Polimenorrea: cause, pericoli e rimedi

Cos’è la polimenorrea?

La polimenorrea è il termine tradizionalmente usato per indicare mestruazioni che compaiono con una frequenza eccessiva. Nella terminologia clinica attuale si parla più spesso di sanguinamento mestruale frequente: nelle donne adulte in età riproduttiva il ciclo è considerato frequente quando l’intervallo tra l’inizio di una mestruazione e l’inizio della successiva è ripetutamente inferiore a 24 giorni. In adolescenza, soprattutto nei primi anni dopo la prima mestruazione, la variabilità può essere maggiore.

La polimenorrea dev’essere distinta dalla metrorragia, cioè dal sanguinamento che compare tra due mestruazioni, mentre si configura come l’opposto della oligomenorrea, condizione caratterizzata da mestruazioni poco frequenti.

Può inoltre associarsi alla menorragia, oggi più spesso definita sanguinamento mestruale abbondante, quando le mestruazioni sono sia frequenti sia eccessive per quantità o durata.

Il termine polimenorrea viene generalmente riferito a cicli ripetutamente brevi. Perdite irregolari, sanguinamenti dopo i rapporti o tra una mestruazione e l’altra richiedono invece una valutazione specifica, perché potrebbero non essere vere mestruazioni.

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Richiami di fisiologia

Il ciclo mestruale può essere suddiviso in 3 fasi:

1. Durante la fase follicolare i livelli dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) aumentano, provocando la maturazione di un follicolo dominante e la produzione di estrogeni. Con l’aumento degli estrogeni il flusso mestruale cessa e lo strato interno dell’utero (endometrio) inizia a proliferare.
2. I cambiamenti ormonali stimolano la produzione di ormone luteinizzante (LH), determinando tra l’altro la fase ovulatoria e il rilascio dell’ovulo (disponibile alla fecondazione in caso di rapporti sessuali non protetti).
3. Durante la fase luteinica l’aumento del progesterone arresta la proliferazione dello strato interno dell’utero e ne favorisce la differenziazione; con la riduzione del progesterone, in assenza di fecondazione, s’innesca la mestruazione e il ciclo ricomincia.

Per definizione il giorno 1 del ciclo corrisponde al primo giorno di mestruazione.

Andamento del ciclo mestruale (iStock.com/ttsz)

Cause

La comparsa frequente delle mestruazioni può essere dovuta a

• alterazioni o mancata ovulazione (anovulazione), che possono provocare sanguinamenti irregolari scambiati per mestruazioni,
• una fase follicolare breve, cioè una riduzione del periodo compreso tra l’inizio della mestruazione e l’ovulazione,
• più raramente, una fase luteale breve, cioè una riduzione del periodo compreso tra l’ovulazione e la mestruazione successiva. La cosiddetta insufficienza luteale isolata è tuttavia difficile da diagnosticare e il suo significato clinico non è definito con certezza.

È comune nella pubertà e nell’adolescenza a causa dell’immaturità dell’asse ormonale responsabile della regolazione (asse ipotalamo-ipofisi-gonadi), ma cicli mestruali più brevi sono possibili anche nella prima perimenopausa, la fase che precede l’entrata in menopausa, durante la quale la durata dei cicli mestruali può ridursi a causa di una fase follicolare progressivamente più breve.

Tra le possibili cause patologiche rientrano condizioni ginecologiche, disturbi dell’ovulazione e malattie endocrine, come ad esempio:

• polipi endometriali e fibromi uterini,
• adenomiosi ed endometriosi, soprattutto in presenza di dolore o sanguinamento abbondante,
• iperprolattinemia,
• ipotiroidismo o ipertiroidismo,
• disturbi dell’ovulazione associati, per esempio, alla sindrome dell’ovaio policistico,
• più raramente, sindrome di Cushing o acromegalia.

Anche contraccettivi ormonali, spirale al rame, farmaci anticoagulanti e altri medicinali possono modificare il ritmo o la quantità delle perdite. In presenza di una possibile gravidanza devono inoltre essere escluse cause correlate, come aborto spontaneo o gravidanza ectopica.

Stress

Lo stress può contribuire ad alterare il ciclo mestruale, perché è in grado di influire sull’equilibrio ormonale dell’organismo. Tra le forme di stress rientrano anche

• eventi stressanti, come lutti o malattie,
• viaggi,
• eccesso di esercizio fisico,
• carenza di sonno.

L’organismo può rispondere agli eventi stressanti con alterazioni ormonali, tra cui variazioni del cortisolo, che in alcune persone si accompagnano a irregolarità mestruali.

Gli ormoni dello stress possono interferire con i segnali che regolano l’ovulazione. L’effetto non è però uguale per tutte: possono comparire cicli più brevi, più lunghi o assenti. Prima di attribuire allo stress un’alterazione persistente è quindi opportuno escludere altre cause.

Fertilità e gravidanza

Un ciclo mestruale breve non impedisce necessariamente il concepimento e non equivale automaticamente a infertilità. Può tuttavia rendere meno semplice individuare i giorni fertili o essere il segnale di un’ovulazione irregolare, di una ridotta riserva ovarica legata all’età o di un’altra condizione che richiede valutazione.

Chi cerca una gravidanza dovrebbe rivolgersi al ginecologo se i cicli sono ripetutamente molto brevi, se non è chiaro se avvenga l’ovulazione o se il concepimento non arriva dopo 12 mesi di rapporti regolari non protetti, ridotti a 6 mesi dai 35 anni in poi. Una valutazione più precoce è indicata in presenza di altri fattori di rischio.

La somministrazione empirica di progesterone nei cicli naturali non è una cura dimostrata dell’infertilità attribuita alla sola brevità della fase luteale. Il progesterone trova invece indicazioni precise in alcuni percorsi di procreazione medicalmente assistita e in particolari condizioni ostetriche, sempre su prescrizione specialistica.

Complicazioni

La polimenorrea può provocare anemia da carenza di ferro soprattutto quando le mestruazioni, oltre a essere frequenti, sono abbondanti o prolungate. Tra i sintomi più comuni si annoverano:

• stanchezza e affaticamento,
• difficoltà di memoria e concentrazione,
• pallore,
• fame d’aria in concomitanza di sforzi anche leggeri.

La polimenorrea di per sé non è considerata una causa di cancro dell’endometrio. Il rischio può aumentare in alcune condizioni caratterizzate da anovulazione cronica e prolungata esposizione dell’endometrio agli estrogeni senza un’adeguata azione del progesterone, come può accadere in alcune persone con obesità o sindrome dell’ovaio policistico.

Diagnosi

La polimenorrea non viene diagnosticata sulla base di un singolo ciclo breve. Il medico valuta se le mestruazioni compaiono ripetutamente a intervalli inferiori a 24 giorni e verifica che le perdite provengano effettivamente dall’utero e non siano sanguinamenti intermestruali, cervicali, vaginali o legati a una gravidanza.

Può essere utile annotare per alcuni mesi il primo giorno di ogni mestruazione, la durata, la quantità approssimativa del flusso, la presenza di coaguli, dolore e perdite tra i cicli o dopo i rapporti. Vanno riferiti anche contraccettivi e altri farmaci assunti, gravidanze precedenti, variazioni di peso, attività fisica intensa, sintomi tiroidei, secrezione di latte dal seno, acne o aumento dei peli, facilità alla formazione di lividi e precedenti familiari di disturbi della coagulazione.

L’esame obiettivo può comprendere la misurazione dei parametri vitali, la ricerca di pallore o di segni di malattie endocrine e, quando indicato, una visita ginecologica. Modalità e opportunità dell’esame pelvico vengono adattate all’età, ai sintomi, all’attività sessuale e alle preferenze della persona.

Esami di laboratorio

Gli accertamenti vengono scelti in base alla storia clinica. Quelli più frequentemente utili comprendono:

• test di gravidanza, quando esiste una possibilità di concepimento, anche se il sanguinamento sembra una normale mestruazione;
• emocromo completo, soprattutto se le perdite sono abbondanti, persistenti o associate a stanchezza, pallore, capogiri o affanno;
• ferritina e altri esami del ferro quando si sospetta una carenza marziale;
• test di funzionalità tiroidea se sono presenti sintomi, segni o fattori di rischio per una malattia della tiroide;
• prolattina, androgeni o altri dosaggi ormonali soltanto quando anamnesi ed esame obiettivo suggeriscono una specifica alterazione endocrina o dell’ovulazione;
• test per infezioni sessualmente trasmesse se vi sono sintomi o fattori di rischio;
• esami della coagulazione in caso di flussi molto abbondanti fin dalle prime mestruazioni, sanguinamenti anomali in altre sedi o familiarità per malattie emorragiche.

Non è normalmente necessario misurare di routine FSH, LH, estradiolo, testosterone, prolattina e progesterone in tutte le persone con cicli frequenti. Un singolo dosaggio del progesterone, se eseguito nel momento appropriato, può documentare che l’ovulazione è avvenuta, ma non misura in modo affidabile la qualità della fase luteale.

Ecografia e altri accertamenti

L’ecografia pelvica, in genere transvaginale quando appropriata, è l’esame strumentale più utilizzato se il problema persiste o se si sospettano fibromi, polipi, adenomiosi, anomalie ovariche o altre cause strutturali. L’ecografia transaddominale può essere scelta quando quella transvaginale non è adatta o non viene accettata.

L’isteroscopia permette di osservare direttamente la cavità uterina ed è riservata soprattutto ai casi con sospetto di polipi o fibromi sottomucosi, sanguinamento intermestruale persistente o altri fattori di rischio per patologie dell’endometrio. Durante l’esame può essere eseguito un prelievo mirato di tessuto.

La biopsia endometriale viene valutata soprattutto dai 45 anni in poi e, anche in età più giovane, in presenza di sanguinamento persistente, obesità, anovulazione cronica, terapia con tamoxifene, fattori di rischio oncologico o mancata risposta alle cure.

La risonanza magnetica è riservata a casi selezionati, per esempio quando l’ecografia non è conclusiva o serve definire meglio adenomiosi e fibromi. TAC e laparoscopia non sono esami di routine per diagnosticare la polimenorrea.

È opportuno rivolgersi al ginecologo se i cicli brevi persistono, compaiono improvvisamente, si associano a dolore, sanguinamenti dopo i rapporti, difficoltà a concepire o segni di anemia. Un sanguinamento molto abbondante accompagnato da svenimento, marcata debolezza, dolore intenso, affanno o possibile gravidanza richiede una valutazione urgente.

Cura

Gli obiettivi della cura sono ridurre la frequenza e l’eventuale abbondanza delle perdite, correggere l’anemia, alleviare dolore e altri sintomi e trattare la causa sottostante. La scelta dipende dall’età, dall’intensità del disturbo, dal rischio di gravidanza, dal desiderio di avere figli e dalle eventuali controindicazioni ai farmaci.

Non tutte le persone necessitano di una terapia. Un breve periodo di osservazione può essere ragionevole quando gli episodi sono occasionali, il flusso non è abbondante e la valutazione non evidenzia problemi, per esempio nei primi anni dopo la prima mestruazione. Un disturbo persistente, nuovo o associato ad altri sintomi non dovrebbe invece essere trattato senza averne prima valutato la causa.

Trattamento della causa

Quando la polimenorrea dipende da una patologia specifica, il trattamento viene diretto verso quest’ultima. Può essere necessario correggere una malattia della tiroide o un’iperprolattinemia, trattare un’infezione, modificare un farmaco responsabile oppure gestire fibromi, polipi, adenomiosi o disturbi dell’ovulazione.

Non bisogna interrompere autonomamente contraccettivi, anticoagulanti o altri medicinali. Se le alterazioni sono iniziate dopo l’introduzione di un farmaco o di un dispositivo contraccettivo, è opportuno discuterne con il medico.

Trattamenti ormonali

Se non si desidera una gravidanza e non emerge una causa che richieda un trattamento specifico, un contraccettivo ormonale combinato, come pillola, anello o cerotto, può rendere le perdite più prevedibili e ridurne la quantità. Nei primi mesi sono possibili spotting, nausea, tensione mammaria o mal di testa.

I contraccettivi contenenti estrogeni non sono adatti a tutte. Richiedono particolare cautela o sono controindicati, per esempio, in caso di precedenti trombosi, emicrania con aura, ipertensione non controllata, alcune malattie cardiovascolari o epatiche e nelle fumatrici di età superiore a 35 anni. La scelta deve quindi essere preceduta da una valutazione medica.

I progestinici possono essere prescritti in modo ciclico o continuativo quando gli estrogeni non sono indicati o in presenza di particolari disturbi dell’ovulazione. Possono provocare perdite irregolari, gonfiore, tensione mammaria, mal di testa o variazioni dell’umore. Lo schema va personalizzato e non deve essere iniziato autonomamente.

Il sistema intrauterino al levonorgestrel è particolarmente efficace quando ai cicli frequenti si associa un flusso abbondante. Nei primi mesi può causare spotting o sanguinamento irregolare; il beneficio diventa spesso più evidente con il tempo. Non è adatto in alcune anomalie della cavità uterina e richiede inserimento e controlli da parte di un professionista sanitario.

Farmaci non ormonali

L’acido tranexamico può ridurre la quantità di sangue persa durante la mestruazione, ma non corregge di per sé la frequenza dei cicli. Viene usato nei giorni di flusso abbondante e richiede cautela in chi ha avuto trombosi o presenta determinate malattie renali.

I farmaci antinfiammatori non steroidei, come l’ibuprofene, possono ridurre il dolore mestruale e in parte il flusso, ma non regolarizzano il ciclo. Possono irritare stomaco e intestino e non sono adatti, tra gli altri, a chi soffre di ulcera, alcune malattie renali, allergia a questi farmaci o assume determinate terapie anticoagulanti. L’aspirina non va utilizzata per ridurre il sanguinamento mestruale, perché può aumentarlo.

Trattamento della carenza di ferro

Se gli esami confermano una carenza di ferro o un’anemia, il medico può prescrivere un integratore di ferro, generalmente per via orale. I disturbi gastrointestinali, come nausea, dolore addominale, stitichezza e feci scure, sono effetti indesiderati frequenti. Il ferro per via endovenosa è riservato a situazioni selezionate, per esempio in caso di anemia importante, mancata risposta o intolleranza alla terapia orale.

Un’alimentazione con adeguato apporto di alimenti ricchi di ferro è utile, ma da sola può non essere sufficiente a correggere un’anemia già presente.

Procedure e chirurgia

Le procedure sono riservate alle cause strutturali o ai casi che non migliorano con i farmaci. Polipi e alcuni fibromi che sporgono nella cavità uterina possono essere rimossi mediante isteroscopia. Per fibromi più grandi possono essere valutate altre opzioni, come miomectomia o embolizzazione delle arterie uterine, tenendo conto del desiderio di gravidanza.

L’ablazione endometriale e l’isterectomia sono trattamenti per sanguinamenti importanti e resistenti alle alternative meno invasive. L’ablazione non è indicata per chi desidera future gravidanze, che dopo la procedura possono essere rare ma pericolose. L’isterectomia elimina definitivamente le mestruazioni e la possibilità di portare avanti una gravidanza ed è riservata a situazioni selezionate dopo un’attenta valutazione specialistica.

Stile di vita

Sonno regolare, alimentazione adeguata, attività fisica non eccessiva e gestione dello stress possono favorire il benessere generale e aiutare quando le alterazioni sono associate a stress, variazioni di peso o allenamenti molto intensi. Non sostituiscono però la valutazione medica né curano fibromi, polipi, malattie endocrine o altre cause organiche.

È utile continuare a registrare il ciclo durante il trattamento. Il medico può programmare controlli dell’emocromo e del ferro, valutare la risposta dopo alcuni mesi e modificare la terapia se il sanguinamento persiste o compaiono effetti indesiderati.

Bisogna richiedere assistenza urgente se il flusso impregna completamente un assorbente circa ogni ora per più ore, soprattutto in presenza di capogiri, svenimento, dolore toracico, affanno, forte dolore pelvico o possibile gravidanza.

Fonti e bibliografia

• Wikipedia EN