Degenerazione maculare senile: cause, sintomi e cura

Introduzione

La “degenerazione maculare” è una patologia retinica che interessa la porzione centrale della retina, detta macula. Questa malattia, indotta da molteplici fattori, colpisce principalmente i soggetti di età superiore ai 60 anni (per questo è anche nota come degenerazione maculare senile) ed ha generalmente un andamento progressivo, che nel tempo può determinare la perdita completa ed irreversibile della visione centrale.

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Cenni di funzionamento oculare

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Tre componenti principali garantiscono il funzionamento dell’occhio:

• Cornea e cristallino: sono posizionati nella porzione frontale del bulbo oculare e hanno il compito di concentrare la luce proveniente dall’esterno, consentendo la proiezione delle immagini sulla retina.
• Retina: è costituita da un tessuto fotosensibile a luce e colore e si trova nel fondo dell’occhio; svolge la funzione di convertire gli impulsi visivi in segnali elettrici, permettendone la trasmissione nervosa. La degenerazione maculare colpisce la macula, una piccola porzione centrale della retina, responsabile della visione centrale (consente infatti di focalizzare lo sguardo al centro del campo visivo, anteriormente) e della distinzione dei dettagli dell’immagine. Le porzioni periferiche della retina, invece, sono responsabili della visione laterale che, in presenza di questa patologia, appare comunque conservata.
• Nervo ottico: trasmette i segnali elettrici dalla retina al cervello, il quale li interpreterà e consentirà la comprensione delle informazioni su luci e colori, ricevute dall’occhio.

Classificazione

Sebbene siano entrambe legate principalmente ad alterazioni del microcircolo capillare che si instaurano in età avanzata, è possibile distinguere due diversi tipi di degenerazione maculare senile:

• Forma secca o atrofica: rappresenta l’85-90% dei casi di malattia ed è caratterizzata da un assottigliamento progressivo della macula, la quale appare scarsamente nutrita dai capillari (sono poco efficienti), per cui si atrofizza; di conseguenza, le cellule nervose fotosensibili muoiono, determinando la formazione di una cicatrice con aspetto detto “a carta geografica” (aureolare) che occupa la porzione centrale della retina.
• Forma umida o essudativa: insorge nel 10-15% dei casi ed è più grave e a più rapida evoluzione. Questa forma di degenerazione maculare senile è complicata dalla formazione di nuovi capillari dotati di una parete particolarmente fragile; questi vasi risultano permeabili al plasma (la porzione liquida del sangue), per cui possono dare origine a distacchi sierosi dell’epitelio pigmentato retinico e, nei casi più avanzati, ad emorragie retiniche. Il susseguirsi di fenomeni emorragici e di riparazione tissutale, può causare, anche in questo caso, la formazione di una cicatrice maculare, con rapida e grave perdita della visione centrale.

La degenerazione maculare giovanile, tipica di bambini, ragazzi o adulti, è solitamente ereditaria e rientra nell’ambito delle cosiddette distrofie maculari.

La malattia di Stargardt è una forma giovanile di degenerazione ereditaria della macula (quasi sempre a carattere autosomico recessivo), caratterizzata dalla comparsa di macchie giallastre rotonde o pisciformi attorno alla porzione centrale dell’epitelio pigmentato della retina. Insorge caratteristicamente nella prima o nella seconda decade di vita e si manifesta con una riduzione spiccata dell’acuità visiva.

Cause

L’eziologia della degenerazione maculare non risulta, ad oggi, del tutto chiarita.

Sono stati tuttavia identificati numerosi fattori di rischio che potrebbero essere coinvolti nella comparsa di malattia, tra cui:

• età superiore ai 55 anni;
• sesso maschile;
• fumo di sigaretta;
• abuso di alcol;
• diabete mellito;
• vita sedentaria;
• dieta povera di vitamine e acidi grassi (principalmente omega-3);
• pressione alta;
• disturbi della coagulazione;
• esposizione prolungata a sorgenti di luce molto intense;
• familiarità (almeno un parente di primo grado affetto).
• fattori genetici, associati ad un aumentato rischio di maculopatia, sono:
  • Gene CFH: la variante rs1061170 è stata associata ad un rischio di comparsa di malattia aumentato di cinque volte.
  • Gene ARMS2.

Sintomi

I sintomi della malattia sono molto variabili e la loro gravità è maggiore se entrambi gli occhi ne vengono coinvolti (nel caso la patologia colpisca un solo occhio l’altro tenderà a compensare l’ipovisione, per cui i cambiamenti nella vista potrebbero risultare meno evidenti).

Le manifestazioni cliniche più comuni includono:

• visione centrale offuscata o presenza di un piccolo punto cieco nel campo visivo che diventa progressivamente più grande e rende difficoltosa la lettura, la guida o lo svolgimento di attività quotidiane, nella degenerazione maculare secca;
• improvvisa perdita della visione centrale, con percezione di immagini sfocate e irregolari, nella degenerazione maculare umida;
• riduzione dell’acuità visiva;
• difficoltà a vedere in ambienti luminosi;
• difficoltà o incapacità a distinguere i volti delle persone e i particolari delle immagini;
• riduzione della capacità di adattamento dal buio alla luce.

Diagnosi

Il percorso diagnostico moderno per la degenerazione maculare è estremamente preciso e punta all’identificazione precoce delle alterazioni retiniche, spesso prima ancora che il paziente avverta un calo visivo significativo. Il monitoraggio tempestivo è fondamentale per distinguere tra la forma secca e quella umida, poiché i protocolli terapeutici differiscono radicalmente.

Valutazione clinica e test di screening

La diagnosi inizia con una valutazione oculistica approfondita che include la misurazione dell’acuità visiva e il test della griglia di Amsler. Quest’ultimo è uno strumento semplice ma essenziale: una griglia a quadretti che il paziente osserva per individuare eventuali distorsioni delle linee (metamorfopsia) o aree di visione mancante (scotomi), segni tipici di sofferenza maculare.

Segue l’esame biomicroscopico del fondo oculare. Previa instillazione di gocce per dilatare la pupilla (midriasi), l’oculista utilizza lenti speciali per ispezionare la retina centrale. In questa fase si ricercano le “drusen”, piccoli depositi giallastri sottoretinici che rappresentano il primo segnale della forma secca, o eventuali emorragie e sollevamenti tipici della forma umida.

Imaging avanzato e biomarcatori

Per confermare il sospetto clinico e definire lo stadio della malattia, si ricorre a tecnologie di imaging digitale ad alta risoluzione:

• Tomografia a Coerenza Ottica (OCT): è il “gold standard” diagnostico. Si tratta di un esame non invasivo, simile a un’ecografia ma effettuato con raggi luminosi, che fornisce immagini in sezione trasversale della retina con precisione micrometrica. Permette di visualizzare l’accumulo di fluido o l’atrofia dei tessuti con estrema chiarezza.
• Angio-OCT (OCT-A): rappresenta l’evoluzione più recente. Consente di visualizzare la rete vascolare della retina e della coroide senza dover iniettare mezzi di contrasto. è fondamentale per individuare precocemente la crescita di nuovi vasi sanguigni anomali (neovascolarizzazione) tipici della forma umida.
• Angiografia con fluoresceina (FAG) o verde di indocianina (ICG): sebbene meno frequenti grazie all’avvento dell’OCT-A, restano esami di riferimento in casi complessi. Prevedono l’iniezione endovenosa di un colorante per mappare con precisione la circolazione retinica e identificare eventuali perdite di fluido dai vasi danneggiati.
• Autofluorescenza retinica: una tecnica di imaging che sfrutta la fluorescenza naturale delle cellule retiniche per mappare le aree di atrofia nella forma secca, utile soprattutto per monitorare la progressione della cosiddetta “atrofia geografica”.

Cura

L’approccio terapeutico alla degenerazione maculare ha subito una trasformazione radicale negli ultimi anni. Sebbene non esista ancora una cura definitiva che possa ripristinare completamente la visione perduta nelle fasi avanzate, le opzioni attuali permettono di rallentare significativamente la progressione della malattia e, in molti casi, di preservare o migliorare la capacità visiva residua.

L’obiettivo primario della terapia è stabilizzare la funzione retinica e prevenire danni irreversibili alle cellule fotosensibili.

Trattamento della forma umida (essudativa)

La gestione della forma umida si basa quasi esclusivamente sull’inibizione del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), la proteina responsabile della formazione dei vasi anomali.

• Iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF: rappresentano la terapia di prima linea. Il medico inietta il farmaco direttamente all’interno dell’occhio (nel corpo vitreo) in regime ambulatoriale. I farmaci di ultima generazione (come ranibizumab, aflibercept, brolucizumab e faricimab) hanno esteso l’efficacia e la durata del trattamento, consentendo intervalli più lunghi tra un’iniezione e l’altra (protocolli “treat and extend”).
• Terapie a doppia azione: i nuovi protocolli prevedono l’uso di molecole capaci di bloccare contemporaneamente due diverse vie infiammatorie e vascolari, offrendo una maggiore stabilità della retina e una riduzione più rapida del fluido sottoretinico.
• Dispositivi a rilascio prolungato: per ridurre il numero di iniezioni, sono stati approvati piccoli serbatoi impiantabili chirurgicamente che rilasciano il farmaco in modo costante per diversi mesi.

Trattamento della forma secca (atrofica)

Per anni la forma secca non ha avuto terapie specifiche, ma il panorama è cambiato:

• Inibitori del complemento: sono stati recentemente approvati farmaci innovativi somministrati tramite iniezione intravitreale per trattare l’atrofia geografica (lo stadio avanzato della forma secca). Questi farmaci mirano a rallentare la distruzione delle cellule retiniche modulando la risposta immunitaria locale.
• Integrazione nutrizionale: l’uso di integratori basati sulla formula scientificamente validata (contenente zinco, vitamina C, vitamina E, luteina e zeaxantina) è raccomandato per i pazienti con degenerazione maculare intermedia, poiché ha dimostrato di ridurre il rischio di progressione verso le forme gravi.
• Riabilitazione visiva: per i pazienti con danni permanenti, l’uso di ausili per l’ipovisione (lenti ingrandenti, software dedicati) è fondamentale per mantenere l’autonomia quotidiana.

Stile di vita e gestione quotidiana

Il supporto terapeutico non può prescindere da modifiche strutturali dello stile di vita, che agiscono come una vera e propria terapia coadiuvante:

• Cessazione del fumo: è il fattore modificabile più importante; il fumo riduce l’apporto di ossigeno alla retina e accelera l’atrofia dei tessuti.
• Alimentazione protettiva: una dieta ricca di verdure a foglia verde scura (spinaci, cavoli), pesce azzurro (ricco di omega-3) e frutta colorata fornisce i pigmenti necessari per proteggere la macula dai danni ossidativi.
• Protezione solare: l’uso costante di occhiali con filtri UV certificati protegge la retina dallo stress fotochimico.
• Monitoraggio domestico: il controllo quotidiano con la griglia di Amsler permette al paziente di accorgersi immediatamente di una conversione dalla forma secca a quella umida, consentendo un intervento d’urgenza che può salvare la vista.

Prevenzione

Per prevenire e rallentare lo sviluppo di degenerazione maculare senile si consiglia di:

• smettere di fumare;
• evitare l’abuso di alcol;
• adottare una dieta che preveda un abbondante consumo di vvegetali verdi, omega-3 (presente nell’olio di pesce) e di frutta fresca, alimenti in grado di aumentare potenzialmente il pigmento maculare, senza determinare effetti collaterali.
• controllare il proprio peso e dimagrire se necessario;
• utilizzare occhiali da sole in grado di proteggere fino al 100% dai raggi ultravioletti.

Fonti e bibliografia

• MSD
• orpha.net
• Clin Interv Aging. 2017 Aug 22;12:1313-1330. doi: 10.2147/CIA.S143508. eCollection 2017. Recent developments in age-related macular degeneration: a review. Al-Zamil WM1, Yassin SA1.
• Sci Rep. 2019 Dec 17;9(1):19240. doi: 10.1038/s41598-019-55871-8. Predictors of neovascular activity during neovascular age-related macular degeneration treatment based on optical coherence tomography angiography. Bae K1,2, Kim HJ2, Shin YK2, Kang SW3.