Introduzione
L’endometrio è la mucosa che ricopre la cavità interna dell’utero, risultando di fatto lo strato più interno dell’organo; l’endometrite è un’infiammazione dell’endometrio e non deve essere confusa con l’endometriosi, una condizione con caratteristiche completamente differenti (e legata alla presenza di frammenti di endometrio al di fuori dell’utero).
L’endometrite è in genere conseguenza di un’infezione, che può essere originata sia da malattie sessualmente trasmesse che da un’eccessiva proliferazione di normali batteri vaginali in grado di risalire attraverso la cervice; è favorita dai traumatismi del parto e interventi di chirurgia ginecologica.
I sintomi possono comprendere:
- Gonfiore addominale
- Dolore addominale o pelvico
- Sanguinamento o perdite vaginali
- Fastidio durante i movimenti intestinali e/o stitichezza
- Febbre
- Sensazione generica di malessere.
La terapia prevede in genere un trattamento antibiotico che, in caso di sintomi gravi o post-partum, potrebbe richiedere l’ospedalizzazione.
La prognosi è generalmente buona, in quanto l’infezione risponde spesso alla terapia; nel caso in cui venga trascurata può tuttavia condurre allo sviluppo di complicazioni anche gravi.
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Cause
L’endometrite è l’infiammazione del rivestimento interno dell’utero (endometrio) a causa dello sviluppo di un’infezione; quando l’infiammazione si estende allo strato muscolare il processo è definito endomiometrite, mentre quando si estende fino al parametrio (lo strato più esterno dell’organo) può essere indicato come endoparametrite.
Sulla base di insorgenza e durata può essere distinta in
- acuta (breve durata, insorgenza improvvisa),
- cronica (persistente nel tempo, talvolta con esordio più subdolo).
È spesso correlata ad una recente gravidanza, anche se può riguardare qualsiasi donna; l’endometrite postpartum, ovvero insorta a seguito del parto, è l’infezione più comune nelle donne che abbiano appena partorito (anche in caso di aborto spontaneo), favorita dalle sollecitazioni traumatiche del passaggio del feto che consentono una risalita della flora vaginale nella cavità uterina. È più comune in caso di travaglio prolungato o, soprattutto, taglio cesareo (il fattore di rischio più rilevante, tanto che si pratica spesso una terapia antibiotica di copertura).
Durante la gravidanza il tappo mucoso (uno spesso strato di muco che che protegge la cavità uterina dall’ingresso e dalla risalita di batteri vaginali) previene eventuali traslocazioni batteriche, ma quando la cervice si dilata e le membrane fetali si rompono durante il travaglio aumenta la possibilità di colonizzazione batterica della cavità uterina.
Tra gli altri fattori di rischio si annoverano:
- manovre invasive in preparazione o durante il parto
- infezione da streptococco
- infezione da HIV
- diabete mellito
- obesità.
L’endometrite acuta non correlata alla gravidanza è invece tipicamente classificata come malattia infiammatoria pelvica, una pericolosa complicanza di numerose infezioni sessualmente trasmesse e, meno comunemente, di vaginosi batterica. Può inoltre essere favorita dall’esecuzione di interventi ginecologici invasivi (ad esempio biopsia endometriale e posizionamento della spirale anticoncezionale). Tra i microrganismi potenzialmente responsabili è possibile ricordare:
- Chlamydia trachomatis (clamidia)
- Neisseria gonorrhoeae (gonorrea)
- Gardnerella vaginalis (una comune causa di vaginosi batterica)
- Mycoplasma genitalium
- Streptococcus e Staphylococcus sp
- Haemophilus influenzae
- Escherichia coli
- …
In questo caso i principali fattori di rischio comprendono:
- giovane età
- partner sessuali multipli, nuovi o sintomatici
- mancato uso del preservativo (che predispone al rischio di contagio da malattie sessualmente trasmesse)
- precedenti di malattie sessualmente trasmissibili
- recente introduzione della spirale anticoncezionale.
L’endometrite cronica è una condizione infiammatoria della durata di almeno 30 giorni, seppure con sintomi spesso più sfumati.
Sintomi
Endometrite post-gravidanza
L’endometrite postpartum si presenta tipicamente con un quadro clinico caratterizzato da
- febbre,
- dolore pelvico e addominale (spesso significativo)
- sanguinamento post-parto con presenza di pus, maleodorante e particolarmente abbondante.
La paziente potrebbe lamentare anche malessere, mal di testa e brividi, talvolta anche anomalie dei segni vitali come la tachicardia (aumento del battito cardiaco).
Endometrite acuta
La paziente-tipo è in genere in età fertile, sessualmente attiva, e lamenta dolore addominale e/o pelvico; spesso è presente anche dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia).
Di norma l’evoluzione dei sintomi è piuttosto rapida (nell’arco di alcuni giorni), ma può protrarsi meno comunemente con una progressione più lenta, fino a qualche settimana.
A seconda della gravità della malattia possono essere presenti anche sintomi sistemici come febbre e malessere, itipicamente assenti nei casi più lievi.
Possono manifestarsi anche:
- spotting
- sanguinamento post-coitale o intermestruale (metrorragia),
- perdite vaginali purulente (con pus).
Endometrite cronica
L’endometrite cronica è spesso asintomatica (priva di sintomi), sebbene possa presentarsi con
- spotting od occasionale sanguinamento
- vago disagio pelvico
- perdita vaginali (leucorrea).
In alcune pazienti la diagnosi viene posta in conseguenza delle indagini svolte per le complicazioni cui è associata, come
- aborto ricorrente,
- infertilità.
Conseguenze
Se trascurata l’endometrite postpartum può risultare addirittura fatale (17% dei casi, in assenza di trattamento), ma nei Paesi sviluppati la prognosi è generalmente eccellente.
L’endometrite acuta ha di per sé un’ottima prognosi, ma l’eventuale coinvolgimento delle tube può tuttavia causare infertilità permanente (a causa della chiusura delle stesse).
L’infertilità registrata nelle donne affette da endometrite cronica risponde molto bene alla terapia.
Una minoranza di pazienti sviluppa complicazioni legate all’infezione, come:
- sepsi e sindrome da shock tossico,
- ascesso (raccolta di pus),
- tromboflebite,
- fascite necrotizzante.
Soprattutto nelle pazienti che abbiano appena partorito è particolarmente importante riconoscere tempestivamente i sintomi di possibile sepsi (infezione diffusa nel sangue), tra cui:
- febbre/ipotermia,
- tachicardia,
- severo abbassamento della pressione del sangue (ipotensione),
- alterazione dello stato mentale (ad esempio confusione),
- evidenza di disfunzione d’organo.
Diagnosi
L’endometrite postpartum e acuta sono entrambe diagnosi principalmente cliniche, ovvero basate su
- anamnesi (raccolta di informazioni mediante una sorta di intervista medico-paziente, che può evidenziare la presenza di importanti fattori di rischio),
- esame obiettivo (visita ginecologica),
- eventualmente esami di laboratorio (test per le MST, marker infiammatori nel sangue, …).
L’endometrite cronica si basa invece tipicamente su esami di laboratorio (istologico) e strumentali (isteroscopia).
Curiosamente, nelle donne che presentano dolore al basso ventre a causa di una potenziale infezione uterina, quasi l’80% dei casi si presenta nelle prime 3 settimane del ciclo mestruale, rispetto al restante 20% che si presenta nell’ultima settimana del ciclo, quella che precede la comparsa delle mestruazioni; questo suggerisce che le donne siano a più alto rischio di infezione ascendente (dalla vagina verso l’utero) subito dopo la mestruazione, probabilmente a causa di cambiamenti ormonali che influenzano la funzione immunitaria locale. Secondo alcuni autori il fenomeno solleva anche la possibilità che l’endometrite possa, almeno in una minoranza di casi, essere un fenomeno transitorio con risoluzione spontanea che si verifica entro poche settimane.
Cura
La terapia prevede in genere la somministrazione di antibiotici, possibilmente mirati allo specifico microrganismo responsabile dopo adeguate verifiche di laboratorio; nei casi di endometrite post-partum la somministrazione può avvenire endovena in regime ospedaliero, così come nei casi ad alto rischio di complicazioni a prescindere dalla causa. In queste pazienti ci si aspetta una risposta (significativo miglioramento clinico) entro 48 – 72 ore.
Nelle pazienti affette da endometrite acuta, quando possibile, si ricorre invece alla terapia antibiotica orale o eventualmente intrasmuscolare, così come nei casi di endometrite cronica.
Fonti e bibliografia
- Endometritis – Michael Taylor; Suzanne M. Jenkins; Leela Sharath Pillarisetty
