Blocco di branca destra e sinistra: sintomi, cause e cura

Introduzione

Per blocco di branca si intende un difetto dell’attività elettrica del cuore che interessa le parti più distali del sistema di conduzione, ossia la branca destra o la branca sinistra del fascio di His.

Questa condizione determina un rallentamento o un blocco della propagazione dell’impulso elettrico del cuore e dà quindi origine ad un’aritmia che può essere evidenziata con un elettrocardiogramma (ECG).

Nella maggior parte delle persone il blocco di branca non causa la comparsa di sintomi, con i pazienti che quindi rimangono inconsapevoli dell’anomalia.

Quando presenti, i sintomi del blocco di branca possono includere

• mancanza di fiato,
• sensazione di imminente svenimento,
• perdita di conoscenza.

La principale possibile conseguenza del blocco di branca, destro o sinistro che sia, è rappresentata dall’eventuale progressione verso un blocco completo della conduzione elettrica dalle camere superiori del cuore verso il basso, con un progressivo rallentamento della frequenza cardiaca e la comparsa di aritmie.

Il sistema di conduzione del cuore

Il cuore è un organo costituito da una muscolatura particolare, il miocardio, che delimita quattro cavità o camere:

• atrio destro,
• atrio sinistro,
• ventricolo destro e
• ventricolo sinistro.

Una delle caratteristiche principali del cuore è la sua capacità di generare autonomamente l’attività elettrica che permette l’attivazione del miocardio e quindi la genesi del battito cardiaco.

Affinché la contrazione del cuore avvenga in maniera coordinata, in tutte le sue parti, è necessario che l’impulso elettrico che la determina segua un percorso ben preciso lungo il sistema di conduzione del cuore. Questo sistema è costituito da cellule specializzate grazie alle quali viene generato l’impulso elettrico che viene poi condotto ai vari distretti cardiaci lungo una serie di specifiche stazioni e vie.

È possibile riconoscere, in particolare, i seguenti componenti:

• Nodo senoatriale: zona di tessuto specializzato localizzato nella giunzione tra vena cava superiore e atrio destro. È il normale pacemaker del cuore: le sue cellule sono cioè in grado di generare autonomamente l’impulso elettrico che poi viene trasmesso alle successive stazioni del sistema di conduzione e al miocardio. In condizioni di normalità è il responsabile della determinazione del ritmo e della frequenza cardiaca.
• Vie internodali: sono fasci di fibre che connettono il nodo senoatriale al successivo nodo atrioventricolare.
• Nodo atrioventricolare: si trova alla base del setto interatriale (lamina di tessuto miocardico che separa le cavità dei due atri), in prossimità della valvola tricuspide. È deputato a filtrare gli impulsi elettrici che si propagano tra atri e ventricoli: rallenta cioè la velocità della conduzione in maniera tale da far sì che la contrazione atriale avvenga poco prima rispetto a quella ventricolare e garantisce quindi la normale funzionalità della pompa cardiaca.
• Fascio di His (o fascio atrioventricolare): conduce l’impulso elettrico dal nodo atrioventricolare ai ventricoli. Discende lungo il setto interventricolare (la parete che separa ventricolo destro e sinistro) per circa 1,5 cm e poi si divide in due branche.
• Branca destra e sinistra: rappresentano le due diramazioni periferiche del fascio di His e si portano ai ventricoli omonimi; la branca sinistra a sua volta si divide in fascicolo anteriore sinistro e fascicolo posteriore sinistro. Nelle loro porzioni terminali si dividono in molti fascetti e danno origine alle fibre del Purkinje; queste fibre trasmettono l’impulso elettrico alle cellule del miocardio ventricolare garantendone un’attivazione coordinata e quindi una normale contrazione cardiaca.

Cuore(http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diagram_of_the_human_heart_%28cropped%29-it.png)

Classificazione delle aritmie

Con il termine aritmia si intende ogni situazione in cui si presenti un ritmo cardiaco anomalo per

• sede d’origine,
• modalità di propagazione,
• frequenza,
• velocità di conduzione.

Le aritmie possono essere classificate in base alla frequenza cardiaca o in base alla sede di origine dell’alterazione dell’impulso:

• Frequenza: si parla di bradiaritmia quando la frequenza cardiaca è minore del normale e di tachiaritmia quando invece è maggiore. La frequenza cardiaca a riposo viene considerata normale quando è compresa tra 60 e 100 battiti al minuto.
• Sede: si distinguono le aritmie sopraventricolari dalle ventricolari; nelle prime l’alterazione origina nelle porzioni del sistema di conduzione del cuore comprese tra il nodo senoartiale e il nodo atrioventricolare mentre nelle aritmie ventricolari l’alterazione ha sede nel fascio di His o nelle sue due branche.

Blocco di branca

Si definisce blocco di branca una condizione in cui la conduzione dell’impulso è alterata a livello di una delle due suddivisioni del fascio di His.

Si parla di

• blocco di branca destra se la conduzione è bloccata a livello della branca destra,
• blocco di branca sinistra quando il blocco si trova a livello della branca sinistra.

Con il termine emiblocco invece si intende una situazione in cui la propagazione dell’impulso elettrico è interrotta a livello di uno dei due fascicoli in cui si divide la branca sinistra: si potrà quindi avere un emiblocco anteriore sinistro o un emiblocco posteriore sinistro.

I blocchi di branca, inoltre, possono essere completi o incompleti: nel blocco di branca completo la conduzione è completamente interrotta mentre nel blocco incompleto essa è solo rallentata.

Cause

Il blocco di branca è spesso la manifestazione di accompagnamento di una patologia cardiaca sottostante che è la vera responsabile dell’alterazione del sistema di conduzione del cuore e di eventuali altre anomalie che possono essere contemporaneamente presenti.

Tra le principali cause ricordiamo:

• ischemia miocardica, sindrome coronarica acuta e infarto al miocardio,
• ipertensione arteriosa grave e persistente,
• cardiomiopatie strutturali:
  • ipertrofia ventricolare,
  • cardiomiopatia dilatativa,
• stenosi aortica,
• miocarditi,
• patologie congenite del cuore,
• cause iatrogene, conseguenti all’assunzione di determinati farmaci o a lesioni del sistema di conduzione in corso di interventi chirurgici al cuore.

I blocchi di branca possono essere congeniti o acquisiti. I blocchi congeniti sono percentualmente rari, possono avere andamento familiare ed eventualmente associarsi ad altre cardiopatie.

L’infarto al miocardio, invece, è un’importante causa di blocco di branca acquisito: si manifesta quando l’apporto di ossigeno al cuore non riesce a risponde alle reali esigenze del miocardio ed è spesso causato dall’aterosclerosi coronarica. Nell’infarto anteriore, in particolare, il blocco è spesso distale (interessa cioè le porzioni più periferiche del sistema di conduzione e quindi le branche del fascio di His) e può evolvere verso un blocco totale della conduzione dell’impulso.

Altre cause di blocco di branca comprendono le

• cardiomiopatie
  • ipertrofiche (in cui si ha un inspessimento della parete ventricolare),
  • dilatative (caratterizzate da un aumento del volume dei ventricoli),
• miocarditi (infezioni virali o batteriche del miocardio).

Forme acquisite di blocchi comprendono anche quelli indotti da farmaci e quelli chirurgici.

I blocchi chirurgici sono causati dall’involontaria lesione delle vie di conduzione in corso di un intervento al cuore; i farmaci più frequentemente responsabili di blocchi sono alcuni antiaritmici, il verapamil, l’amiodarone e i β-bloccanti. In questo caso la sospensione del farmaco può risolvere il problema.

Fattori di rischio

Tra i fattori di rischio più rilevanti ricordiamo:

• età avanzata,
• problemi cardiovascolari come pressione alta o disturbi cardiaci.

Sintomi

Il blocco di branca non sempre da segno di sé, nella maggior parte dei casi infatti risulta essere asintomatico.

Qualora siano presenti, i sintomi possono variare a seconda della gravità del blocco e della cardiopatia sottostante che l’ha causato. Le manifestazioni cliniche del blocco di branca sono rappresentate per lo più da sintomi neurologici conseguenti alla diminuzione del flusso ematico cerebrale che si verifica quando la frequenza cardiaca è molto bassa: il paziente può accusare

• vertigini,
• lipotimia (sensazione di improvvisa debolezza, non accompagnata dalla completa perdita dello stato di coscienza),
• sincope (svenimento).

Se l’ischemia cerebrale viene prolungata per periodi di tempo superiori si possono verificare

• cianosi,
• difficoltà respiratorie,
• convulsioni,

fino ad arrivare a lesioni irreversibili delle cellule del sistema nervoso centrale.

Pericoli

Il blocco di branca comporta un’alterazione dell’attività elettrica del cuore che può impedire la normale funzione meccanica della pompa cardiaca. Nei casi più gravi questo può portare ad una condizione fatale che viene indicata come morte cardiaca improvvisa.

È quindi molto importante recarsi dal medico qualora si percepiscano alcuni dei sintomi sopraelencati e seguire le indicazioni che saranno fornite nel caso in cui la diagnosi di blocco di branca venisse confermata.

Diagnosi

L’iter diagnostico per il blocco di branca ha l’obiettivo non solo di confermare l’anomalia elettrica, ma soprattutto di identificare un’eventuale cardiopatia sottostante, poiché la prognosi dipende strettamente dalla salute complessiva del cuore. Il percorso inizia con una valutazione clinica approfondita e l’analisi della storia medica del paziente.

Elettrocardiogramma (ECG)

L’elettrocardiogramma a 12 derivazioni rappresenta lo strumento diagnostico fondamentale. Esso registra l’attività elettrica del cuore e permette di visualizzare il “ritardo” della conduzione attraverso la morfologia del complesso QRS:

• Durata del QRS: un complesso QRS superiore a 120 millisecondi indica solitamente un blocco di branca completo, mentre una durata compresa tra 110 e 120 millisecondi suggerisce un blocco incompleto.
• Morfologia: la forma specifica delle onde nelle diverse derivazioni permette al cardiologo di distinguere tra blocco di branca destra (BBD) e blocco di branca sinistra (BBS).

Monitoraggio Holter e test da sforzo

Se il blocco di branca è intermittente o si sospetta sia correlato all’attività fisica, il medico può prescrivere:

• ECG dinamico secondo Holter: una registrazione continua dell’attività cardiaca per 24-48 ore (o più, tramite loop recorder) per catturare episodi transitori di blocco.
• Test da sforzo (ECG sotto sforzo): utile per valutare se il blocco compare o peggiora durante l’esercizio fisico, un dato importante per definire il rischio di progressione verso blocchi più severi.

Ecocardiogramma e imaging avanzato

L’ecocardiografia color-doppler è quasi sempre indicata dopo il riscontro di un blocco di branca, specialmente se di nuova insorgenza o di tipo sinistro. Questo esame permette di valutare la struttura del cuore, la funzionalità delle valvole e la frazione di eiezione (la capacità di pompa del ventricolo).

In casi selezionati, può essere necessaria una Risonanza Magnetica Cardiaca (RMC) per individuare aree di fibrosi o infiammazione (miocardite) che potrebbero essere alla base del disturbo di conduzione.

Studio elettrofisiologico (SEF)

Nei pazienti con sintomi importanti come la sincope, in cui l’ECG standard non è conclusivo, si può ricorrere a uno studio elettrofisiologico. Si tratta di un esame mini-invasivo in cui sottili cateteri vengono guidati all’interno del cuore per misurare con precisione i tempi di conduzione elettrica tra le diverse camere, identificando l’esatto punto di interruzione dello stimolo.

Cura

La gestione terapeutica del blocco di branca è strettamente personalizzata. Nella maggior parte dei casi, se il paziente è asintomatico e non presenta altre malattie cardiache, non è richiesto alcun trattamento specifico, ma solo un monitoraggio periodico nel tempo.

Gli obiettivi principali della cura sono il controllo della patologia di base e la prevenzione di complicazioni gravi, come lo scompenso cardiaco o il blocco atrioventricolare totale.

Gestione delle patologie sottostanti

Se il blocco di branca è causato da un’altra condizione medica, il trattamento si concentra su quest’ultima:

• Ipertensione e coronaropatie: l’uso di farmaci come ACE-inibitori, beta-bloccanti o statine aiuta a ridurre il carico di lavoro del cuore e a prevenire ulteriori danni al sistema di conduzione.
• Scompenso cardiaco: nei pazienti con blocco di branca sinistra e ridotta funzionalità del ventricolo, la terapia farmacologica ottimizzata è il primo passo essenziale.

Terapia con pacemaker e resincronizzazione cardiaca (CRT)

L’intervento tecnologico diventa necessario quando il sistema di conduzione non è più in grado di garantire un ritmo sicuro o coordinato:

• Pacemaker tradizionale: indicato nei pazienti che presentano sintomi chiari (svenimenti, vertigini gravi) o quando il blocco di branca si associa a un blocco atrioventricolare di grado avanzato. Il dispositivo interviene emettendo un impulso elettrico ogni volta che il cuore “salta” un battito o rallenta eccessivamente.
• Terapia di Resincronizzazione Cardiaca (CRT): è una forma speciale di stimolazione indicata soprattutto per chi soffre di blocco di branca sinistra associato a scompenso cardiaco. Poiché il BBS fa sì che i due ventricoli non si contraggano simultaneamente, il pacemaker CRT utilizza tre elettrodi per ripristinare la sincronia del battito, migliorando significativamente la capacità di pompa e la qualità della vita.

Stile di vita e prevenzione

Il mantenimento di un cuore sano è la miglior strategia per evitare che un blocco di branca preesistente peggiori. È fondamentale adottare abitudini protettive:

• Monitoraggio della pressione: mantenere i valori pressori entro i limiti raccomandati riduce lo stress sulle pareti cardiache.
• Alimentazione equilibrata: una dieta povera di grassi saturi e sodio aiuta a prevenire l’aterosclerosi e l’ipertrofia cardiaca.
• Attività fisica: deve essere regolare ma calibrata sul consiglio del cardiologo, specialmente se il blocco è associato a patologie strutturali.
• Astensione dal fumo: il tabagismo è un potente acceleratore dei danni al sistema cardiovascolare.

In presenza di un blocco di branca, è inoltre opportuno consultare sempre il medico prima di assumere nuovi farmaci, poiché alcune molecole (come certi antidepressivi o antiaritmici) possono rallentare ulteriormente la conduzione elettrica.

Fonti e bibliografia

• Harrison, Principi di Medicina Interna (IX edizione), Casa Editrice Ambrosiana, 2016.
• Rugarli, Medicina interna sistematica, (V edizione), Elsevier Masson, 2005.