Introduzione

La sindrome epatorenale è una condizione potenzialmente fatale caratterizzata dall’interessamento renale in pazienti affetti da malattie del fegato in stato avanzato, tipicamente cirrosi epatica e ascite e, meno comunemente, insufficienza epatica fulminante od altre patologie.

È importante notare che i pazienti affetti da sindrome epatorenale non presentano alcuna causa identificabile di disfunzione renale e, gli organi stessi, appaino strutturalmente sani; per questa ragione la sindrome è definibile come insufficienza renale di tipo funzionale.

Può essere distinta in

• sindrome di tipo 1: si manifesta in modo progressivo e porta rapidamente allo sviluppo di insufficienza renale;
• sindrome di tipo 2: il decorso è più lento, protratto nell’arco di settimane/mesi.

La prognosi per i pazienti affetti da insufficienza epatica che sviluppino sindrome epatorenale peggiora ulteriormente, con un’aspettativa di vita che spesso non supera le poche settimane; proprio in questo senso la diagnosi precoce è quindi fondamentale, perché in grado di aumentare sensibilmente la speranza di vita consentendo, tra l’altro, il ricorso al trapianto di fegato.

Classificazione

È possibile distinguere la sindrome epato-renale in due diverse forme, sulla base del decorso:

• Sindrome epato-renale di tipo 1 (acuta): si manifesta con un rapido declino della funzione renale, progredendo rapidamente fino ad uno stato di insufficienza renale potenzialmente fatale entro pochi giorni.
• Sindrome epato-renale di tipo 2: si osserva una diminuzione più graduale della funzionalità renale (dal momento della diagnosi l’aspettativa di vita è quindi superiore rispetto ai pazienti che sviluppino sindrome di tipo 1), caratterizzato fra l’altro da un accumulo anomalo di liquido nell’addome (ascite) resistente al trattamento con diuretici.Le persone con diagnosi di HRS di tipo II hanno un tempo di sopravvivenza mediano più lungo rispetto a quelle con tipo I.

Cause

Sebbene i meccanismi esatti dietro allo sviluppo di sindrome epato-renale restino tuttora da chiarire, ci sono alcuni punti fermi che è possibile individuare:

• La sindrome si sviluppa in pazienti colpiti da malattie epatiche (del fegato) in stato avanzato.
• I reni stessi non presentano danni strutturali, quindi la sindrome epatorenale può essere definita una forma “funzionale” di insufficienza renale (se il rene di un individuo con sindrome epatorenale dovesse essere trapiantato in un individuo altrimenti sano, spesso funzionerebbe normalmente).
• Il segno più caratteristico della sindrome è il significativo restringimento dei vasi sanguigni responsabili dell’afflusso di sangue ossigenato e ricco di sostanze nutritive ai reni, fatto che comprensibilmente compromette rapidamente la capacità di operare normalmente (come se ad un lavoratore venisse limitato fortemente l’accesso a cibo e acqua). Il perché questo accada non è noto, ma alcuni ricercatori ipotizzano che possa essere il risultato di una combinazione di fattori, tra cui spicca per importanza lo sviluppo di ipertensione portale. Anche la cosiddetta cardiomiopatia cirrotica (anomalie strutturali e funzionali del cuore conseguenti a danni epatici) può favorire l’insorgenza di disfunzione renale.
• Si stima che interessi circa l’8-10 percento dei pazienti con ascite e cirrosi.

Fattori di rischio

La sindrome epatorenale è per definizione una condizione che si sviluppa in pazienti affetti da gravi malattie del fegato in stato avanzato; tra i fattori di rischio che, in questo insieme di soggetti, aumentano la possibilità di innescare complicazioni renali si annoverano:

• peritonite batterica spontanea, una possibile complicanza della cirrosi e dell’ascite. È un’infezione della membrana che riveste la cavità addominale;
• emorragia gastrointestinale;
• pressione bassa (ipotensione);
• eccesso di diuretici (farmaci che stimolano la produzione di urina).

Sintomi

La diagnosi di sindrome epatorenale avviene in genere a seguito del riscontro da parte del paziente di una ridotta produzione di urina (che troverà poi spiegazione in un peggioramento della funzione renale negli esami del sangue).

La condizione si presenta per definizione in pazienti già debilitati, che potrebbero già mostrare i sintomi caratteristici di gravi disfunzioni del fegato:

• ittero (colorazione giallastra della pelle o degli occhi causata da un eccesso di bilirubina nel sangue)
• accumulo anomalo di liquido nell’addome, che si presenta quindi molto gonfio (ascite)
• ingrossamento del fegato (epatomegalia)
• ingrossamento della milza (splenomegalia)
• temporaneo peggioramento della funzione cerebrale, ad esempio in forma di confusione e/o perdita di memoria (encefalopatia epatica), più comune in caso di sindrome di tipo 1.

Poiché la sindrome epatorenale di tipo 2 è associata ad un decorso più lento e graduale, i pazienti sviluppano più raramente ittero ed encefalopatia epatica.

Con il peggioramento della funzione renale si manifesta la comparsa od il peggioramento di sintomi poco specifici come:

• Malessere generale
• Stanchezza ed affaticamento
• Dolore addominale.

Insufficienza renale

I sintomi e segni più caratteristici di insufficienza renale, ovvero di una riduzione della funzione dei reni fino a valori incompatibili con la vita, comprendono:

• riduzione della quantità di urina prodotta (oliguria)
• confusione
• gonfiore diffuso, causato dall’accumulo di liquido tra i tessuti e gli organi (edema)
• aumento dei composti a base di azoto nel sangue (azotemia, segno dell’incapacità di eliminare le sostanze di rifiuto con le urine).

Diagnosi

Non esiste un test unico e specifico per diagnosticare la sindrome epatorenale, risultando anzi spesso una diagnosi di esclusione di verso altre possibili cause di insufficienza renale acuta in pazienti con malattia epatica avanzata.

L’International Ascites Club, un’organizzazione dedicata a incoraggiare la ricerca scientifica sulla cirrosi avanzata, ha stabilito i criteri per la diagnosi della sindrome epatorenale:

• diagnosi di cirrosi e ascite;
• diagnosi di insufficienza renale acuta;
• assenza di risposta dopo 2 giorni consecutivi di sospensione della terapia diuretica e somministrazione di albumina;
• assenza di shock;
• nessun utilizzo attuale o recente di farmaci nefrotossici (farmaci antinfiammatori non steroidei, aminoglicosidi, mezzi di contrasto iodati, …);
• nessun segno evidente di danno renale strutturale, definito come
  • assenza di proteine nelle urine,
  • assenza di sangue nelle urine,
  • risultati normali all’ecografia renale.

Diagnosi differenziale

Tra le altre possibili cause di insufficienza renale acuta che entrano in diagnosi differenziale con la sindrome epatorenale si annoverano:

• Infezioni (ad esempio pielonefrite e glomerulonefrite)
• Shock (un improvviso calo del flusso sanguigno diffuso in tutto il corpo)
• Trattamento recente con farmaci potenzialmente nefrotossici (pericolosi per il rene)
• Eccesso di diuretici.

Cura

Il trattamento d’elezione per la sindrome epatorenale non può che essere il trapianto di fegato, che consentirebbe di eliminare alla radice la causa della condizione, ma purtroppo in alcuni casi questa non rappresenta una strada praticabile (ad esempio in soggetti così debilitati da non poter affrontare l’intervento, o quando non sia disponibile un organo compatibile); il trattamento di supporto richiede quindi il ricorso all’emodialisi, trattamento artificiale di detossificazione del sangue in sostituzione dei reni non più funzionanti.

A seconda del caso possono essere associati:

• antibiotici in caso d’infezione,
• infusione di elettroliti (sodio, potassio, calcio, magnesio, fosfato e cloruro) per ristabilire l’equilibrio salino,
• somministrazione di vasocostrittori, per sostenere la pressione del sangue,
• somministrazione di albumina, per migliorare la funzione renale.

Purtroppo anche dopo un trapianto di fegato andato a buon fine in alcuni pazienti il recupero potrebbe non essere completo dal punto di vista renale, andando a persistere la necessità di dialisi e di un successivo trapianto di reni.

Prevenzione

È molto importante che i pazienti affetti da cirrosi ed ascite, quindi a rischio di sviluppare sindrome epatorenale, evitino l’assunzione di farmaci nefrotossici (capaci cioè di interferire con la salute dei reni), che comprendono anche i normali antinfiammatori da banco ed alcune specifiche classi di antibiotici (aminoglicosidi); vale infine la pena ribadire l’importanza di un corretto stile di vita volto a preservare quanto più possibile la funzionalità epatica e renale..

Fonti e bibliografia

• Liver Foundation
• Hepatorenal syndrome – Pere Ginès, Elsa Solà, Paolo Angeli, Florence Wong, Mitra K. Nadim & Patrick S. Kamath
• RareDiseases.org