Alterata glicemia a digiuno: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

L’alterata glicemia a digiuno o IFG (acronimo dall’inglese “Impaired Fasting Glucose”) è una condizione caratterizzata da elevati livelli di glucosio nel sangue (glicemia) a digiuno; ci si riferisce spesso all’IFG con il termine di “pre-diabete”, poiché rappresenta l’entità clinica e laboratoristica che precede il diabete conclamato, ma è bene sottolineare che:

• La progressione verso il diabete mellito di tipo 2 non è inevitabile, almeno nella maggior parte dei pazienti (questa è la ragione per cui molti autori preferirebbero non usare il termine pre-diabete).
• Il concetto di pre-diabete comprende anche una diversa condizione (ridotta tolleranza al glucosio), indipendente dall’IFG, che può o meno essere associata a questa.

Per definizione si parla di alterata glicemia a digiuno quando ad un prelievo di sangue venoso ad almeno 8 ore di digiuno, si riscontra una glicemia con valori che superano i 100 (o i 110 mg/dL, a seconda delle linee guida), ma rimangono inferiori ai 126 mg/dL.

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Il rischio che da questa condizione di pre-diabete si arrivi nel corso del tempo al diabete conclamato è piuttosto alto, con una percentuale che può arrivare addirittura al 50% dei pazienti.

L’alterata glicemia a digiuno si associa quasi sempre ad altre entità cliniche patologiche come la sindrome da insulino–resistenza e l’aumento del rischio cardiovascolare; la sindrome da insulino–resistenza è una condizione in cui si osserva una diminuzione della capacità di risposta all’azione dell’insulina, ormone responsabile del controllo della glicemia nel sangue. Questa “resistenza” porta le cellule beta del pancreas a produrre e secernere quantità sempre maggiori di insulina, con il conseguente sviluppo di iper-insulinemia, ovvero elevati valori di insulina nel sangue e l’alimentazione di un pericoloso circolo vizioso.

I principali fattori di rischio che aumentano notevolmente il rischio di sviluppare diabete e che si associano alla condizione di alterata glicemia a digiuno sono:

• Sovrappeso e obesità
• Dislipidemia con ipercolesterolemia
• Iperinsulinemia
• Sindrome metabolica
• Stile di vita sedentario
• Invecchiamento
• Familiarità per diabete mellito
• Ipertensione arteriosa
• Lipodistrofia

La caratteristica principale di una condizione di alterata glicemia a digiuno è che quasi sempre è asintomatica, ovvero il suo quadro clinico è silente, privo di segni e sintomi obiettivabili. Ciò la rende una condizione subdola e difficile da riconoscere, se non quando ormai ci troviamo di fronte ad una forma di diabete conclamato, per questa ragione è consigliabile valutare con il proprio curante un regolare controllo dei valori, con frequenza proporzionale ai fattori di rischio presenti.

In assenza di sintomi e segni specifici la diagnosi è esclusivamente di tipo laboratoristico, basata cioè sul riscontro ad un prelievo venoso a digiuno di valori di glicemia elevati oltre ai valori di normalità.

Per un miglior inquadramento generale del paziente, a giudizio del medico, è possibile ricorrere ad una gamma completa di esami del sangue e, in casi selezionati, esami strumentali di imaging.

La cura della condizione di alterata glicemia a digiuno si basa essenzialmente sulla prevenzione dai rischi a lungo termine, come per lo sviluppo di diabete conclamato o del rischio cardiovascolare.

La prevenzione è basata sull’adozione di modifiche sostanziali allo stile di vita, volte principalmente alla perdita di peso mediante una dieta corretta ed una regolare attività fisica.
È inoltre auspicabile un trattamento farmacologico per la correzione delle alterazioni del profilo lipidico e dell’ipertensione, qualora presenti.

In ultima analisi l’alterata glicemia a digiuno rappresenta un campanello d’allarme da non sottovalutare, poiché adottando un corretto stile di vita e riducendo al massimo i fattori di rischio associati, è possibile tenere sotto controllo la situazione sino ad arrivare ad una completa regressione della condizione.

Sintomi

Il quadro clinico in caso di alterata glicemia a digiuno è pressoché silente, senza alcun sintomo che possa indurre il sospetto della presenza di tale condizione.

Spesso la scoperta di un’alterata glicemia a digiuno è quindi casuale, a seguito di esami del sangue richiesti per altre ragioni o durante screening di controllo, utili in particolar modo in quei soggetti che presentino fattori di rischio per lo sviluppo del diabete o che abbiano una forte familiarità.

Complicazioni

I rischi per la salute associati ad una diagnosi di alterata glicemia a digiuno sono principalmente due:

• Aumentato rischio cardiovascolare
• Progressione verso lo sviluppo di diabete conclamato

Per rischio cardiovascolare si intende una condizione con elevato rischio di sviluppare patologie a carico del cuore e dei vasi sanguigni:

• Infarto del miocardio
• Ictus ed infarto cerebrale
• TIA cerebrale (Transient Ischemick Attack)
• Emorragia cerebrale
• Grave aterosclerosi dei vasi sanguigni principali (aorta e sue diramazioni principali)
• Complicanze dell’aterosclerosi a livello dei vasi principali (ematomi, trombi, emboli, fissurazioni e dissecazioni)
• Patologie vascolari periferiche

Il diabete è invece una malattia cronica caratterizzata dall’incapacità dell’organismo di produrre o di utilizzare in maniera efficace l’insulina per controllare la glicemia, ovvero i livelli di glucosio nel sangue. Tra le complicanze del diabete sono degne di note soprattutto quelle a carico di:

• Microcircolo: gli organi che più frequentemente vengono interessati sono l’occhio (retinopatia diabetica), il rene (glomerulopatia diabetica) e il sistema nervoso periferico (neuropatia diabetica).
• Macrocircolo: gli organi che risentono maggiormente di un danno al macrocircolo sono il cuore e i grandi vasi (aorta e le sue diramazioni principali).

Diagnosi

Il percorso diagnostico e l’inquadramento del paziente con alterata glicemia a digiuno iniziano dall’anamnesi e dall’esame obiettivo.

Per anamnesi si intende una sorta di intervista medico-paziente che permette la ricostruzione della storia clinica sia recente che remota.

Nel sospetto di un’alterata glicemia a digiuno e quindi di uno stato di pre-diabete, il medico andrà ad indagare riguardo:

• Quadro di sovrappeso od obesità
• Tipo di alimentazione ed eventuale svolgimento di attività fisica
• Presenza di sindrome metabolica o familiarità per diabete mellito
• Assunzione di eventuali farmaci
• Patologie sottostanti come l’ipertensione arteriosa, la sindrome dell’ovaio policistico, condizioni pro-trombotiche
• Pregressi interventi chirurgici
• Pregressi ricoveri ospedalieri

L’esame obiettivo permette il riconoscimento da parte del medico dei segni oggettivi e dei sintomi soggettivi presentati dal paziente, tuttavia la caratteristica principale di una condizione di alterata glicemia a digiuno è che quasi sempre risulta essere asintomatica, ovvero il suo quadro clinico è silente senza dare segni e sintomi obiettivabili. Ciò la rende una condizione molto subdola e difficile da riconoscere, se non quando ormai ci troviamo di fronte ad una forma di diabete conclamato.

Dal punto di vista laboratoristico è possibile eseguire esami ematochimici standard completi, che prevedono lo studio di:

• Emocromo (con possibile alterazione degli indici infiammatori
• Glicemia (aumentata in caso di alterata glicemia a digiuno)
• Elettroliti (con possibile riscontro di iperuricemia)
• Indici di funzionalità renale
• Indici di funzionalità epatica (alterati in caso di grave steatosi)
• Profilo lipidico (con bassi livelli di colesterolo HDL ed alti livelli di colesterolo totale, LDL e VLDL, aumento dei trigliceridi)
• Fattori della coagulazione (alterati in caso di stato pro-trombotica)
• Ormoni LH ed FSH alterati in caso di sindrome dell’ovaio policistico

L’alterata glicemia a digiuno ha una diagnosi ovviamente basata su un campione di sangue venoso prelevato dopo un digiuno di almeno otto ore. I valori che si possono riscontrare renderanno positivo il test in caso di:

• Glicemia superiore a 110 mg/dL ma inferiore ai 126 mg/dL (secondo le linee guida della World Health Organization)
• Glicemia superiore a 100 mg/dL ma inferiore ai 126 mg/dL (secondo le linee guida della American Diabetes Associates)

È intuibile come ci possano essere delle condizioni di elevata glicemia del tutto temporanee, come nel caso di:

• Assunzione di alcuni farmaci, come i cortisonici
• Stati infettivi o temporanei di malattia

È fondamentale in questi casi il raccordo anamnestico, per evitare di addentrarsi in un percorso diagnostico – terapeutico errato e fuorviante, per questo motivo è possibile che al paziente venga rimandato il prelievo di sangue che verrà eseguito in condizioni di salute congrue, per evitare il rischio di falsi positivi al test.

Dal punto di vista strumentale esiste una vasta gamma di esami eseguibili per lo studio del paziente i cui più importanti possono essere:

• Ecografia dell’addome per lo studio del fegato con eventuale riscontro di steatosi
• Ecografia cardiaca in caso di una patologia cardiovascolare
• Ecografia collo per lo studio dei tronchi sovra-aortici per il rischio di stenosi da placche aterosclerotiche
• TC, Risonanza magnetica ed altri esami strumentali saranno esami di secondo livello, utili per approfondire un sospetto diagnostico di altra patologia
• Test di tolleranza al glucosio: denominato anche test dopo carico di glucosio orale. La ridotta tolleranza al glucosio è una condizione che può coesistere con un’alterata glicemia a digiuno, ma che ha presupposti e rischi differenti; una ridotta tolleranza al glucosio che viene riscontrata dopo il test da carico di glucosio orale ha ad esempio un rischio maggiore, rispetto all’alterata glicemia a digiuno, di condurre verso una forma di diabete conclamato.
  Nel test da carico di glucosio orale il medico dà da bere, al soggetto che deve sottoporsi al test, una soluzione con 75 grammi di glucosio. A questo punto si misurano i livelli di glicemia nelle successive ore.

In un soggetto normale il glucosio oscilla su valori standard tra i 90 mg/dL e i 100 mg/dL e dopo questo test, il picco di glicemia non supera i 150 mg/dL. Il picco rimane entro valori accettabili grazie all’immissione in circolo, nel giro di pochi minuti, di una adeguata quantità di insulina che permette al glucosio di essere utilizzato dalla muscolatura scheletrica.
Nello specifico l’insulina passa in pochi minuti da valori di 50 pmol/L ad oltre 400 pmol/L.

In un soggetto con ridotta tolleranza al glucosio (IGT), la glicemia raggiunge e supera un picco di 200 mg/dL già entro la prima ora e solo dopo altre due ore il valore di glicemia rientra al di sotto dei 200 mg/dL, pur restando al di sopra dei 150 mg/dL.

L’alterata glicemia a digiuno è possibile che venga a riscontrata durante la gravidanza, una situazione meno grave del diabete gestazionale.

Cura e prevenzione

Come per le altre condizioni di pre-diabete, anche in caso di alterata glicemia a digiuno il trattamento mira principalmente ad una modifica e normalizzazione di:

• Stile di vita: l’obesità e il sovrappeso sono i primi fattori di rischio da correggere. La riduzione del peso migliora notevolmente la sensibilità dell’organismo all’azione dell’insulina. Riducendo l’apporto calorico ed aumentando l’attività fisica è possibile ridurre anche il deposito di grasso viscerale.
  • Dieta: è opportuno seguire una dieta sana ed equilibrata assumendo regolarmente tutti i macronutrienti (proteine, carboidrati e lipidi), senza tralasciare frutta e verdura, favorendo anche l’assunzione di cereali, carne bianca e pesce.
  • Attività fisica: è opportuno praticare regolarmente attività fisica, almeno 30 minuti al giorno per 3 o 4 volte a settimana con attività adeguata all’età e alle possibilità del soggetto per evitare che la stessa non provochi alcun danno. In alcuni pazienti è fondamentale un controllo cardiologico prima di intraprendere qualsiasi tipo di attività fisica. Per attività fisica non si intende solo attività sportiva, ma anche il semplice usare le scale quotidianamente o praticare hobby come il giardinaggio.
  • Astenersi dal fumo e dall’alcool
• L’obesità può essere trattata anche farmacologicamente con farmaci inibitori dell’assorbimento (Orlistat). In caso di terapia non responsiva si può propendere per un intervento chirurgico bariatrico come il bendaggio o il bypass gastrico (con indicazione all’intervento solitamente quando il BMI supera i 40 kg/m2).
• La quantità di lipidi deve essere ridotta a livelli il più possibile vicino alla normalità (colesterolo totale inferiore ai 200 mg/dL), soprattutto nei pazienti con anamnesi indicativa di patologia cardiovascolare. A tale scopo è senz’altro importante perdere peso e praticare attività fisica; dal punto di vista farmacologico è possibile ricorrere all’assunzione di statine (inibitori della HMG-CoA reduttasi) che riducono il colesterolo LDL di circa il 40%.
• Per l’iper-trigliceridemia sono disponibili i fibrati come il Gemfibrozil o il Fenofibrato che consentono una riduzione di circa il 30% dei trigliceridi circolanti.
• L’ipertensione deve essere corretta con terapia farmacologica basata su ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’AGII; sempre utile consigliare una dieta sana povera di sodio e ricca di frutta e verdura.

Adottando i suggerimenti e i consigli appena descritti, è possibile stoppare la progressione di tale condizione e arrivare addirittura ad una completa regressione del disturbo.

Nei soggetti con fattori di rischio accertati è consigliabile uno screening di prevenzione almeno una volta l’anno con la misurazione della glicemia a digiuno.

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. -McGraw Hill)
• Malattie del sistema endocrino e del metabolismo – di G. Faglia, P. Beck-Peccoz, A. Spada.