Displasia fibromuscolare: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La displasia fibromuscolare è una patologia delle arterie di piccolo e medio calibro che interessa la loro parete. Può provocare restringimenti, detti stenosi, ma anche dilatazioni, dissezioni e un’eccessiva tortuosità dei vasi.

La prevalenza della displasia fibromuscolare nella popolazione generale non è nota con precisione e le forme prive di sintomi possono non essere diagnosticate. Anche le cause e i meccanismi responsabili delle alterazioni vascolari sono ancora oggetto di ricerca. La caratteristica peculiare è che il danno alla parete arteriosa non dipende né da un processo infiammatorio né da depositi di colesterolo, come avviene invece nell’aterosclerosi.

Le lesioni rimangono spesso stabili nel tempo e una progressione evidente sembra poco comune nei pazienti sottoposti a controlli regolari. Possono tuttavia comparire complicanze, come aneurismi o dissezioni, anche in distretti diversi da quello inizialmente interessato. Per questo è necessario un monitoraggio personalizzato nel tempo.

Il quadro clinico varia a seconda del distretto interessato dalla patologia, ma tra i sintomi e i segni più comuni si annoverano:

• Aumento della pressione arteriosa sanguigna
• Emicrania e cefalea
• Dolore lombare, addominale o agli arti
• Lipotimia o sincope (rispettivamente senso di svenimento e perdita di conoscenza)
• Malessere generale
• Tinniti e acufeni pulsanti
• Sintomi neurologici aspecifici

Non bisogna dimenticare come, nel corso degli anni, chi soffre di displasia fibromuscolare possa sviluppare in modo indipendente anche la patologia aterosclerotica. La presenza contemporanea delle due condizioni può aumentare il rischio cardiovascolare.

La diagnosi si basa sull’anamnesi, sull’esame obiettivo e soprattutto sulla documentazione delle alterazioni arteriose mediante esami di imaging. L’angio-TC è spesso l’esame non invasivo di riferimento, mentre l’angio-risonanza magnetica rappresenta un’alternativa in casi selezionati. L’angiografia con catetere è più invasiva e viene riservata soprattutto ai casi in cui il risultato possa modificare la terapia o sia prevista una procedura endovascolare.

Il trattamento ha l’obiettivo di controllare la pressione e gli altri sintomi, prevenire le complicanze e intervenire sulle lesioni che compromettono il flusso sanguigno. I farmaci antiaggreganti non sono automaticamente necessari per tutti: l’indicazione va valutata in base alla storia clinica e al rischio di sanguinamento. Angioplastica, altre procedure endovascolari e chirurgia sono riservate a pazienti selezionati.

Cause

Dal punto di vista anatomo-patologico la displasia fibromuscolare può provocare lesioni a carico delle pareti dei vasi arteriosi di piccolo e medio calibro, ad esempio in forma di:

• Stenosi, ovvero restringimenti del lume vascolare
• Dilatazioni, compresi gli aneurismi
• Dissezioni, cioè separazioni degli strati della parete arteriosa
• Tortuosità

La displasia fibromuscolare tende a interessare alcuni vasi più frequentemente di altri, nonostante possano essere coinvolte quasi tutte le arterie di piccolo e medio calibro. È inoltre comune il coinvolgimento di più distretti arteriosi nella stessa persona.

Le principali localizzazioni della displasia si ritrovano a livello di:

• Arterie renali
• Arterie del collo, ovvero le carotidi e le arterie vertebrali
• Arterie cerebrali
• Arterie degli arti superiori
• Arterie degli arti inferiori
• Arterie splancniche, meno frequentemente
• Coronarie, ovvero le arterie che irrorano il cuore, in particolare in associazione alla dissezione coronarica spontanea

Una stenosi importante può ridurre l’afflusso di sangue all’organo interessato. Una dissezione può invece restringere od occludere l’arteria e favorire la formazione di coaguli; più raramente può associarsi a rottura ed emorragia. Le conseguenze dipendono dal vaso coinvolto e dalla gravità della lesione.

La riduzione della funzionalità degli organi colpiti si manifesta sotto forma di sintomi, responsabili in ultima analisi di quadri clinici differenti.

Classificazione

La classificazione attuale si basa soprattutto sull’aspetto delle arterie agli esami di imaging, perché un campione della parete vascolare è disponibile solo raramente. Si distinguono:

• Displasia fibromuscolare multifocale, caratterizzata dall’alternanza di restringimenti e dilatazioni che produce il tipico aspetto “a corona di rosario”;
• Displasia fibromuscolare focale, caratterizzata da un restringimento singolo o localizzato.

La sola presenza di un aneurisma, di una dissezione o di una tortuosità non è sufficiente per diagnosticare la displasia fibromuscolare: deve essere documentata almeno una tipica lesione focale o multifocale.

Fattori di rischio

La displasia fibromuscolare può essere diagnosticata a qualsiasi età, ma interessa soprattutto le donne, che rappresentano la grande maggioranza dei casi riconosciuti. Negli uomini è meno comune, ma può associarsi più spesso ad aneurismi o dissezioni.

Le cause non sono definite. I fattori associati alla malattia comprendono:

• una predisposizione genetica complessa, che non segue generalmente un modello ereditario semplice;
• il fumo, associato in alcuni studi osservazionali a manifestazioni vascolari più importanti;
• possibili fattori ormonali e meccanici, il cui ruolo non è stato però dimostrato con certezza.

Non esiste un test genetico specifico per la displasia fibromuscolare e lo screening genetico dei familiari senza sintomi non viene raccomandato di routine. La presenza di segni suggestivi di una malattia ereditaria del tessuto connettivo richiede invece una valutazione specialistica dedicata.

Sintomi

Chi soffre di displasia fibromuscolare può talvolta presentare un quadro clinico asintomatico, privo cioè di disturbi, anche per molti anni. La patologia può essere scoperta occasionalmente durante esami strumentali richiesti per studiare altri problemi di salute.

I sintomi sono correlati alla localizzazione dei vasi colpiti, alla gravità delle lesioni e alla presenza di complicanze. Molte stenosi rimangono stabili e non provocano conseguenze importanti. Una dissezione, un aneurisma rotto o una marcata riduzione del flusso sanguigno possono invece causare un’emergenza vascolare, soprattutto quando sono coinvolte le arterie cerebrali, cervicali, coronarie, renali o addominali.

Uno dei segni riscontrati più frequentemente è l’ipertensione, ovvero un aumento dei valori di pressione arteriosa, che può essere dovuto a una stenosi delle arterie renali. La displasia fibromuscolare va considerata in particolare quando l’ipertensione compare prima dei 30 anni, diventa improvvisamente grave o risulta difficile da controllare con i farmaci. Non tutte le persone con displasia delle arterie renali sviluppano tuttavia ipertensione e, soprattutto con l’avanzare dell’età, può coesistere una comune ipertensione essenziale.

La funzionalità renale rimane normale in molti pazienti. In presenza di lesioni renali più importanti, dissezione o infarto renale possono comparire:

• alterazioni della funzione renale, con aumento della creatinina e riduzione dell’eGFR;
• una differenza nelle dimensioni dei due reni;
• dolore improvviso al fianco o alla zona lombare, soprattutto in caso di dissezione o infarto renale.

Il coinvolgimento delle arterie cervicali può rimanere asintomatico. Emicrania e acufene pulsante sono frequenti, ma non indicano necessariamente una riduzione dell’afflusso di sangue al cervello. I possibili segni e sintomi comprendono:

• Emicrania
• Tinniti o acufeni pulsanti a livello delle orecchie, tipicamente sincronizzati con il battito cardiaco
• Sensazione di rumori fastidiosi come fruscii a livello delle orecchie
• Presenza di soffio vascolare all’auscultazione
• Vertigini
• Lipotimie o sincope, che richiedono comunque la ricerca di altre possibili cause
• Dolore cervicale, facciale o alla testa improvviso e insolito, possibile segno di dissezione vascolare

Le complicanze cerebrovascolari possono provocare sintomi neurologici acuti. Tra i principali segnali di allarme rientrano:

• cefalea improvvisa e molto intensa, soprattutto se diversa dai mal di testa abituali;
• debolezza o perdita di sensibilità a un lato del corpo;
• difficoltà nel parlare o nel comprendere il linguaggio;
• disturbi improvvisi della vista, dell’equilibrio o della coordinazione;
• attacchi ischemici transitori, detti TIA, ictus o emorragia cerebrale;
• sindrome di Horner, caratterizzata in genere da ptosi palpebrale e miosi da un solo lato.

Questi sintomi richiedono una valutazione medica immediata.

Meno frequenti sono le localizzazioni splancniche della displasia fibromuscolare, ovvero in riferimento ai visceri contenuti entro la cavità addominale. In tali casi possono svilupparsi sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale, tra cui dolore addominale dopo i pasti per la difficoltà a far affluire la necessaria quantità di sangue all’intestino durante la digestione. Un dolore addominale o al fianco improvviso e intenso può invece indicare una dissezione, un infarto d’organo o la rottura di un aneurisma.

Se la displasia fibromuscolare colpisce le arterie degli arti superiori o inferiori possono comparire dolore, affaticamento o crampi durante l’attività fisica. Questo quadro è conosciuto con il nome di “claudicatio intermittens”, a sottolineare la presenza del dolore a fasi intermittenti, che compare con lo sforzo e tende a migliorare a riposo.

In caso di stenosi emodinamicamente significativa a carico degli arti superiori o inferiori può comparire anche una differenza di pressione sanguigna o di intensità del polso tra i due lati del corpo.

Il coinvolgimento coronarico è raro. La displasia fibromuscolare è però associata alla dissezione coronarica spontanea, che può provocare una sindrome coronarica acuta. Un dolore toracico improvviso, soprattutto se accompagnato da affanno, sudorazione, nausea o malessere, richiede assistenza urgente perché può indicare un infarto cardiaco.

Diagnosi

La diagnosi di displasia fibromuscolare richiede la documentazione, mediante esami di imaging, di almeno una tipica lesione arteriosa focale o multifocale. Aneurismi, dissezioni e tortuosità possono accompagnare la malattia, ma da soli non sono sufficienti per confermarla.

Valutazione clinica

Il percorso inizia con l’anamnesi e l’esame obiettivo. Il medico valuta i sintomi, l’età di comparsa dell’ipertensione, gli eventi vascolari precedenti, il fumo, i farmaci assunti e l’eventuale storia personale o familiare di aneurismi, dissezioni o morte improvvisa.

Il sospetto è maggiore in presenza di ipertensione comparsa prima dei 30 anni, pressione molto elevata o resistente a più farmaci, differenza di dimensioni tra i reni, dissezione o infarto renale, acufene pulsante, soffio vascolare, dissezione delle arterie cervicali o reperti compatibili in un altro distretto.

L’esame obiettivo comprende la misurazione corretta della pressione, talvolta in entrambi gli arti, la valutazione dei polsi e l’auscultazione delle arterie cervicali, addominali e periferiche. L’assenza di un soffio vascolare non esclude la malattia.

Esami di laboratorio

Non esistono biomarcatori o analisi del sangue capaci di confermare la displasia fibromuscolare. Gli esami servono soprattutto a valutare le conseguenze della malattia e a escludere altre cause di ipertensione o danno vascolare.

In caso di possibile coinvolgimento renale vengono generalmente controllati creatinina, eGFR ed elettroliti. L’esame delle urine può essere indicato in base al quadro clinico. Il dosaggio della renina e l’esame delle vene renali non sono test diagnostici di routine per la displasia fibromuscolare.

Esami di imaging

In caso di sospetta displasia delle arterie renali, l’angio-TC è spesso l’esame non invasivo iniziale perché offre immagini dettagliate e aiuta a distinguere le lesioni dall’aterosclerosi. L’angio-risonanza magnetica con mezzo di contrasto rappresenta un’alternativa quando la TC è controindicata o poco adatta.

L’ecografia color-Doppler non espone a radiazioni né richiede necessariamente un mezzo di contrasto, ma dipende molto dall’esperienza dell’operatore e può non visualizzare adeguatamente i tratti distali o i rami delle arterie. Per le arterie renali è particolarmente utile nei centri con esperienza specifica e durante il follow-up. Il Doppler delle carotidi non permette di studiare in modo completo le arterie vertebrali, intracraniche e i segmenti più distali delle carotidi.

La scelta tra TC, risonanza magnetica ed ecografia deve tenere conto della funzione renale, di eventuali allergie al mezzo di contrasto, della gravidanza, dell’età e del distretto da esaminare.

Angiografia con catetere

L’angiografia con catetere offre la migliore definizione del lume arterioso, ma è invasiva e comporta rischi come sanguinamento nel punto di accesso, danno renale da contrasto e lesioni della parete vascolare. Non viene quindi utilizzata come esame di routine.

È riservata soprattutto ai casi in cui gli esami non invasivi non siano conclusivi nonostante un forte sospetto, oppure quando è prevista un’angioplastica o un’altra procedura endovascolare. Nella displasia renale multifocale può inoltre essere necessario misurare la differenza di pressione attraverso la stenosi, perché il solo aspetto delle immagini non permette sempre di stabilire quanto il restringimento limiti realmente il flusso.

Estensione della valutazione

Dopo la conferma della diagnosi è generalmente raccomandato esaminare almeno una volta le arterie dal cervello alla pelvi mediante angio-TC o angio-risonanza magnetica. Lo scopo è individuare altre sedi di displasia, aneurismi o dissezioni non ancora sintomatici, compresi gli aneurismi intracranici.

Lo studio delle coronarie non viene eseguito di routine in assenza di sintomi. La necessità di ripetere gli esami e la loro frequenza vengono stabilite caso per caso, perché non esiste un calendario valido per tutti.

Diagnosi differenziale e valutazione specialistica

Le immagini devono essere interpretate distinguendo la displasia fibromuscolare dall’aterosclerosi, dalle vasculiti, da alcune malattie ereditarie del tessuto connettivo, dalla mediolisi arteriosa segmentaria e da possibili artefatti tecnici. La biopsia dell’arteria non è normalmente necessaria.

Non esiste un test genetico specifico e non è indicato sottoporre automaticamente a imaging o test genetici i familiari senza sintomi. È consigliabile rivolgersi a un centro con esperienza nelle malattie vascolari quando sono coinvolti più distretti, sono presenti aneurismi o dissezioni, la diagnosi è incerta oppure si sta valutando una procedura interventistica.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono controllare la pressione arteriosa e gli altri sintomi, ridurre il rischio di complicanze, preservare la funzione degli organi e trattare le lesioni che compromettono realmente il flusso sanguigno. Non esiste un farmaco capace di eliminare la displasia fibromuscolare o di normalizzare direttamente la parete arteriosa.

La strategia viene personalizzata in base alle arterie coinvolte, alla presenza di ipertensione, ischemia, aneurismi o dissezioni, all’età, alla gravidanza e alle altre condizioni di salute. Molti pazienti possono essere gestiti con farmaci, modifiche dello stile di vita e controlli periodici; angioplastica, altre procedure endovascolari e chirurgia sono riservate a situazioni selezionate.

Controllo della pressione arteriosa

Il trattamento dell’ipertensione è una priorità, soprattutto in presenza di displasia delle arterie renali o aneurismi. Gli obiettivi pressori vengono stabiliti dal medico secondo le raccomandazioni generali, tenendo conto dell’età, della tollerabilità e delle eventuali malattie associate.

Gli ACE-inibitori e i sartani sono spesso utilizzati nell’ipertensione renovascolare. Possono però determinare un aumento della creatinina e del potassio, in particolare quando sono presenti restringimenti importanti di entrambe le arterie renali o dell’arteria di un unico rene funzionante. Sono quindi necessari controlli del sangue dopo l’inizio della terapia o l’aumento della dose. Questi farmaci sono controindicati in gravidanza.

In base alle caratteristiche del paziente possono essere prescritti anche calcio-antagonisti, beta-bloccanti, diuretici o altri antipertensivi. La terapia non deve essere sospesa o modificata senza il parere del medico, neppure dopo un’angioplastica.

Farmaci antiaggreganti e antitrombotici

Le linee di consenso considerano ragionevole l’impiego di aspirina a basso dosaggio in diversi pazienti con displasia fibromuscolare, ma mancano studi clinici che dimostrino un beneficio per tutte le persone prive di precedenti eventi vascolari. La decisione va quindi individualizzata.

Un antiaggregante può essere particolarmente appropriato dopo un TIA o un ictus ischemico, una dissezione con fenomeni tromboembolici o una procedura di rivascolarizzazione. Deve essere valutato con maggiore cautela in presenza di precedenti sanguinamenti, ulcera, allergia, terapia anticoagulante o aneurismi a rischio emorragico. L’aspirina non va iniziata autonomamente.

In caso di dissezione arteriosa, la scelta tra antiaggregante e anticoagulante, così come la durata della terapia, dipende dal vaso interessato, dalla presenza di ischemia o coaguli e dal rischio di sanguinamento. Si tratta di una decisione specialistica.

Gestione dei sintomi

Emicrania e altri tipi di cefalea vengono trattati secondo le comuni strategie neurologiche, dopo aver escluso una dissezione o altre cause urgenti quando il dolore è improvviso, nuovo o diverso dal solito. Possono essere utilizzati interventi sui fattori scatenanti e farmaci preventivi o sintomatici.

Triptani, derivati dell’ergot e altri farmaci vasocostrittori richiedono una valutazione medica prudente, soprattutto in chi ha avuto una dissezione cervicale o coronarica. L’acufene pulsante merita anche una valutazione otorinolaringoiatrica o audiologica per escludere cause diverse dalla displasia fibromuscolare.

Le statine non curano la displasia fibromuscolare e non sono indicate automaticamente. Vengono prescritte quando esiste un’altra ragione, come dislipidemia, aterosclerosi o un elevato rischio cardiovascolare.

Angioplastica delle arterie renali

L’angioplastica con palloncino può essere proposta quando una stenosi renale emodinamicamente importante causa ipertensione significativa, soprattutto se recente, difficile da controllare con i farmaci o associata a riduzione della perfusione e della funzione renale.

La procedura può ridurre la pressione e il numero di farmaci necessari, ma non garantisce la guarigione dall’ipertensione. I risultati tendono a essere migliori nei pazienti più giovani, con ipertensione di durata più breve e lesioni focali.

Nella displasia fibromuscolare si preferisce normalmente l’angioplastica con il solo palloncino. Lo stent non viene inserito di routine perché non ha dimostrato un vantaggio aggiuntivo e può deformarsi o rompersi. Viene riservato soprattutto a complicanze della procedura, come una dissezione che limita il flusso o una rottura dell’arteria, oppure a specifici aneurismi.

I possibili rischi dell’angioplastica comprendono sanguinamento, dissezione o perforazione dell’arteria, embolia, infarto renale, reazione al contrasto e nuova stenosi nel tempo. Per questo la procedura deve essere eseguita in centri con esperienza e solo quando il beneficio previsto supera i rischi.

Altre procedure endovascolari e chirurgia

Le lesioni delle arterie cervicali non vengono trattate invasivamente solo perché risultano visibili agli esami. Uno stent o un’altra procedura può essere necessario in situazioni eccezionali, per esempio in presenza di ischemia cerebrale persistente nonostante una terapia medica adeguata.

Aneurismi e dissezioni vengono gestiti in base alla sede, alle dimensioni, alla crescita nel tempo, ai sintomi e al rischio di rottura o riduzione dell’afflusso di sangue. Le opzioni comprendono sorveglianza, embolizzazione con spirali, stent ricoperti o altri dispositivi e riparazione chirurgica. Non esiste un’unica soglia valida per tutti gli aneurismi associati alla displasia fibromuscolare.

La chirurgia tradizionale è riservata soprattutto ad anatomie complesse, aneurismi non adatti al trattamento endovascolare, lesioni dei rami arteriosi o fallimento dell’angioplastica. Può prevedere la ricostruzione dell’arteria o un bypass.

Stile di vita

Smettere di fumare è particolarmente importante, perché il fumo è associato a una maggiore frequenza di aneurismi e complicanze vascolari. È utile controllare anche gli altri fattori di rischio cardiovascolare, tra cui diabete, pressione elevata e colesterolo, senza però confondere la displasia fibromuscolare con l’aterosclerosi.

Non esiste una dieta capace di far regredire le lesioni. Un’alimentazione equilibrata, con un consumo di sale adeguato alle indicazioni del medico, può aiutare a controllare la pressione e il rischio cardiovascolare generale.

L’attività fisica regolare è generalmente utile, ma intensità e tipo di esercizio devono essere adattati alla presenza di aneurismi, dissezioni o stenosi importanti. È prudente evitare manipolazioni energiche del collo. Sollevamento di carichi molto pesanti, sport di contatto e attività con movimenti estremi o prolungati del collo devono essere discussi con lo specialista, soprattutto dopo una dissezione.

Follow-up e gravidanza

È consigliato almeno un controllo annuale presso un medico esperto nella gestione della displasia fibromuscolare, con visite più frequenti nei casi complessi. Il follow-up comprende la valutazione dei nuovi sintomi, la misurazione della pressione, l’esame dei polsi e dei soffi vascolari e, quando sono coinvolte le arterie renali, il controllo della funzione renale e degli elettroliti.

La frequenza degli esami di imaging non è uguale per tutti. Dipende dalla sede e dalla gravità delle lesioni, dalla presenza di aneurismi o dissezioni e da eventuali procedure già eseguite. Dopo un’angioplastica renale i controlli ecografici sono generalmente più ravvicinati nei primi anni.

Chi desidera una gravidanza dovrebbe parlarne prima con lo specialista. In presenza di ipertensione, aneurismi o precedenti dissezioni può essere necessario un percorso condiviso con un centro ostetrico per gravidanze a rischio. Durante la gravidanza e nel periodo successivo al parto sono richiesti un monitoraggio più stretto della pressione e una revisione dei farmaci.

Quando rivolgersi subito al medico

È necessario chiamare tempestivamente i soccorsi in presenza di debolezza o perdita di sensibilità improvvisa, difficoltà a parlare, disturbi della vista, perdita dell’equilibrio, cefalea violentissima e insolita, dolore improvviso al collo, al torace, all’addome o al fianco, svenimento, difficoltà respiratoria o altri sintomi compatibili con ictus, dissezione, infarto o rottura di un aneurisma.

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1-2 (17’Ed. McGraw Hill).
• MedScape

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