Porpora trombocitopenica trombotica (TTP o sindrome di Moschcowitz)

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Introduzione

La porpora trombotica trombocitopenica (PTT o sindrome di Moschcowitz, dal nome del primo medico che la descrisse) è una rara malattia rara ematologica di origine genetica con prognosi infausta.

I pazienti affetti da TTP sviluppano coaguli di sangue nei piccoli vasi sanguigni dell’intero organismo, limitando o addirittura bloccando il flusso di sangue destinato agli organi, compresi quelli vitali come cervello, reni e cuore. Questo impedisce un corretto approvvigionamento di ossigeno ed energia, ostacolando il normale funzionamento degli organi e causandone pericolose lesioni.

Il pericoloso aumento della coagulabilità del sangue è legato alle piastrine, minuscoli frammenti cellulari coinvolti nei fisiologici meccanismi di riparazione dei tessuti, incaricati ad esempio di sigillare piccoli tagli e ferite in caso di traumi.

Il nome della condizione ha infatti questo significato:

  • “Trombotica” si riferisce ai coaguli di sangue.
  • “Trombocitopenica” è una parola che indica una quantità di piastrine inferiore al normale, fenomeno che si verifica perché vengono “sprecate” per la formazione di coaguli inutili (oltre che pericolosi) riducendo la quantità circolante
  • “Porpora” indica infine i caratteristici lividi viola causati dal sanguinamento sotto la pelle e favoriti dalla carenza di piastrine circolanti.

Gli attacchi di PTT esordiscono improvvisamente, proseguendo per giorni o settimane, talvolta per mesi; può essere accompagnata da una distruzione massiva di globuli rossi (le cellule del sangue responsabili del trasporto di ossigeno) che l’organismo non riesce a compensare (anemia emolitica).

Petecchie sulla gamba

Petecchie da TTP (Shutterstock/Pepermpron)

Causa

La porpora trombotica trombocitopenica è la manifestazione della carenza di un enzima chiamato ADAMTS13 e responsabile del controllo e della gestione dei processi di coagulazione

Quando l’enzima è insufficiente, il corpo produce troppi coaguli di sangue.

La carenza può essere ereditata geneticamente, oppure acquisita.

TTP ereditaria

La forma familiare della porpora trombotica trombocitopenica è trasmesso secondo un modello autosomico recessivo, che significa ereditare il difetto genetico da entrambi i genitori.

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, i genitori sono inconsapevoli di essere portatori del difetto genetico perché, se si dispone di una copia sana e una difettosa del gene, il soggetto NON manifesta alcun disturbo ed è per questo definito portatore sano.

Quando entrambi i genitori sono portatori sani c’è:

  • 25% di probabilità che ciascun figlio nasca affetto dalla malattia conclamata
  • 50% che sia a sua volta portatore
  • 25% che erediti due copie sane.

Nel caso in cui solo un genitore sia portatore sano:

  • 50% di probabilità che ciascun figlio sia a sua volta portatore sano
  • 50% che erediti due copie sane
  • 0% che manifesti la malattia.

TTP acquisita

 

Sviluppare la malattia in forma acquisita significa che è la conseguenza di un’altra condizione; in questi casi il ADAMTS13 è generalmente funzionante, ma l’organismo inizia a produrre anticorpi che ne ostacolano il corretto funzionamento.

Tra i fattori di rischio figurano:

  • Età: la TTP acquisita si verifica principalmente negli adulti, ma può colpire i bambini.
  • Altre condizioni mediche: cancro, HIV, lupus e alcune infezioni possono causare TTP. Anche l’obesità e la gravidanza possono aumentare il rischio.
  • Etnia: la TTP acquisita si verifica più spesso negli afroamericani.
  • Sesso: la TTP acquisita si verifica più spesso nelle donne che negli uomini.
  • Alcune procedure mediche: la chirurgia e il trapianto di cellule staminali del sangue e del midollo possono aumentare il rischio di TTP.
  • Alcuni medicinali: la chemioterapia in genere, ma anche alcuni anticoagulanti (ticlopidina e clopidogrel), la ciclosporina (farmaco immunosoppressore) e la terapia ormonale possono causare TTP. Anche il chinino è stato associato alla condizione.

Sintomi

I sintomi della porpora trombotica trombocitopenica possono apparire in modo apparentemente improvviso, anche se la maggior parte dei soggetti che ereditano la condizione inizia a manifestarne i sintomi subito fin dalla nascita (più raramente la malattia esordisce in età adulta).

I sintomi sono causati da

Nei pazienti affetti dalla forma familiare segni e sintomi spesso si ripresentano con regolarità e possono acuirsi soprattutto durante periodi di stress, come durante una malattia o una gravidanza.

Diagnosi

Se il sospetto della presenza di TTP nasce sostanzialmente dalla raccolta dei segni e sintomi, la conferma della diagnosi non può che derivare da analisi strumentali e di laboratorio:

  • Verifica del funzionamento di ADAMTS13, un esame specialistico, ma fondamentale nella diagnosi.
  • Bilirubina: quando i globuli rossi muoiono, rilasciano l’emoglobina nel flusso sanguigno. Il corpo scompone l’emoglobina in bilirubina. Pazienti affetti da TTP mostrano quindi livelli aumentati di bilirubina.
  • Striscio di sangue, utile a esaminare le cellule del sangue (i globuli rossi appaiono lesionati).
  • Test del midollo osseo.
  • Emocromo completo, per valutare le quantità relative delle cellule del sangue (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine).
  • Test di Coombs, utile a valutare se l’anemia emolitica sia causata dalla TTP:
    • In caso di TTP l’anemia emolitica si sviluppa perché i globuli rossi vengono fatti a pezzi mentre cercano di stringersi attorno ai coaguli di sangue. In questo caso il test di Coombs è negativo.
    • Il test è invece positivo se la distruzione è causata da anticorpi circolanti.
  • Test di funzionalità renale ed esame delle urine: questi esami valutano la salute dei reni. In caso di TTP potrebbe emergere:
  • Lattato deidrogenasi (LDH):  L’anemia emolitica provoca la rottura dei globuli rossi e il rilascio di LDH nel sangue (ma può derivare anche dai tessuti danneggiati dai coaguli di sangue).

Complicazioni e prognosi

Alcuni pazienti sono in grado di recuperare completamente, tuttavia sono possibili ricadute.

Senza trattamento la TTP può causare la continua formazione di coaguli di sangue che possono diventare tristi responsabili di gravi complicazioni, tra cui:

  • Infarto
  • Lesioni cerebrali
  • Coma
  • Problemi ai reni
  • Riduzione del flusso sanguigno al sistema digestivo, che può causare diarrea, dolore all’addome e altri problemi digestivi
  • Convulsioni.

Cura

La porpora trombotica trombocitopenica può causare complicazioni potenzialmente letali se non viene trattata immediatamente.

Tra gli approcci più usati figurano:

  • La plasmaferesi terapeutica (plasmaferesi) viene utilizzata per trattare la TTP acquisita. La parte liquida del sangue (plasma) viene sostituita con plasma da donatore, utilizzando una macchina che rimuove gli anticorpi che attaccano l’enzima ADAMTS13. Lo scambio plasmatico sostituisce anche l’enzima stesso. Il trattamento viene in genere praticato con frequenza quotidiana fino a ristabilire la quantità di piastrine e la crisi emolitica risulterà esaurita.
  • L’infusione di plasma è invece utile per le forme ereditarie; in questo caso il plasma del donatore viene somministrato attraverso per via endovenosa, al fine di sostituire l’enzima ADAMTS13 mancante o difettoso. Anche in questo caso si insiste fino a risoluzione dei sintomi e segni.

I farmaci cortisonici, come il prednisone, sono comunemente usati insieme ai trattamenti descritti, grazie alla loro capacità di rallentare o impedire la sintesi di anticorpi diretti contro l’enzima ADAMTS13.

Tra gli altri farmaci disponibili come opzioni terapeutiche alternative figurano ulteriori immunosoppressori:

  • rituximab,
  • vincristina,
  • ciclofosfamide
  • e ciclosporina A.

Nei casi più gravi, quando gli approcci visti non siano sufficienti, si può valutare la rimozione della milza, organo dove avviene la produzione degli anticorpi che bloccano l’attività dell’enzima ADAMTS13.

 

Fonti e bibliografia

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