Introduzione
La sferocitosi ereditaria è una malattia caratterizzata da anemia emolitica, una condizione che si verifica quando i globuli rossi vengono distrutti prima del previsto.
È causata da alterazioni genetiche (si distinguono numerose forme in base alla porzione di DNA interessato) che si traducono nella produzione di globuli rossi difettosi, incapaci di mantenere la loro forma biconcava.
È per definizione presente sin dalla nascita e l’insieme dei sintomi può variare da quadri lievi a molto gravi, comprendendo ad esempio
- pallore,
- affaticamento e stanchezza,
- ittero (pelle e parte bianca degli occhi di colore giallasto),
- formazione di calcoli biliari
- ingrossamento della milza (splenomegalia).
Nei casi più severi si possono verificare inoltre
- disturbi dello sviluppo
- bassa statura,
- pubertà ritardata
- e anomalie scheletriche.
La rimozione chirurgica della milza (splenectomia) viene utilizzata come cura per la malattia in caso di grave anemia, mentre gli altri possibili approcci comprendono
- integrazione di folati,
- trasfusioni di sangue.
La prognosi generale è considerata buona, anche se variabile a seconda della gravità della malattia.
Cause
I globuli rossi normali possiedono una caratteristica forma biconcava, che rappresenta un compromesso ideale in termini di rapporto superficie/volume ottimale e capacità di adattamento all’ambiente in cui si trovano ad operare.
La sferocitosi ereditaria è il risultato di una carenza di una o più proteine necessarie al mantenimento di un’adeguata adesione tra il citoscheletro (contenuto nella cellula e responsabile della sua struttura interna) e la membrana. Poiché la superficie cellulare non è più in grado di essere adeguatamente supportata dal citoscheletro, la cellula assume una forma sferica anormale che diminuisce il corretto rapporto superficie-volume. La membrana viene così sottoposta a tensioni anomale che la rendono più fragile ed esposta a lesioni.
Lo stesso termine sferocitosi indica esattamente questa anomalia di forma, che passa dall’essere quella di un disco biconcavo (come una sorta di ciambella) ad una sfera (i globuli rossi così prodotti sono detti sferociti); l’anomalia, rilevata durante il passaggio attraverso la milza, induce lo stesso organo a demolire i globuli rossi ad una velocità superiore alla norma, inducendo così i sintomi tipici dell’anemia.
La ragione ultima di questi difetti è da ricercarsi in alterazioni genetiche, ereditate dai genitori sulle porzioni di codice genetico (DNA) contenenti le istruzioni per la sintesi delle proteine di struttura.
La sferocitosi ereditaria è la malattia emolitica genetica più comune, tipica di Nord Europa e Nord America, con una diffusione stimata di circa 1 persona su 2000.
Trasmissione genetica
La sferocitosi ereditaria è una malattia genetica, ovvero causata da uno o più geni che non funzionano correttamente; i geni fanno parte del nostro DNA, il materiale genetico di base che si trova in ciascuna delle cellule del nostro corpo. Ogni gene svolge un lavoro diverso ed alcuni servono da istruzioni per produrre proteine.
I geni coinvolti in questa condizione sono:
- SLC4A1,
- SPTA1,
- SPTB,
- ANK1,
- EPB42.
Ogni essere umano eredita due copie della maggior parte dei geni, una da ciascun genitore.
La sferocitosi ereditaria si trasmette con modalità autosomica dominante il 75% delle volte e con modalità autosomica recessiva il 25% delle volte; il termine autosomico indica che i geni interessati NON si trovano sui cromosomi sessuali, mentre la differenza tra modello dominante e recessivo può essere così spiegata:
- Dominante significa che è sufficiente anche una sola copia alterata del gene responsabile per manifestarsi in forma di malattia. Ciascun figlio nato da una coppia in cui un genitore sia portatore del gene difettoso ha quindi una probabilità del 50% (1 su 2) di ereditare a sua volta la variante difettosa e manifestare così la malattia.
- Recessiva significa che, per manifestare la malattia, è necessario che entrambe le copie del gene siano alterate; affinché questo si verifichi entrambi i genitori devono essere malati o portatore di almeno una copia difettosa. Essere portatore significa possedere una sola copia difettosa, che tuttavia non è sufficiente a tradursi i sintomi clinici. Quando due portatori di una malattia autosomica recessiva hanno figli, c’è una probabilità del 25% (1 su 4) di concepire un figlio affetto dalla malattia, una probabilità del 50% di concepire un figlio a sua volta portatore ed infine una probabilità del 25% di concepire un figlio con due copie del gene normali.
La mutazione, ovvero l’alterazione del gene, può essere ereditata dal genitore o, più raramente, essere il risultato di un cambiamento del tutto casuale ed imprevedibile.
Sintomi
L’età di esordio dei sintomi varia, ma tipicamente è compreso tra i 3 e i 7 anni, mentre alcuni pazienti ricevono la diagnosi più tardi; si rileva una grande variabilità tra pazienti differenti e la malattia viene in genere distinta in base alla gravità in:
- lieve (la diagnosi avviene tipicamente ad età maggiori)
- moderata
- grave.
La triade classica di sintomi della sferocitosi è costituita da
- ittero (colorazione gialla di pelle e sclere degli occhi),
- anemia
- stanchezza
- pallore
- …
- ingrandimento della milza
ma è raro osservarli tutti nei neonati, dove invece il reperto più comune è il solo ittero (che per inciso può avere anche cause del tutto fisiologiche nei primi giorni di vita, si veda in proposito l’articolo dedicato).
Complicazioni
La colelitiasi (formazione di calcoli biliari nella cistifellea) è una delle complicanze più comuni e di solito si manifesta in pazienti di età compresa tra 10 e 30 anni, meno comunemente in età pediatrica.
Alcuni pazienti possono anche presentare crisi ematologiche, che possono essere
- emolitiche (improvviso aumento del tasso di distruzione dei globuli rossi circolanti, non adeguatamente compensato),
- aplastiche (rapida caduta dei livelli di emoglobina, per una mancanza di funzionamento del midollo osseo, dove avviene la produzione di cellule del sangue)
- o megaloblastiche (anemia megaloblastica, ovvero con la presenza di cellule immature nel sangue, da carenza di acido folico).
Alcuni pazienti possono manifestare disturbi legati alla crescita.
Diagnosi
Il sospetto di sferocitosi ereditaria si basa su
- caratteristiche cliniche (sintomi)
- e su un’eventuale storia familiare di sferocitosi (o sintomi correlati);
Nei bambini la contemporanea presenza di
- splenomegalia (ingrossamento della milza),
- anemia (riduzione della quantità di globuli rossi nel sangue)
- e iperbilirubinemia (aumento della quantità di bilirubina in circolo, conseguente all’aumentato tasso di distruzione dei globuli rossi)
è fortemente suggestiva di sferocitosi, anche se poi la diagnosi trova conferma attraverso esami del sangue.
Tra le altre alterazioni rilevate con l’analisi dell’emocromo spiccano:
- sferocitosi osservata allo striscio di sangue periferico (vedi foto seguente),
- diminuzione del volume corpuscolare medio (MCV),
- aumento della concentrazione media di emoglobina (MCHC).
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Cura
In quanto malattia genetica non è ad oggi possibile pensare ad una guarigione, quindi il trattamento è orientato al miglioramento della qualità di vita, oltre che alla prevenzione/gestione delle possibili complicanze.
In caso di grave anemia è possibile valutare periodiche trasfusioni di sangue, soprattutto quando il trattamento con eritropoietina non si riveli sufficienti a garantire un adeguato numero di globuli rossi in circolo.
La splenectomia, ovvero la rimozione della milza, migliora sensibilmente i sintomi nella maggior parte dei pazienti poiché la milza è l’organo dove avviene la distruzione dei globuli rossi (anche se i vantaggi sono meno evidenti nelle forme moderate di malattia, quando i rischi di infezione potrebbero non giustificare l’intervento).
In conseguenza dell’aumentata produzione di globuli rossi, tentativo da parte dell’organismo di provare a far fronte all’emolisi (lo smaltimento delle stesse cellule), i pazienti con sferocitosi ereditaria hanno un aumentato fabbisogno di folati, che viene in genere garantito attraverso l’integrazione farmacologica.
Fonti e bibliografia
- Hereditary Spherocytosis – Edgar A. Zamora; Catherine A. Schaefer
- RareDiseases
