Introduzione
La sindrome di Asherman è una condizione caratterizzata dallo sviluppo di aderenze intrauterine (sinechie intrauterine) in seguito alla formazione di tessuto cicatriziale all’interno dell’utero e/o della cervice.
Queste aderenze, fasce di tessuto che uniscono in modo anomalo parti normalmente separate, si verificano in genere come possibile complicazione di interventi chirurgici sull’utero, compresi quelli di revisione della cavità uterina in occasione di aborti volontari.
Il sintomo principale è l’assenza di mestruazioni oppure una riduzione del flusso mestruale; più raramente è presente dolore.
Il trattamento non è sempre necessario. Quando le aderenze causano sintomi o ostacolano la fertilità, l’approccio standard è la chirurgia isteroscopica. Una gravidanza è spesso possibile dopo il trattamento, ma le probabilità dipendono dall’estensione delle aderenze e dal danno subito dall’endometrio, il rivestimento interno dell’utero. Nei casi moderati o gravi possono essere necessari più interventi e rimane maggiore il rischio di complicanze ostetriche.
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Cause
La sindrome di Asherman si verifica principalmente come conseguenza indesiderata di una procedura eseguita all’interno della cavità uterina, ad esempio a seguito di:
- interruzione volontaria della gravidanza,
- aborto spontaneo mancato o incompleto, quando cioè non si verifica una naturale e completa espulsione del tessuto della gravidanza,
- terapia della placenta ritenuta dopo il parto.
Può manifestarsi anche dopo altre forme di chirurgia uterina, come la rimozione di polipi o fibromi uterini.
Un caso a parte è rappresentato dalle procedure di ablazione endometriale, impiegate in alcune pazienti con sanguinamento uterino abbondante e persistente. Questi trattamenti distruggono intenzionalmente parte dell’endometrio e possono determinare cicatrici e aderenze all’interno della cavità uterina.
Nei Paesi in cui queste infezioni sono diffuse, le aderenze possono infine essere associate alla tubercolosi genitale e, più raramente, alla schistosomiasi.
Più genericamente, la condizione è il risultato di un trauma dello strato interno dell’utero, che innesca un processo di guarigione durante il quale possono formarsi bande cicatriziali al posto del normale tessuto dell’organo.
La frequenza delle aderenze varia notevolmente in base al tipo di procedura e alla situazione clinica. Il rischio è maggiore dopo interventi eseguiti durante o subito dopo una gravidanza, soprattutto in presenza di placenta o tessuto gestazionale ritenuti, infezione oppure procedure ripetute.
Le donne con anomalie della placenta, ad esempio placenta increta, possono avere un rischio maggiore di sviluppare aderenze perché la placenta aderisce agli strati più profondi dell’utero e può risultare difficile da rimuovere. Il rischio aumenta nelle pazienti sottoposte a procedure ripetute.
Sintomi
Il sintomo più caratteristico della sindrome di Asherman è lo sviluppo di flussi mestruali molto leggeri o apparentemente assenti (amenorrea). Alcune donne lamentano assenza di mestruazioni associata a dolori anche intensi e ciclici (dismenorrea).
Nei casi più gravi il tessuto cicatriziale può bloccare parzialmente o completamente la cavità uterina o il canale cervicale. Il sangue mestruale può quindi rimanere intrappolato nell’utero, causando dolore pelvico ricorrente anche in assenza di sanguinamento visibile.
Complicazioni
Al di là del disagio in caso di dolore, comunque non comune, la principale complicazione è data dal possibile sviluppo di infertilità, talvolta associata ad aborti spontanei ricorrenti.
La sindrome di Asherman può inoltre aumentare il rischio di complicanze ostetriche che comprendono:
- parto prematuro e ridotta crescita fetale,
- complicanze placentari, tra cui placenta ritenuta, placenta previa e placenta accreta.
Diagnosi
La sindrome di Asherman viene sospettata soprattutto quando mestruazioni scarse o assenti, dolore pelvico ciclico, infertilità o aborti ricorrenti compaiono dopo una gravidanza, un raschiamento, un’isteroscopia operativa o un altro intervento all’interno dell’utero. Mestruazioni normali non escludono tuttavia aderenze limitate.
La valutazione inizia con l’anamnesi, cioè la raccolta della storia clinica e ostetrica. Il ginecologo chiede in particolare quando sono cambiate le mestruazioni, quali procedure uterine siano state eseguite e se vi siano stati infezioni, complicazioni del parto o difficoltà nel concepimento. L’esame ginecologico è spesso normale, ma può aiutare a individuare altre possibili cause dei disturbi.
In presenza di amenorrea il primo accertamento è generalmente un test di gravidanza. In base ai sintomi possono essere prescritti esami del sangue, per esempio per valutare tiroide, prolattina, funzione ovarica e livelli di estradiolo. Questi esami non diagnosticano la sindrome di Asherman: servono soprattutto a escludere cause ormonali di alterazione del ciclo.
L’ecografia transvaginale tradizionale è spesso il primo esame strumentale, perché consente di valutare utero, endometrio e ovaie. Un risultato normale non permette però di escludere le aderenze. L’ecografia tridimensionale e la sonoisterografia, effettuata introducendo una piccola quantità di soluzione fisiologica nella cavità uterina, possono delineare meglio eventuali zone in cui le pareti risultano unite.
L’isterosalpingografia può mostrare difetti di riempimento o aree della cavità non raggiunte dal mezzo di contrasto ed è utile anche quando occorre valutare la pervietà delle tube. Può tuttavia produrre risultati falsamente positivi o non riconoscere aderenze poco estese, quindi un reperto sospetto deve spesso essere confermato.
L’isteroscopia è l’esame più accurato. Una sottile ottica introdotta attraverso la cervice permette di osservare direttamente la cavità uterina, stabilire sede, estensione e consistenza delle aderenze e, quando opportuno, trattarle nella stessa procedura. L’esame può essere eseguito in ambulatorio o in sala operatoria, a seconda della complessità prevista e della necessità di anestesia.
La risonanza magnetica non è un esame di routine per questa condizione. Può essere presa in considerazione soltanto in situazioni particolari, quando gli altri accertamenti non sono conclusivi o occorre studiare anomalie uterine associate.
La gravità viene definita considerando quanta parte della cavità è coinvolta, il tipo di aderenze e le aree endometriali ancora funzionanti. Le classificazioni aiutano a stimare la difficoltà dell’intervento e la prognosi, ma nessuna consente di prevedere con certezza il recupero della fertilità.
Diagnosi differenziale
Prima di formulare la diagnosi è necessario escludere altre condizioni che possono causare amenorrea, mestruazioni scarse, dolore o infertilità, tra cui:
- gravidanza, compresa una gravidanza extrauterina in presenza di sintomi compatibili,
- malattie della tiroide e alterazioni della prolattina,
- disfunzioni dell’ipotalamo o dell’ipofisi, i centri che regolano il ciclo mestruale,
- sindrome dell’ovaio policistico,
- insufficienza ovarica prematura, detta anche menopausa precoce,
- stenosi cervicale, cioè restringimento del canale che collega l’utero alla vagina,
- malformazioni congenite della cavità uterina.
È indicata una valutazione ginecologica, preferibilmente presso un centro con esperienza in isteroscopia, se il ciclo si riduce o scompare dopo una procedura uterina, se compare dolore ciclico senza flusso mestruale oppure in caso di infertilità o aborti ricorrenti.
Cura
Gli obiettivi del trattamento sono ripristinare per quanto possibile la forma e il volume della cavità uterina, consentire il normale deflusso mestruale, alleviare il dolore e migliorare le possibilità di gravidanza. La scelta dipende dai sintomi, dall’estensione delle aderenze, dal desiderio di maternità e dalla quantità di endometrio ancora funzionante.
Le aderenze scoperte casualmente e prive di sintomi possono non richiedere un trattamento, soprattutto se non si desiderano gravidanze. È comunque opportuno discuterne con il ginecologo, perché l’utilità dell’intervento deve essere bilanciata con il rischio di complicazioni e di nuova formazione delle aderenze.
Trattamento isteroscopico
Quando il trattamento è indicato, la procedura standard è l’adesiolisi isteroscopica, cioè la separazione delle aderenze sotto visione diretta mediante isteroscopia. Non sono raccomandati il raschiamento o la dilatazione eseguiti alla cieca, perché possono danneggiare ulteriormente l’endometrio e aumentare il rischio di perforazione uterina.
Le aderenze sottili e poco estese possono talvolta essere trattate in ambulatorio. Nei casi moderati o gravi l’intervento deve essere affidato a un ginecologo esperto in chirurgia isteroscopica. Possono essere impiegati strumenti meccanici, come forbici di piccole dimensioni, oppure energia elettrica, cercando in ogni caso di limitare il danno all’endometrio sano. Le aderenze dense o estese possono richiedere più interventi anziché una sola procedura aggressiva.
Nei casi complessi il chirurgo può utilizzare una guida ecografica o, più raramente, laparoscopica. Questi strumenti non sono necessari di routine, ma possono aiutare a orientarsi quando la cavità è molto deformata o il rischio di perforazione è elevato.
I principali rischi dell’intervento comprendono perforazione dell’utero, sanguinamento, infezione, assorbimento eccessivo del liquido usato per distendere la cavità e formazione di nuove aderenze. La recidiva è più frequente nelle forme gravi e può rendere necessaria un’ulteriore isteroscopia.
Prevenzione delle recidive
Dopo l’intervento possono essere proposte misure per mantenere separate temporaneamente le pareti dell’utero durante la guarigione. Tra queste rientrano piccoli palloncini o cateteri intrauterini e gel ad azione antiaderenziale, spesso a base di acido ialuronico. Questi accorgimenti possono ridurre la riformazione delle aderenze in alcune pazienti, ma non esiste un protocollo universalmente superiore e non è certo che migliorino sempre le probabilità di gravidanza o parto.
Il palloncino o il catetere può causare crampi, perdite di sangue e fastidio; più raramente può spostarsi o favorire un’infezione. La scelta del dispositivo e il tempo di permanenza devono quindi essere stabiliti dallo specialista in base al singolo caso.
Una terapia con estrogeni, seguiti in genere da un progestinico, viene talvolta prescritta per favorire la ricrescita dell’endometrio. Le evidenze sulla sua efficacia nel prevenire le recidive non sono però definitive e la terapia non è adatta a tutte le pazienti. Richiede particolare cautela in presenza di precedenti trombosi, tumori sensibili agli estrogeni o gravi malattie del fegato. Possibili effetti indesiderati comprendono nausea, tensione mammaria, mal di testa e perdite di sangue.
Trattamenti rigenerativi come plasma ricco di piastrine, fattori di crescita e cellule staminali non sono terapie standard. Le evidenze disponibili non consentono ancora di stabilirne sicurezza ed efficacia sulla fertilità e dovrebbero essere utilizzati soltanto nell’ambito di protocolli clinici adeguatamente controllati.
Controlli dopo l’intervento
La rivalutazione della cavità uterina è una parte importante del trattamento. Viene effettuata preferibilmente mediante isteroscopia, con tempi stabiliti dallo specialista in base alla gravità: può essere proposta dopo alcune settimane oppure entro due o tre cicli mestruali. Un controllo precoce permette di riconoscere e trattare aderenze ricorrenti prima che diventino più estese.
Il ritorno delle mestruazioni non dimostra da solo che la cavità sia completamente guarita. Prima di cercare una gravidanza o iniziare un percorso di procreazione medicalmente assistita è quindi opportuno verificare il risultato del trattamento e concordare i tempi con il ginecologo.
Se si instaura una gravidanza, è consigliabile informare precocemente il ginecologo del precedente intervento. Anche dopo una terapia efficace può rimanere un rischio aumentato di aborto, parto prematuro e anomalie di impianto della placenta; possono quindi essere necessari controlli ostetrici mirati.
Stile di vita
Non esistono alimenti, integratori, esercizi o rimedi casalinghi capaci di sciogliere le aderenze uterine. Uno stile di vita sano può tuttavia sostenere la salute generale e riproduttiva: è utile non fumare, limitare l’alcol, mantenere un peso adeguato e seguire un’alimentazione equilibrata. Chi desidera una gravidanza dovrebbe discutere con il medico l’assunzione di acido folico e la gestione di eventuali malattie croniche. Integratori o prodotti erboristici non devono sostituire la valutazione ginecologica e vanno segnalati prima di un intervento o di una terapia ormonale.
È necessario contattare rapidamente il medico dopo l’isteroscopia in caso di febbre, dolore intenso o in aumento, sanguinamento abbondante, perdite maleodoranti, capogiri o svenimento.
Fonti e bibliografia
- Asherman Syndrome – Collin Smikle; Siva Naga S. Yarrarapu; Shailesh Khetarpal
- RareDiseases.org
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