Flutter atriale: sintomi, diagnosi ed ECG, terapia

Introduzione

Il flutter atriale è un’aritmia cardiaca (alterazione del battito) che coinvolge gli atri, ovvero le camere superiori del cuore, e che è caratterizzato dalla presenza di un battito irregolare e ad alta frequenza che insorge spesso improvvisamente.

Le cause più frequenti che possono scatenare un flutter atriale sono:

Disturbo ad una valvola cardiaca (mitrale o tricuspide)
Scompenso cardiaco congestizio
Cardiopatia ischemica (ovvero una qualsiasi condizione che determini un insufficiente apporto di sangue e di ossigeno al muscolo cardiaco)
Pericardite
Cardiopatia ipertensiva
Ipertiroidismo e malattie respiratorie (tra le cause non cardiache)

Il quadro clinico del flutter atriale è caratterizzato da un corredo sintomatologico che prevede:

Palpitazioni, legate all’elevata frequenza cardiaca, e sensazione di “cuore in gola”
Dolore toracico
Astenia e malessere generalizzato
Difficoltà respiratorie (dispnea)
Sincope o perdita di coscienza con caduta al suolo

La diagnosi di certezza richiede, oltre ad anamnesi ed esame obiettivo cardiologico, l’esecuzione di indagini diagnostiche quali:

ECG ed ECG Holter
Ecocardiogramma
Studio elettrofisiologico con eventuale radioablazione

Il trattamento si avvale di terapia farmacologica basata sull’utilizzo di medicinali antiaritmici e betabloccanti; in assenza di una risposta soddisfacente diventano necessarie procedure interventistiche come la cardioversione elettrica o l’ablazione a radiofrequenza transcatetere.

Facendo parte del gruppo delle aritmie cardiache, il flutter atriale ha una prognosi molto variabile in base alle cause che hanno provocato tale aritmia e alla sua responsività terapeutica. Anche in caso di risoluzione dell’episodio di flutter atriale, è sempre necessario indicare a tali soggetti la necessità di eseguire dei controlli cardiologici periodici nel corso della loro vita, per essere pronti ad intervenire in caso di cambiamento della condizione presente.

Richiami di anatomia e fisiologia

Il cuore è formato da 4 diverse camere:

2 atri, superiormente
2 ventricoli, inferiormente

Ciascun atrio è direttamente collegato al rispettivo ventricolo, mentre di norma non ci sono passaggi di sangue tra le camere poste allo stesso livello.

Da un punto di vista elettrofisiologico il ritmo cardiaco viene innescato in una struttura anatomica chiamata “nodo del seno” (o nodo seno-atriale) e localizzata sulla parete dell’atrio destro del cuore, dove esistono cellule specializzate che sono in grado di generare spontaneamente impulsi elettrici (cellule pacemaker). Ciascun impulso attraversa poi le vie di conduzione specifiche, di cui fanno parte il nodo atrio-ventricolare, il fascio di His e le branche destra e sinistra, e infine raggiunge tutte le cellule cardiache, permettendo così la contrazione del cuore.

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In caso di insorgenza di flutter atriale gli atri cardiaci si depolarizzano ad altissima frequenza, raggiungendo spesso un range tra i 250 e i 300 battiti per minuto; questa velocità di contrazione non può tuttavia essere trasmessa ai ventricoli poiché il nodo atrio-ventricolare non è in grado di condurre gli impulsi a questa velocità elevatissima. La conseguenza è che il passaggio ai ventricoli si assesterà su un rapporto di conduzione di 2:1 (nella maggior parte dei casi), ovvero

una frequenza atriale di 300 battiti al minuto,
ma con una vera e propria frequenza ventricolare (e quindi cardiaca) di circa di 150 battiti al minuto (la metà).

Questo perché dei 2 impulsi che giungono al nodo atrio-ventricolare, esso ne sarà in grado di condurre soltanto 1 (rispettando così il rapporto di 2 a 1).

Il rapporto di conduzione può anche modificarsi e assestarsi su valori di 3:1, 4:1 o 5:1, provocando un ritmo cardiaco molto variabile e irregolare.

Cause

Si tratta di una patologia aritmica cardiaca non molto frequente, che presenta una prevalenza maggiore nella popolazione anziana che presenti già una qualche forma di cardiopatia; la reale incidenza non tuttavia è facilmente calcolabile, poiché nella maggior parte dei casi tende ad evolvere nella più frequente forma di fibrillazione atriale.

Le principali cause di insorgenza di flutter atriale comprendono sostanzialmente alcune malattie cardiache che prevedono una dilatazione oltre il normale delle camere atriali, fenomeno che è più frequentemente riscontrabile in caso di:

Patologia valvolare della mitrale (valvola tra atrio sinistro e ventricolo sinistro) di origine reumatica o meno
Patologia valvolare della tricuspide (valvola tra atrio destro e ventricolo destro) di origine reumatica o meno
Scompenso cardiaco congestizio (insufficienza cardiaca)
Cardiopatia ischemica (infarto del miocardio)
Pericardite (infiammazione o infezione del pericardio, la sottile membrana che avvolge il pericardio)
Cardiopatia ipertensiva (le conseguenze sul cuore di una pressione alta persistente e non trattata efficacemente)

Tra le cause non cardiache spiccano per importanza

Ipertiroidismo (prima causa tra quelle non cardiache)
Gravi malattie respiratorie

Esistono diversi fattori di rischio che possono diventare una concausa nell’insorgenza di un flutter atriale, tra i più importanti si annoverano:

Condizione di stato d’ansia
Grave stress psicofisico
Bevande contenenti caffeina o altre sostanze eccitanti
Sostanze stupefacenti e alcol
Fumo
Farmaci simpatico-mimetici
Obesità grave

Prendendo in considerazione il sesso, il flutter si presenta con una incidenza maggiore di circa 3 volte nei soggetti di sesso maschile rispetto alla controparte femminile.

Classificazione

Seguendo la classificazione secondo Scheinman, il flutter atriale può essere distinto, a seconda dell’atrio da cui origina in:

Flutter atriale sinistro (se origina dall’atrio sinistro)
Flutter atriale destro (se origina dall’atrio destro)
- Flutter atriale istmo-dipendente, anche detto tipico
  - Flutter antiorario comune o di tipo I:Rappresenta la forma di flutter di gran lunga più frequente, rendendo conto di oltre l’80% dei casi. Si tratta di un ritmo atriale regolare che si forma in seguito alla presenza di un circuito di rientro che occupa gran parte dell’atrio destro, a sua volta causato da un rallentamento della conduzione degli impulsi a livello dell’istmo cavo-tricuspidalico, oppure al blocco funzionale degli impulsi lungo la cosiddetta crista terminalis e crista Eustachiana. Questa forma di flutter atriale rappresenta quella maggiormente responsiva ad un eventuale trattamento con ablazione transcatetere, oltre ad essere facilmente riconoscibile per il tipico pattern di onde F a denti di sega all’elettrocardiogramma.
  - Flutter orario non comune o di tipo II
    Rappresenta meno del 10% dei casi ed è causato dallo stesso circuito del tipo I, ma con gli impulsi che lo percorrono in senso inverso e quindi in senso orario. All’elettrocardiogramma quello che emerge è in questo caso un pattern con onde F positive a dente di sega inverso (ovvero rivolto verso il basso) assieme ad altre caratteristiche elettrocardiografiche peculiari.
- Flutter atriale istmo-indipendente, anche detto atipico
  Si presenta come una tachicardia atriale regolare che si basa su un circuito (diverso da quello che si ritrova nelle forme precedenti) che può presentarsi sia in atrio destro che, più raramente, in atrio sinistro.

In base alla modalità di insorgenza si distinguono invece due forme di flutter atriale:

Forma parossistica: è caratterizzata da un esordio brusco ed improvviso, con frequenza elevata che può raggiungere i 180 battiti per minuto e rapporto di conduzione di 2:1 nella maggior parte dei casi. Questa forma di flutter si presenta tipicamente in soggetti sani e può durare da qualche ora sino a qualche giorno. Tende spesso all’autorisoluzione anche senza l’utilizzo di farmaci o altre procedure terapeutiche.
Forma permanente: ha un’insorgenza meno improvvisa con frequenza che si mantiene al di sotto dei 100 battiti per minuto per un rapporto di conduzione degli impulsi tra atri e ventricoli di 3:1, 4:1 o 5:1. Tale forma, essendo più silente clinicamente, può passare inosservata per diversi anni o nella maggior parte dei casi si associa ad una qualche patologia cardiaca. Per la sua risoluzione richiede spesso una terapia mirata ed efficace.

Sintomi

Il quadro clinico di un soggetto con flutter atriale può prevedere la presenza di diversi sintomi, quali:

Sensazione di palpitazioni
Sensazione di “cuore in gola”
Dolore toracico
Astenia e malessere generalizzato
Intolleranza allo sforzo
Dispnea: difficoltà respiratoria con sensazione di fame d’aria
Ipotensione arteriosa (ovvero riduzione della normale pressione arteriosa sanguigna)
Sincope con caduta al suolo
Vertigini con rischio di caduta
Perdita di coscienza (sino al coma in caso di sopravvenute complicanze)

Poiché il flutter atriale è spesso concomitante ad altre patologie, sia cardiache che extra-cardiache, la sintomatologia può sovrapporsi direttamente alla malattia di base:

Infarto del miocardio: la morte delle cellule cardiache a causa del blocco dell’apporto di sangue dalle coronarie può portare all’insorgenza di diverse aritmie cardiache, tra cui il flutter atriale, con presenza anche di:
- Dolore toracico retrosternale
- Dolore al braccio sinistro e alla mandibola
- Respirazione difficoltosa e sensazione di fame d’aria (dispnea)
Ipertiroidismo: gli alti livelli di ormoni tiroidei in circolo determinano aumento della frequenza cardiaca e, in soggetti predisposti possono scatenare un flutter atriale o altre aritmie come le extrasistoli ventricolari
Malattie infettive: le infezioni da parte di alcuni batteri creano condizioni infiammatorie sistemiche (brucellosi, malattia di Lyme, febbre tifoide, sifilide, …) che possono compromettere anche la normale funzionalità del cuore, con aumentato rischio quindi di provocare delle anomalie nella frequenza cardiaca.

Complicazioni

In caso di battito cardiaco eccessivamente accelerato per lungo tempo, soprattutto quando non diagnosticato o trascurato, il paziente può progressivamente sviluppare un indebolimento del cuore.

Accanto a questo rischio è poi necessario ricordare che si tratta di un’aritmia emboligena, ovvero in grado di causare la formazione di pericolosi coaguli di sangue in grado di causare poi ictus di natura embolica (per emboli che dal cuore vengono immessi in circolo raggiungendo il cervello) od infarto del miocardio.

Nel caso di flutter atriale possono infine talvolta presentarsi sintomi associati ad una compromissione dinamica del sistema cardiovascolare, soprattutto nei soggetti che presentino già una qualche cardiopatia, si tratta di eventi avversi quali:

Fibrillazione atriale
Aritmie tachicardiche ventricolari sino alla gravissima fibrillazione ventricolare.

Diagnosi

Il flutter atriale richiede una diagnosi tempestiva, che consenta di evidenziare rapidamente anche l’eventuale causa responsabile.

In caso di sintomi cardiologici come un’aritmia è quindi raccomandabile rivolgersi prontamente ad un medico specialista in cardiologia per un appropriato iter diagnostico che non può prescindere da un’accurata anamnesi, una sorta di intervista medico-paziente che permette di raccogliere informazioni sulla salute del soggetto, come:

La descrizione dei sintomi riferiti e se vi sia associazione con altri sintomi particolari
L’epoca di insorgenza (se sia un qualcosa di recente o se siano presenti da molti anni)
La presenza di altri sintomi non prettamente cardiologici
Se si soffra già di una qualche cardiopatia
L’assunzione di farmaci come quelli simpatico-mimetici
La presenza di aritmie cardiache in altri membri della famiglia

Terminata l’anamnesi, il medico esegue un esame obiettivo specialistico che prevede di valutare il polso e l’auscultazione cardiaca per una prima determinazione della frequenza cardiaca.

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Per arrivare alla conferma diagnostica è tuttavia necessario sottoporsi ad altre indagini, quali:

Esami ematochimici: le analisi del sangue di routine possono aiutare ad indagare la presenza di patologie sottostanti, come per esempio l’ipertiroidismo, gli squilibri elettrolitici o gli stati infettivi.
Troponina cardiaca: la troponina è una proteina caratteristica del muscolo cardiaco che viene rilasciata nel circolo ematico in caso di morte delle cellule cardiache, per cui è la prima analisi da effettuare per escludere una condizione di infarto del miocardio.
Elettrocardiogramma (ECG): esame che utilizza 12 elettrodi, collegati al petto e alle braccia, per registrare gli impulsi elettrici del cuore e la loro conduzione. L’esame può essere condotto a riposo, sotto sforzo e in altre condizioni di stress. È utile per valutare in maniera immediata la presenza di un ritmo sinusale (perché sono presenti le onde P, che indicano attivazione del nodo seno-atriale) e di distinguerlo da una aritmia o da un blocco atrio-ventricolare. Essendo però una registrazione molto limitata nel tempo, non sempre può fornire delle informazioni adeguate sulla causa di base. Nel caso del flutter atriale si evidenzia la presenza di un pattern piuttosto specifico, denominato pattern a denti di sega o ad onde F. L’ECG può essere eseguito anche associato al test da sforzo e durante o subito dopo l’esercizio fisico si può riuscire ad identificare una eventuale anomalia del ritmo cardiaco
Holter: registrazione di un ECG protratto per 24 ore. Questa è una metodica più affidabile perché permette di valutare nel lungo periodo le anomalie di conduzione e quindi avere un’idea più specifica di cosa le abbia causate.
Ecocardiografia: metodica che sfrutta gli ultrasuoni per studiare la struttura anatomica del cuore e la sua funzionalità, così da poter fare diagnosi differenziale ed escludere anomalie meccaniche del cuore o la presenza di zone infartuate.
Risonanza magnetica cardiaca (RMC): risonanza magnetica del cuore che aiuta nel porre diagnosi differenziale tra le diverse patologie cardiache; è un’indagine di II livello che viene richiesta solo in casi particolari.
Studio elettrofisiologico: consiste nell’introduzione un catetere vascolare specifico che viene fatto scivolare sino alle cavità cardiache e che a tale livello produce impulsi che permettono un mappaggio completo dell’attività cardiaca e individua eventuali focus ectopici o circuiti anomali da trattare nel corso della stessa procedura con la radioablazione.

Cura

Il trattamento del flutter atriale si basa sul controllo della frequenza cardiaca, che può essere perseguito con

terapia farmacologica
procedure interventistiche come l’ablazione o la cardioversione elettrica, limitatamente a casi selezionati e refrattari.

Assieme a questo trattamento principale è opportuno anche prevenire la possibile grave complicanza del trombo-embolismo mediante una terapia permanente che preveda l’uso di anticoagulanti orali; soprattutto in caso di cronicizzazione del flutter atriale o dopo un’evoluzione a fibrillazione atriale cronica si rende necessaria una terapia anticoagulante orale, basata sull’utilizzo di inibitori della vitamina K (come il Warfarin) o di inibitori diretti della trombina, del fattore II o X della coagulazione (i cosiddetti NAO, acronimo che sta per Nuovi Anticoagulanti Orali).

Dal punto di vista medico-farmacologico, il trattamento consiste nel ricorso a farmaci antiaritmici e bradicardizzanti come i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti. Meno frequente è l’utilizzo di farmaci digitalici.

Questi farmaci risultano particolarmente utili nei casi in cui sia presente una cardiopatia come insufficienza cardiaca o dopo infarto del miocardio.

Qualora non sia possibile ottenere un efficace controllo dei valori di frequenza cardiaca, e quindi correggere il flutter atriale, è possibile proporre una cardioversione elettrica sincronizzata, che trova indicazione soprattutto in caso di:

Flutter atriale ad insorgenza molto recente
Flutter atriale associato a compromissione emodinamica
Flutter atriale in caso di conduzione atrio-ventricolare 1:1 (molto pericoloso poiché può portare ad aumenti vertiginosi della frequenza cardiaca ventricolare)

Di solito la cardioversione viene eseguita con uno shock bifasico a circa 50 Joule.

In caso di refrattarietà alla terapia farmacologica è possibile intraprendere anche il trattamento più invasivo di ablazione, previo studio elettrofisiologico.

L’ablazione transcatetere ha l’obiettivo di rendere inattivo il circuito di macrorientro responsabile dell’insorgenza del flutter; tale circuito di solito si presenta nell’atrio destro ed è tipico della forma di flutter atriale tipico istmo-dipendente.

Nel corso di un breve ricovero ospedaliero che può durare 1 o 2 giorni, in anestesia locale viene introdotto un catetere particolare che tramite un ingresso arterioso o venoso raggiunge le camere cardiache.

A questo livello vengono indotti degli impulsi elettrici che permettono uno studio elettrofisiologico così da identificare con precisione l’area responsabile dell’aritmia. A questo punto si procede con la radioablazione di quell’area attraverso l’emissione di calore che provoca una piccola cicatrice a livello del circuito responsabile del flutter