Sindrome epatorenale: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La sindrome epatorenale (HRS) è una condizione potenzialmente fatale caratterizzata dall’interessamento renale in pazienti affetti da malattie del fegato in stato avanzato, tipicamente cirrosi epatica e ascite e, meno comunemente, insufficienza epatica fulminante od altre patologie.

È importante notare che i pazienti affetti da sindrome epatorenale non presentano alcuna causa identificabile di disfunzione renale e, gli organi stessi, appaiono strutturalmente sani; per questa ragione la sindrome è definibile come insufficienza renale di tipo funzionale.

Oggi la comunità scientifica classifica questa condizione principalmente in base alla rapidità d’insorgenza:

• Sindrome epatorenale associata a danno renale acuto (HRS-AKI): si manifesta in modo repentino e porta rapidamente allo sviluppo di insufficienza renale grave (corrisponde alla vecchia definizione di “Tipo 1”).
• Sindrome epatorenale non-AKI (HRS-NAKI): il decorso è più lento e protratto, spesso legato a un’ascite che non risponde più ai farmaci (corrisponde alla vecchia definizione di “Tipo 2”).

La prognosi per i pazienti affetti da insufficienza epatica che sviluppino sindrome epatorenale peggiora ulteriormente, con un’aspettativa di vita che spesso è limitata senza un intervento tempestivo; proprio in questo senso la diagnosi precoce è quindi fondamentale, perché in grado di aumentare sensibilmente la speranza di vita consentendo, tra l’altro, il ricorso al trapianto di fegato.

Classificazione

È possibile distinguere la sindrome epato-renale in due diverse forme, sulla base del decorso:

• Sindrome epato-renale di tipo 1 (HRS-AKI): si manifesta con un rapido declino della funzione renale, progredendo rapidamente fino ad uno stato di insufficienza renale potenzialmente fatale entro pochi giorni o settimane.
• Sindrome epato-renale di tipo 2 (HRS-NAKI): si osserva una diminuzione più graduale della funzionalità renale, caratterizzata fra l’altro da un accumulo anomalo di liquido nell’addome (ascite) resistente al trattamento con diuretici. Le persone con questa diagnosi hanno generalmente un tempo di sopravvivenza mediano superiore rispetto a quelle colpite dalla forma acuta, ma restano ad alto rischio di complicanze.

Cause

Sebbene i meccanismi esatti dietro allo sviluppo di sindrome epato-renale restino tuttora da chiarire, ci sono alcuni punti fermi che è possibile individuare:

• La sindrome si sviluppa in pazienti colpiti da malattie epatiche (del fegato) in stato avanzato.
• I reni stessi non presentano danni strutturali, quindi la sindrome epatorenale può essere definita una forma “funzionale” di insufficienza renale (se il rene di un individuo con sindrome epatorenale dovesse essere trapiantato in un individuo altrimenti sano, spesso funzionerebbe normalmente).
• Il segno più caratteristico della sindrome è il significativo restringimento dei vasi sanguigni responsabili dell’afflusso di sangue ai reni (vasocostrizione renale), dovuto a uno squilibrio circolatorio sistemico che compromette la capacità di operare normalmente. Il cuore e i vasi sanguigni non riescono a mantenere una pressione adeguata all’interno del rene, un fenomeno strettamente legato allo sviluppo di ipertensione portale.
• Si stima che interessi circa l’8-10 percento dei pazienti con ascite e cirrosi.

Fattori di rischio

La sindrome epatorenale è per definizione una condizione che si sviluppa in pazienti affetti da gravi malattie del fegato in stato avanzato; tra i fattori di rischio che aumentano la possibilità di innescare complicazioni renali si annoverano:

• peritonite batterica spontanea, un’infezione del liquido ascitico che rappresenta uno dei trigger più frequenti della forma acuta;
• emorragia gastrointestinale;
• pressione bassa (ipotensione);
• eccesso di diuretici o manovre mediche (come paracentesi evacuative abbondanti senza adeguato compenso di liquidi).

Sintomi

La diagnosi di sindrome epatorenale avviene in genere a seguito del riscontro da parte del paziente di una ridotta produzione di urina (oliguria), spesso accompagnata da un aumento dei valori della creatinina negli esami del sangue.

La condizione si presenta per definizione in pazienti già debilitati, che potrebbero già mostrare i sintomi caratteristici di gravi disfunzioni del fegato:

• ittero (colorazione giallastra della pelle o degli occhi)
• accumulo anomalo di liquido nell’addome (ascite)
• ingrossamento del fegato (epatomegalia)
• ingrossamento della milza (splenomegalia)
• temporaneo peggioramento della funzione cerebrale, come confusione, sonnolenza o perdita di memoria (encefalopatia epatica).

Con il peggioramento della funzione renale si manifesta la comparsa o il peggioramento di sintomi come:

• Malessere generale profondo
• Stanchezza ed affaticamento
• Dolore addominale e nausea.

Insufficienza renale

I segni più critici di insufficienza renale comprendono:

• contrazione della diuresi (si urina molto poco o affatto)
• gonfiore diffuso agli arti inferiori (edema)
• accumulo di tossine azotate nel sangue (iperazotemia).

Diagnosi

La diagnosi della sindrome epatorenale è un processo complesso che si basa sull’esclusione di altre cause di danno renale. Non esiste un “test rapido” definitivo, ma i protocolli clinici attuali prevedono criteri rigorosi per identificare la condizione nei pazienti con cirrosi avanzata e ascite.

Il primo passo è la conferma del danno renale acuto (AKI), definito da un aumento della creatinina sierica pari o superiore a 0,3 mg/dL entro 48 ore, oppure un incremento del 50% rispetto al valore basale del paziente negli ultimi 7 giorni. Una volta accertata l’insufficienza renale, il medico deve verificare la presenza dei seguenti requisiti:

• Assenza di miglioramento della funzione renale dopo almeno 48 ore di sospensione dei diuretici e contemporanea espansione del volume plasmatico mediante somministrazione di albumina (1 g/kg di peso corporeo al giorno). Questo test serve a escludere che l’insufficienza sia dovuta semplicemente a una grave disidratazione.
• Assenza di shock (pressione arteriosa estremamente bassa che impedisce la perfusione degli organi).
• Nessun trattamento recente con farmaci nefrotossici, come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), alcuni antibiotici o mezzi di contrasto radiologici.
• Assenza di malattie renali strutturali preesistenti, verificata tramite l’analisi delle urine (per escludere la presenza di sangue o eccessive proteine) e l’ecografia renale, che deve mostrare organi di forma e dimensioni normali.

In ambito specialistico, si sta diffondendo l’uso di biomarcatori urinari innovativi (come NGAL) che aiutano a distinguere precocemente la sindrome epatorenale dalla necrosi tubulare acuta, una forma di danno strutturale del rene che richiede un approccio terapeutico differente.

Cura

L’obiettivo primario della terapia è ripristinare il corretto flusso sanguigno ai reni e gestire le complicanze della malattia epatica di base. La strategia terapeutica si articola su più livelli, combinando farmaci specifici, procedure interventistiche e, nei casi idonei, il trapianto d’organo.

Terapia farmacologica

La combinazione terapeutica considerata lo standard d’eccellenza prevede l’uso di vasocostrittori associati all’albumina:

• Terlipressina: è il farmaco di prima scelta. Agisce riducendo la dilatazione dei vasi sanguigni addominali, migliorando così la pressione e l’afflusso di sangue ai reni. Le linee guida più recenti suggeriscono spesso la somministrazione tramite infusione endovenosa continua per massimizzare l’efficacia e ridurre gli effetti collaterali (come dolori addominali o problemi circolatori).
• Albumina: viene somministrata per via endovenosa per aumentare il volume di sangue circolante e potenziare l’effetto dei vasocostrittori.
• Alternative: in contesti di terapia intensiva può essere utilizzata la noradrenalina, mentre in casi selezionati si ricorre alla combinazione di midodrina e octreotide, sebbene con risultati generalmente meno brillanti rispetto alla terlipressina.

Procedure mediche e chirurgiche

Quando la terapia farmacologica non è sufficiente, si considerano opzioni aggiuntive:

• TIPS (Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare): una procedura radiologica che crea un “ponte” all’interno del fegato per ridurre la pressione portale. È indicata soprattutto nella forma meno acuta (HRS-NAKI) per gestire l’ascite refrattaria e migliorare la funzione renale.
• Terapia sostitutiva renale (emodialisi): non cura la sindrome, ma può essere necessaria come “ponte” per mantenere in vita il paziente in attesa che i farmaci facciano effetto o in attesa di un trapianto.
• Trapianto di fegato: rappresenta l’unica cura definitiva. Poiché la sindrome epatorenale è un problema funzionale causato dal fegato malato, la sostituzione dell’organo porta solitamente alla risoluzione completa dell’insufficienza renale. In rari casi, se il danno renale persiste per troppo tempo prima del trapianto, potrebbe rendersi necessario un trapianto combinato fegato-rene.

Stile di vita e gestione domiciliare

Sebbene la sindrome epatorenale richieda sempre una gestione ospedaliera, il controllo rigoroso dello stile di vita è cruciale per la prevenzione e durante la convalescenza:

• Restrizione del sodio: una dieta povera di sale è fondamentale per limitare l’accumulo di liquidi (ascite).
• Astinenza dall’alcol: è il pilastro per evitare ulteriori insulti al tessuto epatico.
• Monitoraggio dei liquidi: il controllo quotidiano del peso corporeo e della quantità di urine prodotte aiuta a intercettare precocemente eventuali peggioramenti.

Prevenzione

È molto importante che i pazienti affetti da cirrosi ed ascite evitino l’assunzione di farmaci nefrotossici, che comprendono anche i normali antinfiammatori da banco (FANS) ed alcune specifiche classi di antibiotici (aminoglicosidi). La prevenzione si basa anche sul trattamento tempestivo di ogni infezione, in particolare la peritonite batterica spontanea, attraverso l’uso profilattico di antibiotici quando indicato dal medico e la corretta somministrazione di albumina dopo manovre mediche come la paracentesi.

Fonti e bibliografia

• Liver Foundation
• Hepatorenal syndrome – Pere Ginès, Elsa Solà, Paolo Angeli, Florence Wong, Mitra K. Nadim & Patrick S. Kamath
• RareDiseases.org