Gli effetti indesiderati dipendono dalla zona trattata e possono includere stanchezza, irritazione cutanea, gonfiore, nausea e disturbi intestinali. A distanza di tempo possono comparire fibrosi, limitazione dei movimenti, linfedema e, raramente, danni agli organi vicini o secondi tumori.

Chemioterapia nella malattia localizzata

La chemioterapia prima o dopo l’intervento non è necessaria per tutti i liposarcomi localizzati. Non viene generalmente proposta per il tumore lipomatoso atipico o liposarcoma ben differenziato, che tende a essere poco sensibile ai farmaci e presenta soprattutto un rischio di recidiva locale.

Una terapia a base di antracicline, talvolta associate a ifosfamide, può essere discussa in pazienti selezionati con tumori degli arti o del tronco ad alto rischio, soprattutto se profondi, voluminosi e ad alto grado. Il possibile beneficio deve essere bilanciato con la tossicità e non esiste un vantaggio certo per tutti i pazienti.

Le antracicline possono causare nausea, perdita dei capelli, riduzione delle cellule del sangue e, con l’aumento della dose complessiva, danni al cuore. L’ifosfamide può provocare tossicità renale, disturbi della vescica, confusione e riduzione dei globuli bianchi. Prima della terapia vengono valutati cuore, reni e condizioni generali; età, fragilità e altre malattie possono rendere necessario modificare o evitare questi trattamenti.

Malattia non operabile o metastatica

Quando il tumore non può essere asportato o si è diffuso a distanza, gli obiettivi sono rallentarne la crescita, ridurre i sintomi e mantenere la qualità di vita. In pazienti selezionati con poche metastasi può essere valutato un trattamento locale mediante chirurgia, radioterapia o procedure ablative.

La doxorubicina è generalmente il farmaco di prima scelta per la malattia avanzata. L’associazione con ifosfamide può aumentare la probabilità di ridurre rapidamente il volume del tumore, ma provoca più effetti indesiderati e non ha dimostrato un chiaro aumento della sopravvivenza rispetto alla sola doxorubicina. Viene quindi riservata soprattutto ai pazienti in buone condizioni nei quali ottenere una risposta rapida è particolarmente importante.

Dopo una precedente terapia con antracicline, tra le opzioni più rilevanti per il liposarcoma figurano:

• trabectedina, utilizzabile nei sarcomi avanzati dopo il fallimento o quando non è possibile impiegare antracicline e ifosfamide; è particolarmente attiva in alcuni liposarcomi, compresa la forma mixoide, ma può causare riduzione delle cellule del sangue, stanchezza, nausea, danni muscolari e alterazioni della funzionalità epatica;
• eribulina, indicata negli adulti con liposarcoma non operabile che abbiano già ricevuto un’antraciclina, salvo controindicazioni; può causare neutropenia, anemia, stanchezza, nausea, perdita dei capelli e neuropatia periferica;
• altri farmaci, come ifosfamide o dacarbazina, scelti in base al sottotipo, alle terapie già effettuate e alle condizioni del paziente.

Il pazopanib, utilizzato in alcuni sarcomi dei tessuti molli, non rappresenta un trattamento standard per il liposarcoma. Anche immunoterapia e farmaci diretti contro MDM2 o CDK4 non sono terapie consolidate per questa malattia e dovrebbero essere impiegati soltanto nell’ambito di studi clinici o di programmi specialistici appropriati.

Controllo dei sintomi

Il controllo del dolore, della nausea, della stitichezza, della stanchezza, dell’edema e delle difficoltà nutrizionali fa parte integrante della cura, in ogni fase della malattia. Le cure palliative possono affiancare precocemente i trattamenti oncologici e non sono riservate esclusivamente alle fasi terminali.

Durante una terapia farmacologica è necessario contattare rapidamente il centro oncologico in caso di febbre, difficoltà respiratoria, sanguinamento, vomito persistente, diarrea intensa, confusione, forte debolezza o improvvisa riduzione della quantità di urina.

Stile di vita

Non esistono diete, integratori o rimedi naturali in grado di curare il liposarcoma. Un’alimentazione equilibrata e adeguata al fabbisogno può tuttavia aiutare a mantenere peso e forza durante le cure. In caso di perdita di peso, difficoltà a mangiare o disturbi intestinali è utile il supporto di un dietista esperto in oncologia.

Un’attività fisica adattata alle condizioni individuali può favorire il recupero, ridurre la stanchezza e preservare la funzione muscolare. Dopo un intervento agli arti o al retroperitoneo il programma deve essere concordato con chirurgo e fisioterapista. È inoltre consigliabile non fumare e limitare l’alcol.

Integratori, prodotti erboristici e dosi elevate di vitamine possono interferire con chemioterapia, anestesia e altri farmaci. È quindi opportuno parlarne con l’oncologo prima di assumerli.

Follow-up

Dopo il trattamento sono necessari controlli specialistici prolungati, spesso per almeno 10 anni, perché alcune recidive possono comparire tardivamente. Frequenza e tipo di esami dipendono da sottotipo, grado, sede e trattamenti effettuati.

Il follow-up comprende la visita clinica e il controllo dei polmoni mediante radiografia o TC del torace. Per i tumori degli arti e del tronco possono essere utilizzate ecografia o risonanza magnetica della sede operata; per quelli retroperitoneali viene in genere eseguita la TC dell’addome. Nei primi anni i controlli sono normalmente più ravvicinati e vengono poi diradati.

Non è opportuno attendere il controllo programmato se compare una nuova massa, un aumento del gonfiore, dolore persistente, tosse o difficoltà respiratoria, distensione addominale, perdita di peso o un cambiamento della funzione dell’arto o dell’organo trattato.

Fonti e bibliografia

• Liposarcoma – Rabia Zafar; Yurong Wheeler