Introduzione
La sindrome di Asherman è una condizione caratterizzata dallo sviluppo di aderenze intrauterine (sinechie intrauterine) in seguito alla formazione di tessuto cicatriziale all’interno dell’utero e/o della cervice.
Queste aderenze, fasce di tessuto che uniscono in modo anomalo parti normalmente separate, si verificano in genere come possibile complicazione ad interventi chirurgici sull’utero, compreso quello di revisione della cavità uterina in occasione di aborti volontari (dilatazione e curettage o dilatazione e raschiamento).
Il sintomo principale è l’assenza di mestruazioni (oppure un ridotto flusso di sangue), più raramente è presente dolore.
Il trattamento, quando necessario (ad esempio nel tentativo di ripristinare la fertilità) è unicamente chirurgico; le possibilità di concepimento e parto dopo l’intervento chirurgico sono ridotte nei pazienti con malattia da moderata a grave, ma possono migliorare dopo l’intervento se la situazione si dimostra recuperabile.
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Cause
La sindrome di Asherman si verifica principalmente come conseguenza indesiderata di un intervento di dilatazione e curettage eseguiti ad esempio a seguito di:
- interruzione volontaria della gravidanza,
- aborto spontaneo mancato o incompleto (quando cioè non si verifica una naturale e/o completa espulsione del feto a seguito di interruzione spontanea di gravidanza),
- terapia della placenta ritenuta dopo un parto naturale.
Può manifestarsi anche dopo altre forme di chirurgia uterina, come ad esempio la rimozione di polipi o fibromi uterini.
Un caso a parte è rappresentato dalle pazienti affette da un eccessivo e persistente sanguinamento uterino (ipermenorrea), in cui si opta talvolta per procedure condotte con lo specifico obiettivo di indurre la formazione di aderenze in tutta la cavità uterina per controllare il sanguinamento.
Alcuni autori annoverano anche l’endometriosi tra i possibili fattori di rischio per lo sviluppo di della sindrome di Asherman.
Nei Paesi in via di sviluppo può infine verificarsi anche a causa di infezioni da schistosomiasi o tubercolosi genitale.
Più genericamente è il risultato di un trauma dello strato interno dell’utero, che innesca un processo infiammatorio eccessivo che si conclude con la formazione di bande adesive che prendono il posto del normale tessuto dell’organo.
Si stima che la formazione di aderenze possa riguardare fino al 13% delle donne che subiscono un’interruzione di gravidanza durante il primo trimestre e nel 30% delle donne sottoposte a dilatazione e raschiamento dopo un aborto spontaneo tardivo.
Nelle donne con anomalie della placenta (ad esempio placenta increta) possono avere un rischio maggiore di sviluppare la sindrome di Asherman poiché la placenta aderisce agli strati più profondi all’interno dell’utero e diventa più difficile da rimuovere. Il rischio aumenta per le pazienti sottoposte a procedure ripetute.
Sintomi
Il sintomo più caratteristico della sindrome di Asherman è lo sviluppo di flussi mestruali molto leggeri o addirittura apparentemente assenti (amenorrea). Alcune donne lamentano assenza di mestruazioni, ma dolori particolarmente severi (dismenorrea).
Nei casi più gravi l’adesione del tessuto cicatriziale uterino può anche portare a un blocco parziale o totale del canale cervicale, che causa mestruazioni retrograde (il sangue mestruale, che non può essere espulso attraverso la vagina, tende a risalire nelle tube di Falloppio).
Complicazioni
Al di là del disagio in caso di dolore, comunque non comune, la principale complicazione è data dal possibile sviluppo di infertilità (talvolta in forma di aborto spontaneo ricorrente).
La sindrome di Asherman potrebbe infine causare complicanze ostetriche che annoverano:
- parto prematuro e basso peso alla nascita,
- complicanze placentari che comprendono placenta trattenuta e placenta accreta.
Diagnosi
Si pensa che la sindrome di Asherman possa essere sotto-diagnosticata, perché a meno di difficoltà nella ricerca di una gravidanza i disturbi (riduzione del flusso mestruale) spesso NON inducono la donna a rivolgersi al ginecologo.
Il quadro suggestivo della sindrome prevede tipicamente l’assenza di mestruazioni, nonostante un quadro ormonale perfettamente conservato (verificato mediante esami del sangue di, in particolare, estradiolo e progesterone)
La sindrome non è rilevabile da esami di routine o procedure diagnostiche di primo livello come l’ecografia, mentre viene più facilmente riconosciuta mediante sonoisterografia o isterosalpingografia o, in assoluto l’esame di elezione, isteroscopia (che offre peraltro il vantaggio di poter intervenire nella stessa seduta).
Il ricorso alla risonanza magnetica è limitato a pochi casi selezionati in cui non sia possibile procedere con gli esami tradizionali.
L’estensione delle aderenze (ovvero la loro dimensione) è utile a definire la gravità del caso (lieve, moderato o grave).
Diagnosi differenziale
La sindrome entra in diagnosi differenziale con altre condizioni responsabili di riduzione della frequenza dei cicli mestruali e infertilità, quali ad esempio:
- Malattie della tiroide
- Disfunzione ipotalamica o ipofisaria (i centri del sistema nervoso responsabili della regolazione del ciclo mestruale)
- Tumori ovarici/surrenali che secernono androgeni (ormoni maschili che possono bloccare il ciclo)
- Sindrome dell’ovaio policistico
- Malattia infiammatoria pelvica
- Stenosi cervicale (restringimento del canale cervicale, che rappresenta lo sbocco dell’utero in vagina)
- Menopausa precoce.
Cura
La sindrome di Asherman, quando necessario, può essere risolta solo mediante chirurgia, che tuttavia può essere praticata durante l’isteroscopia (talvolta sotto guida ecografica o laparoscopica).
La terapia ormonale con estrogeni è stata proposta per coadiuvare una guarigione corretta e prevenire recidive, ma ad oggi i risultati in letteratura sono ancora contraddittori; una rivalutazione 1-2 settimane a seguito dell’intervento è invece importante perché può consentire l’identificazione precoce di aderenze ricorrenti, anche se piccole, che potranno essere immediatamente trattate primo di nuovi e più severi peggioramenti.
Fonti e bibliografia
- Asherman Syndrome – Collin Smikle; Siva Naga S. Yarrarapu; Shailesh Khetarpal
- RareDiseases.org
