Introduzione
La retinopatia diabetica può essere considerata una complicanza del diabete mellito (di tipo 1 e due) e del diabete gestazionale ed è causata da un danno a carico dei vasi sanguigni che irrorano la membrana trasparente, sensibile alla luce, localizzata sul fondo oculare e conosciuta come “retina”.
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Questa malattia oculistica costituisce la prima causa d’ipovisione (riduzione della vista) e cecità nei Paesi sviluppati, essendo diagnosticata in circa un terzo dei pazienti diabetici.
Inizialmente chi è affetto da tale condizione clinica potrebbe essere asintomatico o lamentare solamente un lieve calo della visione, ma con il progredire del danno vasale la capacità di visione potrebbe venire seriamente compromessa, fino a sviluppare una vera e propria cecità.
La diagnosi è posta generalmente attraverso l’esecuzione di un esame dell’occhio (dopo aver dilatato la pupilla con un collirio), mentre il trattamento è volto al controllo della glicemia e dei valori di pressione arteriosa (chi è affetto da retinopatia diabetica o è a rischio di svilupparla deve essere infatti sottoposto a visite specialistiche frequenti).
La retinopatia diabetica è la causa più comune di perdita della vista nelle persone con diabete e trattamenti laser e iniezioni intraoculari possono essere consigliati, in casi selezionati, per limitare il progredire del danno vasale.
Cenni di funzionamento oculare
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Tre componenti principali garantiscono il funzionamento dell’occhio:
- Cornea e cristallino: sono posizionati nella porzione frontale del bulbo oculare e hanno il compito di concentrare la luce proveniente dall’esterno, consentendo la proiezione delle immagini sulla retina.
- Retina: è costituita da un tessuto fotosensibile a luce e colore e si trova nel fondo dell’occhio; svolge la funzione di convertire gli impulsi visivi in segnali elettrici, permettendone la trasmissione nervosa. È la struttura oculare principalmente interessata dalle complicanze microvascolari del diabete mellito.
- Nervo ottico: trasmette i segnali elettrici dalla retina al cervello, il quale li interpreterà e consentirà la comprensione delle informazioni su luci e colori, ricevute dall’occhio.
Cause e stadi della retinopatia diabetica
Diabete mellito ed ipertensione arteriosa non controllati costituiscono i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo di questa malattia, che è particolarmente subdola in quanto lo sviluppo avviene progressivamente nel tempo ed inizialmente senza manifestare sintomi. Anche se le stime variano a seconda delle fonti, si stima indicativamente che circa un paziente diabetico su tre di età superiore ai 40 anni presenti già alcuni segni di retinopatia diabetica.
La retina è lo strato di cellule sensibili alla luce che si trova nella parte posteriore dell’occhio e che si occupa di convertire la luce in segnali elettrici da inviare al cervello.
La retina per funzionare correttamente necessità di un costante apporto di sangue, che riceve attraverso una rete di piccoli vasi sanguigni. Nel tempo la presenza di livelli costantemente troppo elevati di zucchero nel sangue può causare danni permanenti attraverso due stadi principali:
- Forma non proliferante: i piccoli vasi retinici riversano liquido o sangue al proprio esterno e possono presentare dei lievi rigonfiamenti; le aree della retina interessate dal versamento, successivamente, possono gonfiarsi, danneggiando in parte il campo visivo. In questa fase, anche se il paziente non lamenta sintomi, gradualmente la visione tende a peggiorare e zone di cecità potrebbero risultare visibili già durante l’esame del fondo oculare. In alcuni casi, per l’occlusione dei vasi capillari, la retina potrebbe non essere più correttamente ossigenata e andare incontro ad ischemia; ciò può favorire il passaggio verso una forma di retinopatia detta “proliferante”.
- Forma proliferante: i capillari retinici occlusi sono numerosi e sulla retina compaiono molte aree ischemiche; nel tentativo di rimediare alla ridotta ossigenazione, queste zone di retina “sofferenti” reagiscono stimolando una crescita di nuovi vasi sanguigni.Questi vasi sono tuttavia particolarmente fragili e possono sanguinare frequentemente, determinando la comparsa di emorragie e a la formazione di tessuto cicatriziale; se la cicatrizzazione è estesa si può andare incontro al distacco di retina o lo sviluppo di glaucoma. In questa forma la perdita di visione è maggiore rispetto alla forma non cicatriziale e possono comparire sintomi differenti, come:
- visione offuscata,
- presenza di macchie scure nel campo visivo,
- luci lampeggianti nel campo visivo,
- perdita della vista improvvisa, grave e indolore.
L’esposizione ripetuta ad elevati livelli di zucchero nel sangue (iperglicemia), rende infatti le pareti dei piccoli vasi, inclusi quelli retinici, particolarmente suscettibili allo sviluppo di lesioni.
Il danneggiamento dei vasi retinici causa una diffusione di sangue e liquido a livello della retina, che può essere responsabile di importanti ripercussioni sulla capacità visiva del paziente.
Fattori di rischio
Chiunque abbia il diabete di tipo 1 o di tipo 2, nonché il diabete gestazionale, è a rischio di sviluppare retinopatia diabetica, ma la probabilità aumenta in caso di:
- tempo trascorso dalla comparsa del diabete,
- persistente iperglicemia,
- pressione alta,
- colesterolo alto,
- gravidanza.
Sintomi
La retinopatia diabetica può comportare un calo progressivo della visione, fino ad una completa cecità; la progressione è variabile, con la comparsa dei sintomi in modo graduale o, più spesso, con un esordio più rapido ed indicativo di uno stadio già avanzato del disturbo.
Si raccomanda di contattare l’oculista in caso di disturbi anche vaghi ed occasionali della vista, come difficoltà a leggere o vedere oggetti lontani.
Nelle fasi successive della malattia i vasi sanguigni nella retina iniziano a sanguinare e questo può comportare la comparsa di punti scuri e fluttuanti o filamenti simili a ragnatele (miodesopsie).
Alcuni pazienti lamentano anche una difficoltà della percezione dei colori, visione offuscata, occhi rossi e/o dolenti.
Generalmente la retinopatia interessa entrambi gli occhi e, soprattutto se non trattata, può evolvere fino allo sviluppo di una completa cecità.
Diagnosi
Il primo passo nella diagnosi di retinopatia diabetica è l’esame della retina condotto con un oftalmoscopio.
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Successivamente è possibile procedere con ulteriori accertamenti, come:
- Angiografia con fluoresceina: consente di determinare la sede del versamento e l’eventuale presenza di aree retiniche ischemiche o ipoperfuse; durante questo esame, il medico scatta fotografie a colori della retina.
- Tomografia a coerenza ottica: questo esame di diagnostica per immagini, consente di valutare l’entità del versamento retinico e monitorare l’eventuale risposta al trattamento.
Cura
La prima linea di trattamento consiste nel controllo dei valori glicemia e pressione arteriosa, mentre vengono valutati interventi più invasivi solo quando la condizione si trovi in una fase più avanzata.
Nei pazienti con retinopatia non proliferante il trattamento di prima scelta è la fotocoagulazione laser, un intervento che è possibile ripetere più volte e che consiste nell’impiego di un laser in grado di ridurre l’ulteriore sviluppo di vasi retinici o contenere l’entità di un versamento.
In caso di edema (accumulo di liquidi) si può intervenire con iniezioni oculari di alcuni farmaci (anti-VEGF, come ranibizumab, bevacizumab, afilibercept); un’alternativa è rappresentata dall’utilizzo d’Impianti contenenti corticosteroidi (che rilasciano quindi il farmaco gradualmente, ma in maniera costante a livello oculare).
La vitrectomia è impiegata per trattare i casi più gravi (come emorragie più importanti, un distacco di retina da trazione o l’edema maculare); è un intervento che consiste nel taglio e nell’asportazione del corpo vitreo (il gel trasparente situato nella porzione posteriore dell’occhio) e consente di ottenere importanti miglioramenti nella visione.
Sebbene questi trattamenti siano associato ad un elevato tasso di successo nel rallentare o arrestare l’ulteriore perdita della vista, non è ad oggi possibile curare definitivamente la malattia.
Fotocoagulazione laser
L’intervento, condotto a livello ambulatoriale, dura circa 20-40 minuti, è usato sui nuovi vasi sanguigni che si sviluppano nella parte posteriore degli occhi nelle fasi avanzate della retinopatia diabetica, in quanto particolarmente deboli e responsabili di frequente sanguinamento.
L’obiettivo è stabilizzare e consolidare la visione, mentre di norma non consente il miglioramento della stessa.
Si procede attraverso la somministrazione di colliri anestetici, in modo che il paziente non accusi alcun fastidio durante la procedura, seguiti da farmaci in grado di dilatare le pupille e favorire l’azione del laser.
Tra i possibili effetti collaterali, che potrebbero durare alcune ore,
- visione offuscata (il paziente non sarà in grado di guidare dopo l’intervento),
- fotosensibilità (maggiore sensibilità alla luce),
- dolore o fastidio gestibili con i tradizionali farmaci da banco come il paracetamolo.
Tra le possibili complicazioni ricordiamo invece:
- un peggioramento della visione notturna e/o periferica,
- comparsa di miodesopsie (filamenti e punti mobili) e altri disturbi simili,
- comparsa di un punto cieco.
Iniezioni oculari
Iniezioni di farmaci anti-VEGF possono essere somministrate direttamente negli occhi per prevenire la formazione di nuovi vasi sanguigni nella parte posteriore degli occhi; l’obiettivo principale è prevenire il peggioramento dei sintomi, ma possono in alcuni casi permettere anche un certo miglioramento.
Durante il trattamento:
- verranno applicate piccole clip per tenere gli occhi aperti,
- verranno somministrate gocce di anestetico locale per non accusare dolore,
- un ago molto fine viene finemente guidato nel bulbo oculare per l’iniezione.
Inizialmente la frequenza di somministrazione è mensile, ma una volta raggiunta una certa stabilizzazione il trattamento viene interrotto o ridotto.
In alternativa può essere scelto di somministrare farmaci cortisonici, che tuttavia è legato al rischio di un aumento della pressione all’interno dell’occhio e conseguente sviluppo di glaucoma.
Tra i possibili rischi ed effetti collaterali delle iniezioni anti-VEGF ricordiamo:
- irritazione e fastidio,
- sanguinamento,
- sensazione di avere qualcosa negli occhi,
- lacrimazione, secchezza e/o prurito agli occhi.
Esiste infine il rischio che le iniezioni possano causare la formazione di coaguli di sangue, con conseguenti infarti o ictus, anche se ovviamente si tratta di un’evenienza remota e smentita da alcuni studi recenti.
Vitrectomia
L’umor vitreo è la sostanza trasparente gelatinosa che riempie lo spazio dietro la lente dell’occhio; l’intervento di rimozione può essere necessario in presenza di:
- una grande quantità di sangue,
- abbondante tessuto cicatriziale in grado di causare (o che magari ha già causato) il distacco della retina.
Durante la procedura il chirurgo eseguirà una piccola incisione nell’occhio prima di rimuovere parte dell’umor vitreo, eventuale tessuto cicatriziale e utilizzare infine un laser per prevenire un ulteriore peggioramento della vista.
L’intervento viene in genere eseguito con anestesia locale e paziente sedato (addormentato).
Per i primi giorni potrebbe essere necessario indossare una benda sull’occhio per evitare di stancarlo durante le normali attività (lettura, televisione, smartphone, …) e la vista potrebbe rimanere leggermente offuscata per qualche tempo (fino a qualche mese).
Tra i possibili rischi ricordiamo:
- sviluppo di cataratta,
- sanguinamento,
- distacco della retina,
- infezione.
Prevenzione
Essendo la retinopatia diabetica una malattia “silenziosa” che può non dare alcun sintomo per lungo tempo, è fondamentale monitorare i soggetti a rischio attraverso controlli medici periodici e frequenti.
La modalità di prevenzione di questa patologia oculare prevede essenzialmente il controllo della glicemia e il mantenimento della pressione arteriosa entro valori normali.
Poiché la retinopatia diabetica può peggiorare in gravidanza, le donne incinte con diagnosi di diabete dovrebbero essere sottoposte a visite oculistiche ad ogni trimestre.
Fonti e bibliografia
- Retinopathy in Diabetes
- NHS
- IAPB
- Humanitas
- MSD
- Diabet Med. 2013 Jun;30(6):640-50. doi: 10.1111/dme.12089. Diabetic retinopathy: pathogenesis, clinical grading, management and future developments. Heng LZ1, Comyn O, Peto T, Tadros C, Ng E, Sivaprasad S, Hykin PG.
- Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):124-36. doi: 10.1016/S0140-6736(09)62124-3. Epub 2010 Jun 26. Diabetic retinopathy. Cheung N1, Mitchell P, Wong TY.
