Tumore neuroendocrino del pancreas: sintomi, sopravvivenza e cura

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Richiami di anatomia

Il pancreas è una ghiandola lunga circa 12-15 centimetri con una forma che ricorda vagamente una pera, caratterizzata cioè da una testa più grande, da una parte centrale definita corpo e da  un’estremità più stretta che è la coda; si trova tra lo stomaco e la colonna vertebrale.

Anatomia del pancreas

Di BruceBlaus. When using this image in external sources it can be cited as:Blausen.com staff. “Blausen gallery 2014”. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 20018762., CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=49550962

È una ghiandola particolare, perché dotata di due differenti funzioni:

  • Le cellule del cosiddetto pancreas endocrino producono diversi tipi di ormoni, ovvero sostanze chimiche che controllano e regolano le funzioni di altre cellule o di interi organi, il cui esempio più noto è sicuramente l’insulina, utilizzata per ridurre la glicemia nel sangue ad esempio dopo i pasti. Endo- è un suffisso che deriva dal greco e significa dentro, a sottolineare che l’espressione degli effetti di queste cellule avviene dentro l’organismo. Le cellule endocrine del pancreas sono raggruppate in numerosi piccoli gruppi sparsi in tutto il pancreas, tanto da ricordare una sorta di insieme di isolotti nel mare e, proprio per questa ragione, prendono il nome di isole di Langerhans, dal nome dello scopritore. I tumori che si formano in queste cellule sono i cosiddetti tumori endocrini (o neuroendocrini) nel pancreas e rendono conto di circa il 10% dei tumori pancreatici.
  • Di contro è possibile poi individuare le cellule esocrine del pancreas, eso- in questo caso significa fuori, che producono enzimi digestivi che vengono rilasciati nell’intestino tenue. Può venire spontaneo chiedersi in che senso fuori, se l’intestino è comunque un organo addominale. In medicina tutto il tratto gastrointestinale, dalla bocca fino all’ano, è di fatto considerata una parte in qualche modo a contatto diretto con il mondo esterno, perché sebbene delimitato in alcuni tratti dalla presenza di specifiche valvole, si tratta di organi cavi le cui pareti separano perfettamente il cibo ed i batteri presenti dagli organi interni. Di fatto la maggior parte del pancreas è costituita da dotti con piccole sacche all’estremità, su cui sono affacciate le cellule esocrine.

Cause

I tumori neuroendocrini (a volte indicati sinteticamente come NET, dall’acronimo inglese) sono tumori che originano da cellule specializzate chiamate cellule neuroendocrine, così chiamate perché condividono tratti tanto con le cellule nervose (neuro-), quanto con quelle che producono ormoni (-endocrino).

I tumori neuroendocrini sono rari e possono manifestarsi in qualsiasi parte del corpo, anche se i distretti che ne sono maggiormente interessati sono i polmoni, appendice, intestino tenue, retto ed ovviamente pancreas, in cui possono essere benigni o maligni (cancro), indicando in entrambi i casi la presenza di cellule fuori controllo, ma con alcune grandi differenze; i tumori benigni

  • crescono lentamente,
  • sono molto ben differenziati dal tessuto sano circostante, hanno cioè bordi netti,
  • non invadono il tessuto circostante ed ancora più importante non invadono nemmeno altre parti del corpo in forma di metastasi.

Possono comunque creare problemi, ad esempio producendo ormoni in eccesso o comprimendo i tessuti adiacenti, o ancora eventualmente trasformarsi in maligni nel tempo.

Un tumore, di qualunque genere, è sempre il risultato di una cellula impazzita, che non può più essere controllata dall’organismo e che per questo iniziare a dividersi ancora e ancora senza più limiti; non è praticamente mai possibile individuare perché questo accada nel caso dei tumori neuroendocrini del pancreas e, a differenza di altre forme di cancro, anche i fattori di rischio noti sono scarsi e poco chiari:

  • alcune rare malattie ereditarie,
  • gli uomini ne soffrono un po’ di più delle donne,
  • familiarità per questo tumore.

Sopravvivenza

I tumori neuroendocrini pancreatici sono molto meno comuni dei tumori esocrini del pancreas ma, soprattutto, hanno una prognosi decisamente migliore.

Più in generale la sopravvivenza dipende da fattori quali

  • tipologia di tumore
  • localizzazione nell’organo, che può fare la differenza tra tumore operabile o meno
  • eventuale diffusione
  • età del paziente ed il suo stato di salute generale
  • nuova diagnosi o recidiva.

Fonti americane stimano mediamente una sopravvivenza a 5 anni che supera il 90% nel caso di tumori scoperti quando ancora localizzati nel solo pancreas, ma che scende al 24% in caso metastasi diffuse. Nel complesso, considerando tutti i pazienti, la sopravvivenza media è del 50% circa a 5 anni.

Tumore al pancreas

Shutterstock/Kateryna Kon

Classificazione

Non sempre questi tumori causano sintomi evidenti e, a questo proposito, è utile fare un’ulteriore distinzione tra le diverse possibili forme tumorali:

  • I tumori funzionanti mantengono la capacità di produrre ormoni, ma perdendo la capacità di una corretta regolazione: l’eccesso di ormoni così prodotto è in genere la causa dei sintomi che il paziente manifesta. La maggior parte dei tumori neuroendocrini pancreatici sono tumori funzionanti.
  • I tumori non funzionanti non producono ormoni in eccesso, quindi gli eventuali segni e sintomi sono causati dal tumore in sé, ad esempio per la compressione che esercita crescendo. La maggior parte dei tumori non funzionanti sono maligni.

Nel caso dei tumori funzionanti, ovvero produttori di ormoni in eccesso, la sostanza immessa in circolo è differente a seconda della natura della cellula colpita; il pancreas è responsabile della sintesi di numerosi ormoni, ed i possibili sintomi ne riflettono la possibile varietà, in forma di numerosi quadri clinici anche molto differenti tra loro:

  • Gastrinoma: tumore che si forma nelle cellule che producono gastrina, un ormone che induce lo stomaco a rilasciare gli acidi digestivi. La maggior parte dei gastrinomi sono maligni.
  • Insulinoma: tumore che si forma nelle cellule che producono insulina, un ormone che controlla la quantità di zucchero circolante nel sangue, favorendone l’entrata nelle cellule muscolari. Un eccesso di insulina causa ipoglicemia. Gli insulinomi sono generalmente tumori a crescita lenta, che solo raramente diffondono in altre parti del corpo e per questo sono fortunatamente spesso benigni.
  • Glucagonoma: tumore che si forma nelle cellule che producono il glucagone, che è possibile immaginare (semplificando) l’antagonista dell’insulina, perché tende ad aumentare la quantità di glucosio nel sangue (un eccesso di glucagone causa quindi iperglicemia). La maggior parte dei glucagonomi sono maligni.
  • Esistono infine altri rari tipi di reti pancreatiche funzionanti che producono ormoni e che possono essere interessati da una trasformazione tumorale, tra cui vipomi e somatostatinomi, in base al tipo di ormone prodotto.

Sintomi

Tumori neuroendocrini pancreatici non funzionanti

Un NET pancreatico non funzionante può crescere a lungo senza dar mostra di sé, potrebbe addirittura diffondersi ad altre parti del corpo prima di farlo, fatto che ovviamente ritarda la diagnosi e peggiora la prognosi. Tra i sintomi più comuni, e purtroppo anche molto poco specifici, si annoverano:

Tumori neuroendocrini pancreatici funzionanti

I tumori funzionanti, ovvero produttori di ormoni, si manifestano precocemente e con sintomi che dipendono dalla sostanza prodotta in eccesso, i cui effetti vengono così amplificati da diventare non più segnali necessari all’organismo, ma segno tangibile di una produzione fuori controllo.

I gastrinomi producono gastrina, che causa la formazione di

Gli insulinomi, produttori di insulina, si manifestano per una palese ipoglicemia, l’abbassamento della concentrazione di zucchero nel sangue, che causa disturbi come

I glucagonomi, produttori di glucagone, causano la condizione opposta e possono manifestarsi con

I vipomi producono peptide intestinale vasoattivo, che può causare

  • Diarrea particolarmente acquosa, conseguentemente
  • Disidratazione, conseguentemente
    • sete,
    • ridotta produzione di urina,
    • secchezza della pelle e della bocca,
    • mal di testa,
    • vertigini,
    • stanchezza.
  • Carenza di potassio nel sangue, che si manifesta con
    • debolezza muscolare,
    • dolore o crampi,
    • intorpidimento e formicolio,
    • minzione frequente,
    • battito cardiaco accelerato
    • sensazione di confusione,
    • sete
  • Crampi o dolore all’addome.
  • Perdita di peso

Un somatostatinoma produce somatostina in eccesso, che può causare:

  • Eccesso di zucchero nel sangue, con gli stessi sintomi visti per i glucagonomi
  • Diarrea
  • Steatorrea (ovvero feci con grandi quantità di grassi e che per questo tendono a galleggiare ed hanno un odore particolarmente sgradevole)
  • Formazione di calcoli biliari
  • Ittero
  • Perdita di peso

Infine alcuni tumori neuroendocrini pancreatici possono essere responsabili di un’eccessiva produzione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e causare per questo la sindrome di Cushing.

Diagnosi

Questo lungo insieme di sintomi rende abbastanza chiaro di come possa essere anche piuttosto complicato giungere ad una diagnosi, anche perché si tratta di disturbi che non compaiono in tutta la loro gravità da un giorno all’altro, ma tendono ad esordire in modo subdolo, gradualmente.

L’iter diagnostico idealmente si compone quindi di

  • visita medica (anamnesi ed esame obiettivo)
  • esami del sangue
  • esami di imaging (ecografia, TAC, risonanza magnetica, scintigrafia)
  • biopsia, ovvero un prelievo di alcune cellule del pancreas al fine di poterle analizzare in laboratorio e giungere così alla diagnosi definitiva.

È raro che il percorso verso la diagnosi sia così diretto, molto più spesso si tratta di un avvicinamento progressivo, fatto necessariamente di tentativi ed errori, ovvero ipotesi diagnostiche, esami successivi, revisione delle ipotesi e così via: a titolo di esempio, in caso di glucagonomi è probabile che si ipotizzi un diabete, ma questo deve poi essere ulteriormente indagato per chiarirne la causa.

Cura

Il trattamento dei tumori neuroendocrini del pancreas è in genere una combinazione variabile di

Qualora il tumore sia ancora confinato nell’organo di origine il trattamento di prima scelta è l’intervento chirurgico:

  • Per i tumori che nascono nella coda del pancreas, la si rimuove lasciando intatta la porzione della testa,
  • per i tumori che colpiscono la testa del pancreas si procede all’asportazione del tumore ed anche di di parte, talvolta della della maggior parte, del resto del pancreas.

Fonti e bibliografia

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