Endometrite: sintomi, cause, complicazioni e cura

Introduzione

L’endometrio è la mucosa che ricopre la cavità interna dell’utero, risultando di fatto lo strato più interno dell’organo; l’endometrite è un’infiammazione dell’endometrio e non deve essere confusa con l’endometriosi, una condizione con caratteristiche completamente differenti (e legata alla presenza di frammenti di endometrio al di fuori dell’utero).

L’endometrite è in genere conseguenza di un’infezione, che può essere originata sia da malattie sessualmente trasmesse che da un’eccessiva proliferazione di normali batteri vaginali in grado di risalire attraverso la cervice; è favorita dai traumatismi del parto e interventi di chirurgia ginecologica.

I sintomi possono comprendere:

• Gonfiore addominale
• Dolore addominale o pelvico
• Sanguinamento o perdite vaginali
• Fastidio durante i movimenti intestinali e/o stitichezza
• Febbre
• Sensazione generica di malessere.

La terapia prevede in genere un trattamento antibiotico che, in caso di sintomi gravi o post-partum, potrebbe richiedere l’ospedalizzazione.

La prognosi è generalmente buona, in quanto l’infezione risponde spesso alla terapia; nel caso in cui venga trascurata può tuttavia condurre allo sviluppo di complicazioni anche gravi.

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Cause

L’endometrite è l’infiammazione del rivestimento interno dell’utero (endometrio) a causa dello sviluppo di un’infezione; quando l’infiammazione si estende allo strato muscolare il processo è definito endomiometrite, mentre quando si estende fino al parametrio (lo strato più esterno dell’organo) può essere indicato come endoparametrite.

Sulla base di insorgenza e durata può essere distinta in

• acuta (breve durata, insorgenza improvvisa),
• cronica (persistente nel tempo, talvolta con esordio più subdolo).

È spesso correlata ad una recente gravidanza, anche se può riguardare qualsiasi donna; l’endometrite postpartum, ovvero insorta a seguito del parto, è una delle principali infezioni del puerperio. Un’infezione uterina può manifestarsi anche dopo un aborto spontaneo. La risalita dei batteri dalla vagina è favorita dal travaglio prolungato, dalla rottura prolungata delle membrane e, soprattutto, dal taglio cesareo, che rappresenta il fattore di rischio più rilevante. Per ridurre questo rischio, in occasione del cesareo viene normalmente somministrata una profilassi antibiotica prima dell’incisione chirurgica.

Durante la gravidanza il tappo mucoso (uno spesso strato di muco che protegge la cavità uterina dall’ingresso e dalla risalita di batteri vaginali) previene eventuali traslocazioni batteriche, ma quando la cervice si dilata e le membrane fetali si rompono durante il travaglio aumenta la possibilità di colonizzazione batterica della cavità uterina.

Tra gli altri fattori di rischio si annoverano:

• manovre invasive in preparazione o durante il parto
• infezione da streptococco
• infezione da HIV
• diabete mellito
• obesità.

L’endometrite acuta non correlata alla gravidanza rientra spesso nello spettro della malattia infiammatoria pelvica, una possibile complicanza di diverse infezioni sessualmente trasmesse e, meno comunemente, di vaginosi batterica. Può inoltre essere favorita dall’esecuzione di interventi ginecologici invasivi, ad esempio biopsia endometriale e posizionamento della spirale anticoncezionale. Tra i microrganismi potenzialmente responsabili è possibile ricordare:

• Chlamydia trachomatis (clamidia)
• Neisseria gonorrhoeae (gonorrea)
• Gardnerella vaginalis (una comune causa di vaginosi batterica)
• Mycoplasma genitalium
• Streptococcus e Staphylococcus sp
• Haemophilus influenzae
• Escherichia coli
• …

In questo caso i principali fattori di rischio comprendono:

• giovane età
• partner sessuali multipli, nuovi o sintomatici
• mancato uso del preservativo (che predispone al rischio di contagio da malattie sessualmente trasmesse)
• precedenti di malattie sessualmente trasmissibili
• recente introduzione della spirale anticoncezionale; l’aumento del rischio è comunque basso e si concentra soprattutto nelle prime settimane dopo l’inserimento.

L’endometrite cronica è un’infiammazione persistente dell’endometrio, spesso con sintomi sfumati o assenti. La diagnosi non dipende da una durata minima prestabilita, ma dalla valutazione specialistica e dall’esame del tessuto endometriale.

Sintomi

Endometrite post-gravidanza

L’endometrite postpartum si presenta tipicamente con un quadro clinico caratterizzato da

• febbre,
• dolore pelvico e addominale (spesso significativo)
• perdite vaginali postpartum purulente, maleodoranti o particolarmente abbondanti.

La paziente potrebbe lamentare anche malessere, mal di testa e brividi, talvolta anche anomalie dei segni vitali come la tachicardia (aumento del battito cardiaco).

Endometrite acuta

La paziente-tipo è in genere in età fertile, sessualmente attiva, e lamenta dolore addominale e/o pelvico; spesso è presente anche dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia).

Di norma l’evoluzione dei sintomi è piuttosto rapida (nell’arco di alcuni giorni), ma può protrarsi meno comunemente con una progressione più lenta, fino a qualche settimana.

A seconda della gravità della malattia possono essere presenti anche sintomi sistemici come febbre e malessere, tipicamente assenti nei casi più lievi.

Possono manifestarsi anche:

• spotting
• sanguinamento post-coitale o intermestruale (metrorragia),
• perdite vaginali purulente (con pus).

Endometrite cronica

L’endometrite cronica è spesso asintomatica (priva di sintomi), sebbene possa presentarsi con

• spotting od occasionale sanguinamento
• vago disagio pelvico
• perdite vaginali (leucorrea).

In alcune pazienti la diagnosi viene posta nel corso delle indagini svolte per condizioni cui può essere associata, come

• aborto ricorrente,
• infertilità.

Conseguenze

Se trascurata, l’endometrite postpartum può evolvere in un’infezione grave e potenzialmente fatale; con un riconoscimento tempestivo e una terapia adeguata la prognosi è generalmente buona.

L’endometrite acuta ha spesso un’evoluzione favorevole, ma l’eventuale coinvolgimento delle tube può aumentare il rischio di infertilità, gravidanza extrauterina e dolore pelvico persistente.

L’endometrite cronica è stata associata a infertilità e perdite ripetute della gravidanza. Il trattamento può essere utile quando la diagnosi è confermata, ma le evidenze sui benefici riproduttivi non sono uniformi e non consentono di prevedere con certezza l’esito nella singola paziente.

Una minoranza di pazienti sviluppa complicazioni legate all’infezione, come:

• sepsi e sindrome da shock tossico,
• ascesso (raccolta di pus),
• tromboflebite,
• fascite necrotizzante.

Soprattutto nelle pazienti che abbiano appena partorito è particolarmente importante riconoscere tempestivamente i sintomi di possibile sepsi (una risposta dell’organismo all’infezione che può danneggiare gli organi), tra cui:

• febbre/ipotermia,
• tachicardia,
• severo abbassamento della pressione del sangue (ipotensione),
• alterazione dello stato mentale (ad esempio confusione),
• evidenza di disfunzione d’organo.

Diagnosi

La diagnosi varia a seconda che l’endometrite compaia dopo una gravidanza, come parte di una malattia infiammatoria pelvica oppure in forma cronica. Non esiste un unico esame capace di riconoscere con certezza tutte queste condizioni.

Valutazione dell’endometrite postpartum

L’endometrite postpartum viene diagnosticata soprattutto in base ai sintomi e alla visita. Il medico verifica quando sono comparsi febbre e dolore, il tipo di parto, la durata del travaglio e della rottura delle membrane, eventuali procedure ostetriche, emorragie e terapie antibiotiche già ricevute.

La valutazione comprende la misurazione dei parametri vitali e l’esame dell’addome, dell’utero, delle perdite vaginali, della ferita del cesareo o dell’episiotomia. Vengono inoltre ricercate altre possibili cause di febbre, come infezioni urinarie, mastite, polmonite, infezioni della ferita o trombosi.

Emocromo e indici di infiammazione possono sostenere il sospetto e aiutare a valutare la gravità, ma non confermano da soli la diagnosi. In particolare, un aumento dei globuli bianchi può verificarsi normalmente nei primi giorni dopo il parto.

L’esame delle urine e l’urinocoltura sono spesso utilizzati per escludere un’infezione urinaria. Le emocolture vengono eseguite soprattutto in presenza di sepsi, immunodepressione, febbre molto elevata o persistente, oppure mancata risposta alla terapia. Se la paziente è in condizioni serie, il prelievo non deve ritardare l’inizio degli antibiotici. I campioni prelevati direttamente dalla cavità uterina non sono esami di routine, perché possono essere contaminati dai batteri presenti nella vagina e nella cervice.

L’ecografia pelvica non è sempre necessaria. È indicata soprattutto quando si sospettano residui placentari, una raccolta di pus o un’altra complicazione. Se febbre e dolore persistono nonostante una terapia adeguata, possono essere necessari ulteriori esami, come ecografia, tomografia computerizzata o risonanza magnetica, per cercare un ascesso, una tromboflebite pelvica o altre cause.

Valutazione dell’endometrite acuta

Nelle donne non in puerperio l’endometrite acuta viene spesso valutata e trattata nell’ambito della malattia infiammatoria pelvica. Il medico raccoglie informazioni sui sintomi, sul ciclo mestruale, sui rapporti sessuali, sull’uso di contraccettivi, sulle gravidanze possibili e su precedenti infezioni sessualmente trasmesse.

La visita ginecologica può rilevare perdite cervicali anomale e dolore alla mobilizzazione della cervice, alla palpazione dell’utero o delle ovaie e delle tube. Poiché i sintomi possono essere lievi e nessun singolo reperto è decisivo, in presenza di un sospetto concreto la terapia può essere iniziata senza attendere tutti i risultati: un ritardo potrebbe aumentare il rischio di danni alle tube.

In genere vengono eseguiti:

• un test di gravidanza, indispensabile per escludere in particolare una gravidanza extrauterina;
• test molecolari su tampone vaginale o cervicale per clamidia e gonorrea;
• quando indicato, test per HIV, sifilide e altre infezioni sessualmente trasmesse;
• esami del sangue e delle urine in base ai sintomi e alla gravità.

Un test negativo per clamidia o gonorrea non esclude l’endometrite, perché l’infezione può essere causata da altri microrganismi o essere già risalita nel tratto genitale superiore.

L’ecografia transvaginale è riservata soprattutto ai casi con diagnosi incerta, sintomi importanti, sospetto ascesso tubo-ovarico o necessità di escludere condizioni come torsione ovarica, cisti complicata o gravidanza extrauterina. Un’ecografia normale non esclude una forma lieve di malattia infiammatoria pelvica. Biopsia endometriale, risonanza magnetica e laparoscopia sono accertamenti per casi selezionati, non esami di routine.

Diagnosi dell’endometrite cronica

L’endometrite cronica viene presa in considerazione soprattutto in presenza di sanguinamenti anomali, disturbi persistenti o nell’ambito di valutazioni specialistiche per infertilità, ripetuti insuccessi di impianto o aborti ricorrenti. Non è raccomandato cercarla indiscriminatamente in tutte le donne prive di sintomi.

L’esame di riferimento è la biopsia dell’endometrio, con ricerca al microscopio delle plasmacellule, cellule del sistema immunitario che possono essere evidenziate anche mediante il marcatore CD138. L’interpretazione richiede esperienza: l’infiammazione può essere distribuita in modo irregolare e non esiste una soglia diagnostica universalmente condivisa. Un campione negativo, quindi, non esclude sempre la condizione, mentre la presenza di pochissime plasmacellule va interpretata nel contesto clinico.

L’isteroscopia permette di osservare la cavità uterina, individuare alterazioni sospette e dirigere la biopsia. Può inoltre evidenziare polipi, aderenze o residui di tessuto, ma il solo aspetto isteroscopico non è sufficiente per confermare con certezza l’endometrite cronica.

Colture endometriali e analisi del microbioma uterino non sono esami di routine: possono essere considerate dallo specialista in situazioni particolari, ma presentano problemi di contaminazione e criteri interpretativi non ancora standardizzati.

È necessaria una valutazione urgente in caso di febbre dopo il parto associata a dolore pelvico, brividi, perdite maleodoranti, sanguinamento crescente o forte debolezza. Confusione, difficoltà respiratoria, svenimento, pressione molto bassa, battito molto accelerato o rapido peggioramento richiedono assistenza immediata.

Cura

Gli obiettivi della terapia sono eliminare l’infezione, alleviare febbre e dolore, prevenire sepsi e ascessi e, quando possibile, proteggere la fertilità. Il trattamento dipende dal contesto in cui è comparsa l’endometrite, dalla gravità, dalla presenza di una gravidanza, da allergie, funzionalità renale, allattamento e possibili resistenze batteriche.

Gli antibiotici devono essere prescritti dal medico e, nelle forme acute o postpartum, vengono generalmente iniziati prima di conoscere il microrganismo responsabile. Questo perché l’infezione è spesso causata da più batteri e attendere i risultati potrebbe essere rischioso. La terapia può essere successivamente modificata in base all’evoluzione clinica e agli eventuali esami microbiologici.

Endometrite postpartum e dopo una gravidanza

L’endometrite postpartum richiede spesso il ricovero e antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa. Un trattamento standard ampiamente utilizzato associa clindamicina e gentamicina; possono essere scelti altri schemi in base ai protocolli locali, alle allergie, alla funzionalità renale e ai microrganismi sospettati.

La clindamicina può causare nausea, diarrea e, raramente, una grave infiammazione del colon legata all’alterazione della flora intestinale. La gentamicina richiede particolare cautela nelle persone con problemi renali e, soprattutto nei trattamenti prolungati o ad alte dosi, può danneggiare reni e udito. In ospedale la dose viene quindi adattata alla paziente e, quando necessario, monitorata con esami del sangue.

La terapia viene di solito proseguita fino alla scomparsa stabile della febbre e al miglioramento degli altri segni clinici. Nelle forme non complicate, dopo una buona risposta agli antibiotici endovenosi non è sempre necessario continuare con antibiotici per bocca. Compatibilità con l’allattamento ed eventuali precauzioni vengono valutate per i singoli medicinali.

Un miglioramento significativo è atteso in genere entro 48-72 ore. Se questo non avviene, il medico rivaluta la diagnosi, la copertura antibiotica e la possibile presenza di residui placentari, ascesso, infezione della ferita, tromboflebite pelvica o microrganismi resistenti.

Quando nell’utero rimangono residui della placenta o della gravidanza, gli antibiotici da soli possono non essere sufficienti. In casi selezionati è necessario rimuovere il tessuto con una procedura ginecologica. Un ascesso può richiedere drenaggio e, più raramente, un intervento chirurgico.

Endometrite acuta e malattia infiammatoria pelvica

Le forme acute lievi o moderate possono spesso essere curate a domicilio con una combinazione di antibiotici attivi contro gonococco, clamidia, batteri anaerobi e altri microrganismi genitali. Uno degli schemi più utilizzati comprende una cefalosporina, come ceftriaxone, associata a doxiciclina e metronidazolo. La scelta e la durata devono tuttavia essere stabilite dal medico e completate anche se i sintomi migliorano prima.

La doxiciclina può provocare nausea, irritazione dell’esofago e maggiore sensibilità della pelle al sole; va assunta con abbondante acqua seguendo le indicazioni ricevute e non è normalmente utilizzata in gravidanza. Il metronidazolo può causare nausea, sapore metallico e disturbi gastrointestinali. Cefalosporine e altri antibiotici possono provocare reazioni allergiche, talvolta importanti.

Il ricovero e la terapia endovenosa sono indicati quando:

• la paziente è incinta;
• l’infezione è grave o sono presenti febbre elevata, vomito o segni di sepsi;
• si sospetta un ascesso tubo-ovarico;
• non si riescono a escludere emergenze chirurgiche;
• non è possibile assumere o seguire correttamente la terapia orale;
• non compare un miglioramento entro circa 72 ore.

In gravidanza la scelta degli antibiotici cambia e deve avvenire in ospedale, evitando medicinali non adatti allo sviluppo fetale.

Se viene identificata o sospettata un’infezione sessualmente trasmessa, anche i partner sessuali recenti devono essere valutati e trattati secondo le indicazioni mediche, pur in assenza di sintomi. È opportuno evitare rapporti sessuali fino al completamento della terapia, alla scomparsa dei sintomi e al trattamento dei partner, per ridurre il rischio di reinfezione.

Endometrite cronica

Nell’endometrite cronica confermata si può ricorrere a una terapia antibiotica orale, spesso basata sulla doxiciclina. Non esiste tuttavia uno schema universalmente valido e le evidenze sono meno solide rispetto a quelle disponibili per le forme acute. La decisione va quindi individualizzata, soprattutto quando la diagnosi è stata formulata durante accertamenti per infertilità o aborti ricorrenti.

In caso di mancata risposta, lo specialista può valutare un diverso antibiotico sulla base dei risultati microbiologici, se affidabili, oppure ripetere la biopsia in situazioni selezionate. Un controllo istologico dopo il trattamento non è necessario per tutte le pazienti, ma può essere considerato prima di procedure di procreazione medicalmente assistita o quando persistono sintomi e fattori di rischio.

Polipi, residui di tessuto della gravidanza, aderenze o altri problemi della cavità uterina possono richiedere un trattamento isteroscopico. Antibiotici ripetuti senza una diagnosi sufficientemente documentata non sono raccomandati, perché possono causare effetti indesiderati e favorire resistenze.

Gestione dei sintomi e stile di vita

Per febbre e dolore possono essere utilizzati farmaci analgesici o antipiretici compatibili con le condizioni cliniche della paziente, la gravidanza e l’allattamento. Riposo e adeguata idratazione possono favorire il recupero, ma non curano l’infezione e non devono ritardare la valutazione medica.

Durante il trattamento è prudente evitare lavande vaginali e prodotti irritanti, che possono alterare ulteriormente l’ambiente vaginale. In presenza di sanguinamento o perdite è preferibile seguire le indicazioni del ginecologo sull’uso di assorbenti interni e sulla ripresa dei rapporti sessuali. Non esistono diete, integratori, probiotici o rimedi casalinghi che possano sostituire gli antibiotici quando l’infezione è acuta.

Controlli

Nelle forme acute trattate a domicilio è importante verificare un chiaro miglioramento entro 48-72 ore. Se febbre, dolore o perdite persistono o peggiorano, è necessaria una nuova valutazione senza attendere la fine della terapia.

Occorre rivolgersi urgentemente al medico anche in caso di rash diffuso, gonfiore del viso, difficoltà respiratoria, diarrea intensa o persistente, riduzione marcata delle urine, disturbi dell’udito o altri possibili effetti indesiderati importanti degli antibiotici.

Fonti e bibliografia

• Endometritis – Michael Taylor; Suzanne M. Jenkins; Leela Sharath Pillarisetty