Retinopatia diabetica: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La retinopatia diabetica può essere considerata una complicanza del diabete mellito (di tipo 1 e due) e del diabete gestazionale ed è causata da un danno a carico dei vasi sanguigni che irrorano la membrana trasparente, sensibile alla luce, localizzata sul fondo oculare e conosciuta come “retina”.

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Questa malattia oculistica costituisce la prima causa d’ipovisione (riduzione della vista) e cecità nei Paesi sviluppati, essendo diagnosticata in circa un terzo dei pazienti diabetici.

Inizialmente chi è affetto da tale condizione clinica potrebbe essere asintomatico o lamentare solamente un lieve calo della visione, ma con il progredire del danno vasale la capacità di visione potrebbe venire seriamente compromessa, fino a sviluppare una vera e propria cecità.

La diagnosi è posta generalmente attraverso l’esecuzione di un esame dell’occhio (dopo aver dilatato la pupilla con un collirio), mentre il trattamento è volto al controllo della glicemia e dei valori di pressione arteriosa (chi è affetto da retinopatia diabetica o è a rischio di svilupparla deve essere infatti sottoposto a visite specialistiche frequenti).

La retinopatia diabetica è la causa più comune di perdita della vista nelle persone con diabete e trattamenti laser e iniezioni intraoculari possono essere consigliati, in casi selezionati, per limitare il progredire del danno vasale.

Cenni di funzionamento oculare

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Tre componenti principali garantiscono il funzionamento dell’occhio:

• Cornea e cristallino: sono posizionati nella porzione frontale del bulbo oculare e hanno il compito di concentrare la luce proveniente dall’esterno, consentendo la proiezione delle immagini sulla retina.
• Retina: è costituita da un tessuto fotosensibile a luce e colore e si trova nel fondo dell’occhio; svolge la funzione di convertire gli impulsi visivi in segnali elettrici, permettendone la trasmissione nervosa. È la struttura oculare principalmente interessata dalle complicanze microvascolari del diabete mellito.
• Nervo ottico: trasmette i segnali elettrici dalla retina al cervello, il quale li interpreterà e consentirà la comprensione delle informazioni su luci e colori, ricevute dall’occhio.

Cause e stadi della retinopatia diabetica

Diabete mellito ed ipertensione arteriosa non controllati costituiscono i fattori di rischio più importanti per lo sviluppo di questa malattia, che è particolarmente subdola in quanto lo sviluppo avviene progressivamente nel tempo ed inizialmente senza manifestare sintomi. Anche se le stime variano a seconda delle fonti, si stima indicativamente che circa un paziente diabetico su tre di età superiore ai 40 anni presenti già alcuni segni di retinopatia diabetica.

La retina è lo strato di cellule sensibili alla luce che si trova nella parte posteriore dell’occhio e che si occupa di convertire la luce in segnali elettrici da inviare al cervello.

La retina per funzionare correttamente necessità di un costante apporto di sangue, che riceve attraverso una rete di piccoli vasi sanguigni. Nel tempo la presenza di livelli costantemente troppo elevati di zucchero nel sangue può causare danni permanenti attraverso due stadi principali:

• Forma non proliferante: i piccoli vasi retinici riversano liquido o sangue al proprio esterno e possono presentare dei lievi rigonfiamenti; le aree della retina interessate dal versamento, successivamente, possono gonfiarsi, danneggiando in parte il campo visivo. In questa fase, anche se il paziente non lamenta sintomi, gradualmente la visione tende a peggiorare e zone di cecità potrebbero risultare visibili già durante l’esame del fondo oculare. In alcuni casi, per l’occlusione dei vasi capillari, la retina potrebbe non essere più correttamente ossigenata e andare incontro ad ischemia; ciò può favorire il passaggio verso una forma di retinopatia detta “proliferante”.
• Forma proliferante: i capillari retinici occlusi sono numerosi e sulla retina compaiono molte aree ischemiche; nel tentativo di rimediare alla ridotta ossigenazione, queste zone di retina “sofferenti” reagiscono stimolando una crescita di nuovi vasi sanguigni. Questi vasi sono tuttavia particolarmente fragili e possono sanguinare frequentemente, determinando la comparsa di emorragie e alla formazione di tessuto cicatriziale; se la cicatrizzazione è estesa si può andare incontro al distacco di retina o lo sviluppo di glaucoma. In questa forma la perdita di visione è maggiore rispetto alla forma non cicatriziale e possono comparire sintomi differenti, come:
  • visione offuscata,
  • presenza di macchie scure nel campo visivo,
  • luci lampeggianti nel campo visivo,
  • perdita della vista improvvisa, grave e indolore.

L’esposizione ripetuta ad elevati livelli di zucchero nel sangue (iperglicemia), rende infatti le pareti dei piccoli vasi, inclusi quelli retinici, particolarmente suscettibili allo sviluppo di lesioni.

Il danneggiamento dei vasi retinici causa una diffusione di sangue e liquido a livello della retina, che può essere responsabile di importanti ripercussioni sulla capacità visiva del paziente.

Fattori di rischio

Chiunque abbia il diabete di tipo 1 o di tipo 2, nonché il diabete gestazionale, è a rischio di sviluppare retinopatia diabetica, ma la probabilità aumenta in caso di:

• tempo trascorso dalla comparsa del diabete,
• persistente iperglicemia,
• pressione alta,
• colesterolo alto,
• gravidanza.

Sintomi

La retinopatia diabetica può comportare un calo progressivo della visione, fino ad una completa cecità; la progressione è variabile, con la comparsa dei sintomi in modo graduale o, più spesso, con un esordio più rapido ed indicativo di uno stadio già avanzato del disturbo.

Si raccomanda di contattare l’oculista in caso di disturbi anche vaghi ed occasionali della vista, come difficoltà a leggere o vedere oggetti lontani.

Nelle fasi successive della malattia i vasi sanguigni nella retina iniziano a sanguinare e questo può comportare la comparsa di punti scuri e fluttuanti o filamenti simili a ragnatele (miodesopsie).

Alcuni pazienti lamentano anche una difficoltà della percezione dei colori, visione offuscata, occhi rossi e/o dolenti.

Generalmente la retinopatia interessa entrambi gli occhi e, soprattutto se non trattata, può evolvere fino allo sviluppo di una completa cecità.

Diagnosi

La diagnosi precoce è l’arma più efficace per prevenire la perdita della vista. Poiché la retinopatia diabetica rimane asintomatica per lungo tempo, le linee guida internazionali raccomandano uno screening regolare (solitamente annuale) per tutte le persone affette da diabete.

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Il percorso diagnostico moderno si avvale di diverse tecnologie complementari:

Esame del fondo oculare

Previa somministrazione di un collirio per dilatare la pupilla (midriasi), l’oculista ispeziona la retina utilizzando una lampada a fessura o un oftalmoscopio. Questo permette di individuare i segni precoci della malattia, come microaneurismi, piccole emorragie o essudati. In molti centri di diabetologia, lo screening iniziale viene oggi effettuato tramite retinografia digitale, ovvero fotografie ad alta risoluzione del fondo oculare che possono essere analizzate anche a distanza o tramite software di intelligenza artificiale validati.

Tomografia a coerenza ottica (OCT)

L’OCT è diventato lo standard di riferimento per la gestione della retinopatia. È un esame non invasivo, simile a un’ecografia ma eseguito con un raggio laser innocuo, che produce immagini in sezione della retina con precisione micrometrica. È fondamentale per diagnosticare l’edema maculare diabetico (accumulo di liquido nella parte centrale della retina), quantificare lo spessore retinico e monitorare l’efficacia delle terapie nel tempo.

Angio-OCT (OCTA)

Questa tecnologia recente permette di visualizzare i vasi sanguigni della retina senza l’iniezione di mezzi di contrasto. Consente di mappare con estrema precisione le aree ischemiche (prive di ossigeno) e di identificare la crescita di nuovi vasi anomali nelle fasi iniziali, offrendo un’alternativa più sicura e rapida rispetto alle tecniche invasive.

Angiografia con fluoresceina (FAG)

Sebbene l’OCT e l’Angio-OCT ne abbiano ridotto l’uso routinario, la fluoroangiografia rimane indicata in casi selezionati. Prevede l’iniezione endovenosa di un colorante (fluoresceina) seguita da una serie di fotografie della retina. È utile per identificare con precisione i punti di perdita di liquido dai vasi e per valutare l’estensione del danno vascolare periferico prima di un trattamento laser o chirurgico.

Cura

Il trattamento della retinopatia diabetica ha come obiettivi primari la stabilizzazione della visione, la prevenzione della cecità e, quando possibile, il recupero dell’acutezza visiva perduta. L’approccio terapeutico è oggi personalizzato e dipende dallo stadio della malattia e dalla presenza di edema maculare.

Controllo metabolico: la base della terapia

Nessun trattamento oculistico può essere pienamente efficace se non è supportato da un rigoroso controllo sistemico. La gestione ottimale dei livelli di glicemia (monitorata attraverso l’emoglobina glicata), della pressione arteriosa e del profilo lipidico (colesterolo e trigliceridi) è fondamentale per rallentare la progressione del danno retinico e ridurre il rischio di complicanze gravi.

Iniezioni intravitreali (Farmaci Anti-VEGF e Steroidi)

Le iniezioni di farmaci all’interno dell’occhio rappresentano oggi la terapia di prima linea per l’edema maculare diabetico e, in casi selezionati, per la forma proliferante.

• Anti-VEGF: farmaci come ranibizumab, aflibercept e le molecole di più recente generazione (come faricimab) agiscono bloccando il fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF), responsabile della fuoriuscita di liquidi e della crescita di vasi anomali. Il trattamento prevede solitamente una fase iniziale di iniezioni mensili, seguita da un regime personalizzato in base alla risposta clinica.
• Corticosteroidi: l’utilizzo di impianti a lento rilascio (come il desametasone o il fluocinolone) è un’alternativa efficace, specialmente nei pazienti che non rispondono adeguatamente agli anti-VEGF o che hanno già subito interventi di cataratta. Questi impianti rilasciano il farmaco gradualmente per diversi mesi.

Le iniezioni sono eseguite in ambiente protetto, previa anestesia locale con collirio, e sono generalmente indolori.

Trattamento laser (Fotocoagulazione)

Sebbene l’uso del laser sia meno frequente rispetto al passato per l’edema maculare centrale, rimane fondamentale in specifici contesti:

• Fotocoagulazione panretinica (PRP): indicata nella retinopatia diabetica proliferante. Il laser viene utilizzato per trattare le aree periferiche ischemiche della retina, riducendo lo stimolo alla crescita di nuovi vasi fragili e prevenendo emorragie massive o distacchi di retina.
• Laser focale o micropulsato: può essere utilizzato per trattare aree specifiche di edema al di fuori del centro della macula, spesso in combinazione con le iniezioni.

Vitrectomia

La vitrectomia è un intervento chirurgico mininvasivo riservato alle complicanze più gravi, come l’emorragia vitreale persistente (sangue all’interno dell’occhio che non si riassorbe) o il distacco di retina trazionale. Durante l’intervento, il chirurgo rimuove il corpo vitreo e le membrane cicatriziali che esercitano trazione sulla retina, utilizzando strumenti estremamente sottili. Grazie alle moderne tecniche microchirurgiche, i tempi di recupero si sono notevolmente ridotti.

Stile di vita e raccomandazioni pratiche

Il paziente diabetico può influenzare attivamente l’esito delle cure oculistiche attraverso scelte quotidiane consapevoli. È dimostrato che l’astensione totale dal fumo di sigaretta riduce lo stress ossidativo sui vasi retinici. Un’attività fisica regolare, commisurata alle proprie condizioni, favorisce il controllo glicemico e pressorio. Dal punto di vista alimentare, una dieta ricca di antiossidanti (frutta e verdura a foglia verde) e povera di zuccheri raffinati e grassi saturi supporta la salute vascolare. Infine, è essenziale non saltare mai gli appuntamenti di controllo: la tempestività dell’intervento è il fattore che più di ogni altro determina la conservazione della vista a lungo termine.

Prevenzione

Essendo la retinopatia diabetica una malattia “silenziosa” che può non dare alcun sintomo per lungo tempo, è fondamentale monitorare i soggetti a rischio attraverso controlli medici periodici e frequenti.

La modalità di prevenzione di questa patologia oculare prevede essenzialmente il controllo della glicemia e il mantenimento della pressione arteriosa entro valori normali.

Poiché la retinopatia diabetica può peggiorare in gravidanza, le donne incinte con diagnosi di diabete dovrebbero essere sottoposte a visite oculistiche ad ogni trimestre.

Fonti e bibliografia

• Retinopathy in Diabetes
• NHS
• IAPB
• Humanitas
• MSD
• Diabet Med. 2013 Jun;30(6):640-50. doi: 10.1111/dme.12089. Diabetic retinopathy: pathogenesis, clinical grading, management and future developments. Heng LZ1, Comyn O, Peto T, Tadros C, Ng E, Sivaprasad S, Hykin PG.
• Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):124-36. doi: 10.1016/S0140-6736(09)62124-3. Epub 2010 Jun 26. Diabetic retinopathy. Cheung N1, Mitchell P, Wong TY.