Cardiopatia ipertensiva: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Il termine “cardiopatia ipertensiva” si riferisce all’insieme delle alterazioni strutturali e funzionali che possono svilupparsi nel cuore a causa di valori di pressione sanguigna costantemente troppo elevati.

La pressione alta aumenta il carico di lavoro del cuore, favorendo cambiamenti come l’ipertrofia del ventricolo sinistro. Nel tempo la condizione può contribuire allo sviluppo di insufficienza cardiaca e aumentare il rischio di eventi cardiovascolari, tra cui sindrome coronarica acuta e morte cardiaca improvvisa.

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Cause

La cardiopatia ipertensiva deriva, per definizione, da un’ipertensione arteriosa persistente. In ambulatorio si parla generalmente di ipertensione quando la pressione risulta pari o superiore a 140/90 mmHg in misurazioni corrette e ripetute. Valori compresi tra 120/70 e 139/89 mmHg sono considerati elevati dalle più recenti linee guida europee e richiedono una valutazione del rischio cardiovascolare complessivo.

La grande maggioranza dei pazienti ipertesi soffre della cosiddetta pressione alta primaria o essenziale, la cui origine non è completamente chiarita e sembra dipendere da una combinazione di fattori genetici e ambientali. Tra i fattori di rischio più noti figurano:

• età avanzata,
• familiarità,
• obesità,
• eccessivo consumo di sodio,
• sedentarietà,
• consumo eccessivo di alcol.

La cardiopatia ipertensiva rappresenta un’importante causa o concausa di insufficienza cardiaca, condizione in cui il cuore non riesce a pompare o ad accogliere il sangue in modo adeguato alle necessità dell’organismo.

Sintomi, segni e complicazioni

La maggior parte dei pazienti affetti da pressione alta non presenta sintomi, anche per molti anni. Per questa ragione l’ipertensione è spesso definita un “killer silenzioso” e può essere individuata soltanto misurando correttamente la pressione.

Tra i principali cambiamenti che si possono osservare spicca l’ipertrofia ventricolare sinistra, un ispessimento della parete del ventricolo sinistro. Il ventricolo è la camera inferiore del cuore che invia il sangue nell’aorta e, da qui, al resto dell’organismo. Inizialmente il cambiamento può passare inosservato grazie alle capacità di compensazione del cuore; in seguito possono comparire affaticamento, ridotta tolleranza allo sforzo o dolore toracico compatibile con angina.

Alcuni pazienti possono lamentare mancanza di respiro, inizialmente durante l’attività e, nei casi più avanzati, anche a riposo. Tra le possibili complicanze figura inoltre la fibrillazione atriale, un’alterazione del battito cardiaco che può causare:

• palpitazioni,
• vertigini,
• affaticamento e mancanza di respiro,
• raramente sincope,
• aumento del rischio di ictus e insufficienza cardiaca.

Più in generale la pressione alta può favorire l’insorgenza di:

• malattia coronarica,
• insufficienza cardiaca congestizia,
• malattia cerebrovascolare,
• arteriopatia periferica,
• aneurisma aortico,
• malattia renale cronica.

Complicazioni

La cardiopatia ipertensiva è una malattia cronica che può progredire e comporta un rischio maggiore di eventi cardiovascolari. La prognosi complessiva è variabile e dipende soprattutto da fattori quali:

• manifestazioni specifiche e gravità della malattia,
• livello di controllo della pressione,
• presenza concomitante di altre malattie cardiovascolari, fattori di rischio o condizioni di comorbidità.

L’ipertensione prolungata e non adeguatamente controllata può favorire l’ipertrofia ventricolare sinistra e aumentare il rischio di insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale, cardiopatia ischemica e ictus. Un trattamento regolare della pressione e degli altri fattori di rischio può ridurre in modo sostanziale la probabilità di queste complicanze.

Diagnosi

La cardiopatia ipertensiva non viene diagnosticata con un singolo esame. La diagnosi richiede la conferma di un’ipertensione persistente, l’identificazione di alterazioni cardiache compatibili e l’esclusione di altre possibili cause.

La valutazione inizia dall’anamnesi, durante la quale il medico raccoglie informazioni su durata e andamento dell’ipertensione, trattamenti assunti, aderenza alla terapia, sintomi, familiarità cardiovascolare e presenza di altre malattie. È importante riferire anche l’uso di farmaci e sostanze che possono aumentare la pressione, come alcuni antinfiammatori, decongestionanti, corticosteroidi, contraccettivi ormonali, liquirizia, stimolanti e droghe.

L’esame obiettivo comprende la misurazione corretta della pressione, possibilmente a entrambe le braccia durante la prima valutazione, l’auscultazione di cuore e polmoni e la ricerca di segni di ritenzione di liquidi o compromissione della circolazione. Il medico valuta inoltre gli altri fattori di rischio, tra cui colesterolo, diabete, consumo di alcol, fumo, obesità e malattia renale.

Conferma dell’ipertensione

Salvo situazioni urgenti o valori molto elevati associati a danno d’organo, la diagnosi di ipertensione deve essere confermata con misurazioni ripetute. Quando possibile si utilizza anche il monitoraggio fuori dall’ambulatorio, utile per riconoscere l’ipertensione da camice bianco e quella mascherata.

• Misurazioni ambulatoriali: devono essere eseguite dopo alcuni minuti di riposo, con un bracciale di dimensioni adatte e un apparecchio validato.
• Misurazioni domiciliari: in genere si eseguono due letture al mattino e due alla sera, a distanza di uno o due minuti, per almeno tre giorni e preferibilmente per sette. Una media pari o superiore a 135/85 mmHg è compatibile con ipertensione.
• Monitoraggio pressorio delle 24 ore: registra la pressione durante le normali attività e il sonno. Una media nelle 24 ore pari o superiore a 130/80 mmHg è compatibile con ipertensione.

Esami di laboratorio e strumentali

Gli accertamenti di base servono a valutare il rischio cardiovascolare, verificare la funzione renale e ricercare danni provocati dall’ipertensione. In genere comprendono:

• elettrocardiogramma, utile per valutare ritmo, conduzione e possibili segni di ipertrofia ventricolare, pur non essendo abbastanza sensibile da escluderla quando il risultato è normale;
• dosaggio di sodio, potassio, calcio e creatinina, con stima della funzione renale;
• glicemia e, quando indicato, emoglobina glicata;
• profilo lipidico, comprendente colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi;
• analisi delle urine e rapporto albumina/creatinina, che può evidenziare precocemente un danno renale.

L’ecocardiogramma è l’esame principale per documentare le conseguenze dell’ipertensione sul cuore. Permette di valutare spessore e massa del ventricolo sinistro, dimensioni dell’atrio sinistro, funzione di contrazione e rilassamento, valvole e altri possibili problemi. È particolarmente indicato in presenza di sintomi, anomalie dell’elettrocardiogramma, sospetta insufficienza cardiaca o quando il risultato può modificare il trattamento.

Il dosaggio dei peptidi natriuretici, biomarcatori che aumentano in molte forme di insufficienza cardiaca, può essere richiesto in presenza di mancanza di respiro o altri sintomi sospetti, ma non è un esame di routine per tutti i pazienti ipertesi. Il dosaggio degli ormoni tiroidei, compreso il TSH, è riservato soprattutto ai casi in cui si sospetti una malattia della tiroide o sia presente fibrillazione atriale.

Risonanza magnetica cardiaca, test da sforzo, coronarografia o tomografia delle coronarie non sono esami di routine. Possono essere utilizzati in casi selezionati, per esempio quando l’ecocardiogramma non è conclusivo o si sospettano cardiopatie ischemiche, infiltrative o genetiche. L’esame del fondo oculare è indicato soprattutto in presenza di ipertensione grave, disturbi visivi o diabete.

Ricerca delle cause secondarie

La maggior parte dei casi di ipertensione è primaria, ma in alcune persone è necessario ricercare una causa specifica e potenzialmente trattabile. Questa valutazione è particolarmente importante quando l’ipertensione compare in giovane età, peggiora rapidamente, resiste a più farmaci, si associa a valori di potassio bassi o presenta caratteristiche insolite.

Gli accertamenti vengono scelti in base al sospetto clinico e possono riguardare malattie renali, alterazioni ormonali, restringimento delle arterie renali, farmaci o sostanze e sindrome delle apnee notturne.

Diagnosi differenziale

Prima di attribuire le alterazioni cardiache esclusivamente all’ipertensione, il medico deve considerare altre condizioni che possono causare ispessimento del ventricolo o insufficienza cardiaca, tra cui:

• cardiopatia ischemica o malattia coronarica,
• cardiomiopatia ipertrofica,
• altre cardiomiopatie, comprese quelle infiammatorie, infiltrative, genetiche o provocate da sostanze e farmaci,
• malattie delle valvole cardiache, come la stenosi aortica,
• adattamenti cardiaci legati a un allenamento sportivo molto intenso.

Una valutazione cardiologica è indicata in presenza di sintomi, anomalie dell’elettrocardiogramma o dell’ecocardiogramma, sospetta insufficienza cardiaca, ipertensione resistente o dubbi sulla causa delle alterazioni cardiache.

Cura

Gli obiettivi della cura sono controllare stabilmente la pressione, ridurre il carico di lavoro del cuore, favorire quando possibile la regressione dell’ipertrofia ventricolare e prevenire insufficienza cardiaca, infarto, ictus, aritmie e danno renale. Il trattamento comprende modifiche dello stile di vita, farmaci antipertensivi e, quando necessario, terapie specifiche per le complicanze già presenti.

Per la maggior parte degli adulti in trattamento, le linee guida europee propongono una pressione sistolica tra 120 e 129 mmHg, purché il valore sia ben tollerato. L’obiettivo deve tuttavia essere personalizzato nelle persone molto anziane, fragili, con capogiri da pressione bassa, ipotensione ortostatica o gravi malattie concomitanti. Il medico deve evitare riduzioni eccessive che possano causare debolezza, cadute o problemi alla funzione renale.

Farmaci per la pressione

La scelta dei medicinali dipende dai valori pressori, dalla funzione renale, dall’età, dalla tollerabilità e dalla presenza di diabete, cardiopatia ischemica, aritmie o insufficienza cardiaca. Molti pazienti necessitano di due o più farmaci, spesso riuniti in una sola compressa per semplificare la terapia.

• ACE-inibitori e sartani: riducono l’azione del sistema ormonale che restringe i vasi sanguigni. Possono essere particolarmente utili in presenza di insufficienza cardiaca, diabete con albuminuria o malattia renale. Richiedono il controllo di creatinina e potassio. Gli ACE-inibitori possono provocare tosse e, raramente, una grave reazione chiamata angioedema. ACE-inibitori e sartani non devono essere associati tra loro e sono controindicati in gravidanza.
• Calcioantagonisti: rilassano le arterie e sono efficaci in molte categorie di pazienti. Gli effetti indesiderati più comuni comprendono gonfiore alle caviglie, arrossamento, cefalea e palpitazioni.
• Diuretici tiazidici o simil-tiazidici: favoriscono l’eliminazione di sodio e acqua e sono spesso impiegati insieme a un ACE-inibitore, un sartano o un calcioantagonista. Possono modificare sodio, potassio, glicemia e acido urico, rendendo necessari controlli periodici.
• Beta-bloccanti: non sono sempre la prima scelta per la sola ipertensione, ma sono particolarmente utili in presenza di cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale o altre indicazioni specifiche. Possono causare rallentamento del battito, stanchezza e disturbi sessuali; alcuni richiedono cautela in chi soffre di asma. Non devono essere sospesi bruscamente senza indicazione medica.

Una combinazione iniziale di un ACE-inibitore o sartano con un calcioantagonista o un diuretico è appropriata per molti pazienti. Se la pressione rimane elevata, il medico può ricorrere alla combinazione dei tre farmaci. La risposta e gli eventuali effetti indesiderati devono essere controllati dopo l’avvio della terapia e dopo ogni modifica.

In caso di gravidanza o desiderio di concepimento la terapia deve essere rivalutata tempestivamente, perché alcuni antipertensivi possono danneggiare il feto. Non bisogna tuttavia sospendere autonomamente i medicinali: il medico può sostituirli con opzioni più adatte alla gravidanza.

Ipertensione resistente

Si parla di possibile ipertensione resistente quando la pressione rimane sopra l’obiettivo nonostante l’assunzione corretta di almeno tre farmaci adeguatamente dosati, compreso un diuretico. Prima di confermare la diagnosi è necessario verificare le misurazioni domiciliari o delle 24 ore, l’aderenza alla terapia, l’eccesso di sale, i farmaci interferenti e le possibili cause secondarie.

Se la funzione renale e il potassio lo consentono, può essere aggiunto lo spironolattone. Questo farmaco può aumentare il potassio, peggiorare la funzione renale e provocare tensione mammaria o ginecomastia, soprattutto negli uomini. Sono quindi indispensabili controlli del sangue.

La denervazione renale mediante catetere può essere presa in considerazione soltanto in pazienti selezionati con ipertensione resistente confermata o intolleranza a più farmaci. Si tratta di una procedura specialistica aggiuntiva, non di un sostituto automatico della terapia e dello stile di vita.

Trattamento delle complicanze cardiache

Quando è già presente insufficienza cardiaca, la terapia dipende dal tipo di disfunzione documentata dall’ecocardiogramma.

• Ritenzione di liquidi: i diuretici dell’ansa possono ridurre gonfiore e mancanza di respiro. Richiedono il monitoraggio di peso, pressione, funzione renale ed elettroliti.
• Insufficienza cardiaca con ridotta capacità di contrazione: il trattamento comprende in genere farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina, beta-bloccanti specifici, antagonisti dei mineralcorticoidi e inibitori SGLT2. Queste terapie possono ridurre ricoveri e mortalità, ma devono essere introdotte e regolate in base a pressione, funzione renale, potassio e tollerabilità.
• Insufficienza cardiaca con capacità di contrazione conservata o lievemente ridotta: sono centrali il controllo della pressione, i diuretici in caso di congestione, gli inibitori SGLT2 e il trattamento di obesità, diabete, malattia renale, apnee notturne e aritmie.
• Fibrillazione atriale: può essere necessario controllare la frequenza o il ritmo cardiaco. La prescrizione di un anticoagulante per prevenire l’ictus dipende dal rischio individuale e non è automatica per tutti.

In casi selezionati possono essere indicati dispositivi cardiaci o altre procedure, ma la decisione compete al cardiologo dopo una valutazione completa.

Stile di vita e autocontrollo

Le modifiche dello stile di vita sono parte integrante della cura e potenziano l’effetto dei farmaci, ma non devono sostituirli quando sono necessari.

• Misurare regolarmente la pressione con un apparecchio validato, dopo alcuni minuti di riposo, annotando i risultati senza modificare autonomamente la terapia.
• Smettere di fumare, perché il fumo aumenta fortemente il rischio cardiovascolare anche quando la pressione è controllata.
• Limitare il consumo di alcol; chi non beve non dovrebbe iniziare con l’obiettivo di proteggere il cuore.
• Svolgere, se le condizioni cliniche lo permettono, almeno 150 minuti alla settimana di attività aerobica moderata oppure 75 minuti di attività intensa, associando esercizi di rafforzamento. In presenza di insufficienza cardiaca o sintomi durante lo sforzo il programma deve essere concordato con il medico.
• Ridurre il sale a meno di 5 grammi al giorno, equivalenti a circa 2 grammi di sodio, prestando attenzione soprattutto ad alimenti confezionati, salumi, formaggi stagionati e cibi pronti.
• Seguire un’alimentazione ricca di verdura, frutta, legumi, cereali integrali e fonti proteiche poco grasse. L’aumento del potassio attraverso gli alimenti deve essere concordato con il medico in presenza di malattia renale o terapie che possono aumentarne i livelli.
• Perseguire una graduale perdita di peso se necessario, evitando diete drastiche o prodotti dimagranti non controllati.
• Assumere i medicinali con regolarità e segnalare al medico effetti indesiderati, difficoltà economiche o problemi nel seguire lo schema prescritto.

I controlli periodici servono a verificare pressione, sintomi, aderenza, funzione renale ed elettroliti e a valutare l’eventuale regressione o progressione del danno cardiaco. La frequenza delle visite dipende dalla stabilità dei valori e dalla gravità della cardiopatia.

È necessario chiamare immediatamente il 112 in presenza di dolore toracico persistente, grave mancanza di respiro, perdita di coscienza, debolezza improvvisa di un lato del corpo, difficoltà a parlare o altri possibili segni di infarto o ictus. Valori pari o superiori a 180/120 mmHg associati a questi sintomi richiedono una valutazione urgente. In assenza di sintomi, una pressione molto elevata deve essere ricontrollata dopo alcuni minuti di riposo e comunicata rapidamente al medico.

Fonti e bibliografia

• Hypertensive Heart Disease – Gary Tackling; Mahesh B. Borhade.